Mort encéphalique Stratégie de prélèvement d’organe Lundi 19 mars 2007 Enseignement DESAR Module 8: Réanimation Neurologique - Milieu Intérieur Docteur Sophie RAMAKERS PH anesthésie-réanimation CHU de Caen

Mort encéphalique Epidémiologie Aspects historiques et réglementaires Diagnostic clinique Diagnostic paraclinique Recherche du consentement

Prise en charge du donneur potentiel en réanimation Prise en charge circulatoire Prise en charge respiratoire Prise en charge du diabète insipide Prise en charge des perturbations de l’hémostase Prélevabilité des organes Sécurité sanitaire Maladies infectieuses

Mort encéphalique Définition Destruction irréversible et isolée de l’ensemble des structures de l’encéphale chez un sujet à cœur battant Synonyme de décès de l’individu ME = pré-requis pour le prélèvement d’organes L’arrêt circulatoire cardiaque est inéluctable

Physiopathologie de la mort encéphalique Augmentation de la PIC PPC < 20 - 25 mmHg De façon durable ET Sans efficacité des thérapeutiques reconnues efficaces sur l’HTIC et sans efficacité d’augmentation de la PAM Arrêt complet de la perfusion cérébrale Mort neuronale irréversible Carotides internes Vertébrales

Physiopathologie de la mort encéphalique Conséquences de la ME sur l’organisme Arrêt des interactions avec le cerveau Suppressions des afférences centrales Système cardiovasculaire Commande respiratoire Baro- et chémorécepteurs Libérations des centres médullaires sous-jacents Automatismes médullaires possibles Réflexes ostéo-tendinaux Signes de Babinski Réflexes spinaux ou HTA à des stimulations nociceptives

Physiopathologie de la mort encéphalique Conséquences de la ME sur l’organisme Arrêt des interactions avec le cerveau Destruction du centre thermorégulateur hypothalamique Hypothermie 1°C /heure Aggravée par la vasoplégie Destruction des fonctions endocriniennes Diabète insipide central Attiente des fonctions cortico-surrénalienne et thyroïdiennes

Physiopathologie de la mort encéphalique Conséquences de la ME sur l’organisme Conséquences tissulaires et cellulaires Perturbation de la perméabilité cellulaire Troubles hydroélectrolytiques Activations enzymatiques Métabolisme anaérobie et production de lactates

Epidémiologie Potentiel des donneurs en diminution Quantitativement Diminution des DC par AVC chez les moins de 65 ans Diminution du nombre de tués sur les routes Qualitativement Donneurs plus âgés = baisse dans la qualité des greffons Âge moyen 1996 = 37,5 ans 2003 = 45,1 ans Taux d’opposition stable Aux alentours de 30% Augmentation régulière du nombre de personnes en attente de greffe « Prise en charge des sujets en état de mort encéphalique », Agence de la biomédecine, SFAR, SRLF, 2005 Elsevier

Cause des décès des donneurs recensés Epidémiologie Cause des décès des donneurs recensés

Epidémiologie En 2005 2803 donneurs recensés 1371 personnes prélevées AVC 56% Traumatisés crâniens 27% AVP 12% Autres 17%

Epidémiologie CHU de Caen 2006 50 donneurs recensés AVC = 28 AVP = 11 23 personnes prélevées AVC = 12 AVP = 9 27 non prélevées 4 CI médicales 23 oppositions Rapport d’activité – Coordination hospitalière – CHU Caen - 2006

Epidémiologie Entretiens et prélèvements au CHU de Caen Rapport d’activité – Coordination hospitalière – CHU Caen - 2006

Aspects historiques et réglementaires Description initiale par Mollaret et Goulon en 1959 : concept de mort en état de « coma dépassé » « Nouveau concept » de mort encéphalique (ME) mort neuronale = mort de toutes les structures infra et supratentrielles

Aspects historiques et réglementaires Deux écoles Brainstem death: mort du tronc cérébral (Anglo-saxone) Diagnostic uniquement clinique Whole brain death: mort de tout l’encéphal (Pays latins) Nécessité d’une confirmation paraclinique En France: décret du 2 décembre 1996

Aspects historiques et réglementaires en France Depuis les années 60 et jusqu’en 1994: le diagnostic de mort cérébrale et le prélèvement d’organes sont encadrés par voie de circulaires 1ère circulaire: 1968 = Circulaire Jeanneney Le diagnostic est clinique Confirmé par un EEG Entre 1968 et 1994: nombreuses évolutions de la sens de la protection des donneurs Sélection de médecins susceptibles de constater la mort cérébrale (Décret de 1978: collège de 2 médecins qualifiés et indépendants) Sélection d’établissements susceptibles de pratiquer des prélèvements 1991: une circulaire précise la nécessité de pratiquer 2 EEG à 6h d’intervalle

Aspects historiques et réglementaires en France Depuis les années 60 et jusqu’en 1994: le diagnostic de mort cérébrale et le prélèvement d’organes sont encadrés par voie de circulaires LACUNES Indépendance des collèges Diagnostic dans les situations confondantes Problème de la sensibilité de l’EEG

Aspects historiques et réglementaires en France 1994: lois de bioéthique Ces lois Etablissent des principes généraux de prélèvement Anonymat Gratuité Consentement de la famille du donneur Précisent le cadre légal du diagnostic Permettre le respect des règles de sécurité sanitaire

Aspects historiques et réglementaires en France 1994: lois de bioéthique Article L 1233-1 «le prélèvement d’organe sur une personne décédée ne peut être effectué qu’à des fins thérapeutiques ou scientifiques et après que le constat de la mort ait été établi dans des conditions définies par décret en conseil d’état » Article L. 671-10 «les médecins qui établissent le constat de la mort d’une part et ceux qui effectuent le prélèvement ou la transplantation d’autre part, doivent faire partie d’unités fonctionnelles ou de services distincts »

Aspects historiques et réglementaires en France 1994: lois de bioéthique Permettre le prélèvement d’organe tout en sauvegardant le respect de la personne

Aspects historiques et réglementaires en France Décret du 2 décembre 1996 Précise les conditions du constat de la mort Le diagnostic de ME repose en France sur L’examen clinique Confirmé par un examen complémentaire 2 EEG OU Angiographie cérébrale Complété par un arrêté fixant le modèle de procès verbal Une circulaire précisant les conditions du diagnostic dans les situations particulières, notamment chez l’enfant

Diagnostic clinique Contexte clinique et anamnèse HTIC échappant au traitement Difficulté de la démarche diagnostique Patient par définition en ventilation artificielle et souvent sédaté Évolution clinique Réaction de Cushing Orages végétatifs Épisodes d’anisocorie Aide du monitorage PIC, PPC, Doppler transcrânien Évolution scanographique

Diagnostic clinique Conditions de réalisation de l’examen clinique Eliminer les situations confondantes Troubles Métaboliques Hyponatrémie Hypoglycémie Hypercalcémie Troubles acido-basiques Troubles endocriniens Insuffisance surrénale Insuffisance thyroïdienne Hypothermie < 35°C Intoxication médicamenteuse Empoisonnement Curarisation

Diagnostic clinique 1- Absence totale de conscience et d’activité motrice spontanée 2- Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral 3- Abolition de la respiration spontanée

Diagnostic clinique Absence totale de conscience et d’activité motrice spontanée = coma profond, aréactif Stimulation douloureuse standardisée Pression du lit unguéal Compression du nerf supra-orbitaire Manœuvre de Pierre-Marie et Foix Automatismes médullaires 39% des patients dans les 24 premières heures Mouvements des membres, du cou, de la face et du tronc, parfois lors des stimuli

Diagnostic clinique Abolition des réflexes du tronc cérébral Photomoteur (II et III) Cornéen (V et VII) Ciliaire (VII) Oculovestibulaire (III, VI et VIII) Oculocardiaque (X) Réflexe de toux (IX et X)

Diagnostic clinique Abolition de la respiration spontanée = épreuve d’hypercapnie Après obtention des 2 critères précédents Pré-requis Activité circulatoire efficace Normothermie Absence de drogue sédative ou de curarisation résiduelle Normoglycémie

Diagnostic clinique Abolition de la respiration spontanée = épreuve d’hypercapnie Technique Réglage du respirateur pour capnie normale avant épreuve Préoxygénation avec une FiO2 1 pendant 15 min Déconnexion du ventilateur Oxygénation 5 à 10 l/min Pièce T ou sonde à oxygène intratrachéale Monitorage de la SpO2

Diagnostic clinique Abolition de la respiration spontanée = épreuve d’hypercapnie Résultats Surveillance attentive de l’absence de mouvements respiratoires pendant toute la durée de l’épreuve Durée? 10 à 15 min Valeur de PaCO2 à atteindre? > 60mmHg? Problème des patients bronchopathes chroniques Vitesse d’ascension: 1,7 mmHg/min

Confirmation paraclinique Examen paraclinique attestant du caractère irréversible de la ME 2 électroencéphalogrammes nuls et aréactifs effectués à un intervalle minimum de 4 heures Avec amplification maximale sur une durée d'enregistrement de 30 minutes Angiographie cérébrale objectivant l'arrêt de la circulation encéphalique Artériographie cérébrale des 4 axes Angioscanner cérébral OU

Electroencéphalogramme EEG Ne permet pas de faire le diagnostic de ME dans les situations confondantes Intoxications Anoxie au stade aigu Hypothermie Destruction corticale n’est pas synonyme de ME

Artériographie cérébrale Arrêt circulatoire carotidien interne Arrêt circulatoire vertébral

Angioscanner cérébral Critères de non opacification artérielle cérébrale au scanner hélicoïdal Dupas, AJNR, 1998 Non opacification des artères péricalleuses = 1 + 1 Non opacification des artères terminales du cortex droites et gauches = 1 + 1 Non opacification des veines cérébrales internes droite et gauche = 1 +1 Non opacification de la grande veine cérébrale = 1 Score à 7 = MORT ENCEPHALIQUE

Angioscanner cérébral 1ere Phase : à partir de 20 secondes après le début de l’injection 2eme Phase : à 1 minute après début injection = NON OPACIFICATION Artères pérical-leuses droite & gauche (1 + 1) Artères temporales superficielles droite & gauche Artères terminales du cortex droites & gauches (1 + 1) Veines cérébrales internes droite & gauche (1 + 1) Grande veine cérébrale (1) L’OPACIFICATION des artères temporales superficielles prouve que l’injection a été faite SCORE de NON OPACIFICATION des artères et des veines intracérébrales => MORT CEREBRALE si SCORE à 7

Angioscanner cérébral Temps tardif Pas de vascularisation en distalité Pas de retour veineux Temps précoce Artères temporales superficielles

Angioscanner cérébral Angioscanner cérébral de référence Temps tardif Pas de vascularisation en distalité Pas de retour veineux

Autres moyens de la confirmation paraclinique Non réglementaires en France (largement utilisés dans de nombreux pays) Doppler transcrânien Scintigraphie cérébrale Potentiels évoqués (PEV, PES, PEA)

Autres moyens de la confirmation paraclinique Non réglementaires en France (largement utilisés dans de nombreux pays) Doppler transcrânien

Particularité du diagnostic chez l’enfant <7j et prématuré Angiographie cérébrale 7j à 2 mois 2 examens cliniques 2 EEG à 48 heures d’intervalle 2 mois à 1 an 2 EEG à 24 heures d’intervalle > 1 an Comme chez l’adulte

A ce stade… Les mesures de réanimation sont poursuivies Le service de la coordination hospitalière aux dons d’organes est contacté Le temps est compté Risque de dégradation hémodynamique brutale et incontrôlable

Recherche du consentement Obligation légale Lois bioéthiques de 1994, révisées en août 2004 Consentement présumé Le prélèvement peut être effectué dès lors que la personne concernée n’a pas fait connaître de son vivant, le refus d’un tel prélèvement

Recherche du consentement On ne doit plus recueillir le témoignage mais l’opposition du défunt

Comment aborder le don d’organes

Recherche de l’opposition Interrogatoire obligatoire du RNR Juillet 1998: mise à disposition du grand public de formulaires d’inscription sur le RNR

Prise en charge du donneur potentiel en réanimation Prise en charge circulatoire Prise en charge respiratoire Prise en charge du diabète insipide Prise en charge des perturbations d l’hémostase Prélevabilité des organes Sécurité sanitaire Maladies infectieuses

Prise en charge du donneur potentiel en réanimation Conférence d’experts SFAR/SRLF/agence de la biomédecine, 2005 Objectifs thérapeutiques recommandés PAM 65 à 100mmHg Diurèse 1 à 1,5 ml/kg/h Température 35°C5 à 38°C PaO2 > 80 mmHg Hémoglobine > 7g/dl Lactate artériel normal

Prise en charge cardio-circulatoire Enjeu pour la qualité des greffons Défaillance cardio-circulatoire Fréquente Jusqu’à 81% des donneurs « Prise en charge des sujets en état de mort encéphalique », Agence de la biomédecine, SFAR, SRLF, 2005 Elsevier Après réanimation cardio-circulatoire « conventionnelle », une instabilité hémodynamique persiste dans 35 à 45% des cas Hormonal Therapy of the Brain-Dead Donor: Experimental and Clinical Studies, transplantation 2006; 82(11): 1396-1401

Prise en charge cardio-circulatoire Enjeu pour la qualité des greffons Défaillance cardio-circulatoire Facteur de gravité Mécanisme lésionnel initial Vitesse de passage en ME Qualité de prise en charge Durée de réanimation (avant prélèvement)

Physiopathologie de la défaillance cardio-circulatoire Orage sympathique Non constant, durée variable Effets hémodynamiques Augmentation des RVS HTA Défaillance ventriculaire gauche aiguë Baisse du débit cardiaque IM aiguë Surcharge pulmonaire Effets électriques Troubles du rythme Troubles de la repolarisation (type ischémique) Effets histologiques Nécrose myocardique (VG) OAP lésionnel Hormonal Therapy of the Brain-Dead Donor: Experimental and Clinical Studies, Transplantation 2006; 82(11): 1396-1401

Physiopathologie de la défaillance cardio-circulatoire 2ème temps Profonde réduction puis disparition de l’activité sympathique Diminution rapide des catécholamines endogènes à des taux inférieurs aux taux de base Vasoplégie Hypotension artérielle Influence des centres sympathiques médullaires cervicaux Épisodes d’HTA/tachycardie Lors des stimulations nociceptives Destruction de la fonction hypophysaire Post-hypophyse = Diabète insipide Anté-hypophyse =Attiente des fonctions cortico-surrénalienne et thyroïdiennes Hormonal Therapy of the Brain-Dead Donor: Experimental and Clinical Studies, Transplantation 2006; 82(11): 1396-1401

Physiopathologie de la défaillance cardio-circulatoire 3ème temps Réponse inflammatoire Similaire aux phénomènes d’ischémie-reperfusion Elévation des taux sériques de médiateurs de l’inflammation = cytokines proinflammatoires IL-6 et TNF Aumentation du métabolisme anaérobie et production de lactates Hormonal Therapy of the Brain-Dead Donor: Experimental and Clinical Studies, Transplantation 2006; 82(11): 1396-1401

Prise en charge cardio-circulatoire Conférence d’experts SFAR/SRLF/agence de la biomédecine, 2005 Reconnaissance précoce de l’instabilité hémodynamique afin de mettre en route des mesures thérapeutiques immédiates Conditionnement minimal Electrocardioscope Oxymétrie de pouls Cathétérisme de l’artère radiale (si possible gauche ou au mieux au membres supérieurs) Voie veineuse profonde Surveillance de la température centrale Sondage vésical

Prise en charge cardiocirculatoire Conférence d’experts SFAR/SRLF/agence de la biomédecine, 2005 Dépistage de l’hypovolémie Précoce Critères dynamiques de réponse au remplissage vasculaire Manœuvre de lever de jambes passif Recherche de la bvariabilité respiratoire de la PA Flux aortique ou diamètre de la VCI en ETT Dépistage de la dysfonction myocardique Echocardiographie doppler Intérêt des marqueurs biologique mal évalué CPK (MB), Troponine I, BNP

Prise en charge cardio-circulatoire Conférence d’experts SFAR/SRLF/agence de la biomédecine, 2005 Défaillance cardiocirculatoire non contrôlée Technique d’exploration hémodynamique recommandée laissée au choix de l’opérateur Echocardiographie Cathétérisme cardiaque droit Doppler oesophagien Système Picco,…

Prise en charge cardio-circulatoire Conférence d’experts SFAR/SRLF/agence de la biomédecine, 2005 Défaillance cardiocirculatoire non contrôlée Modalités Remplissage vasculaire Cristalloïdes Colloïdes si RV > 3000 ml Hydroxyéthylamidons < 30 ml/kg Gélatines Dépistage précoce d’un diabète insipide central

Prise en charge cardio-circulatoire Conférence d’experts SFAR/SRLF/agence de la biomédecine, 2005 Défaillance cardiocirculatoire non contrôlée Modalités Cathécholamines Vasoplégie Noradrénaline en 1ère intension Dysfonction myocardique Dobutamine Adrénaline en remplacement de la NAD Transfusions sanguines (Hg > 10g/dl) Hormonothérapie substitutive

Prise en charge cardio-circulatoire Conférence d’experts SFAR/SRLF/agence de la biomédecine, 2005 Hormonothérapie substitutive Hormonone thyroïdienne, cortisol, arginine-vasopressine Bénéfice hémodynamique chez le donneur Bénéfice sur la qualité du greffon Réduction du besoin en catécholamines (arginine-vasopressine) Etudes complémentaires en attente avant d’apporter une recommandation forte

Hormonothérapie substitutive Hemodynamic and Metabolic Responses to Hormonal Therapy in Brain-Dead Potential Organ Donors Transplantation, 1987; 43: 852 21 donneurs traités par thérapie standard + Hormonothérapie Versus 26 donneurs contrôles traités par thérapie standard Thérapie standard = remplissage + amines Hormonothérapie (2ųg T3 + 100mg cortisol + 10 à 30 UI insuline) toutes les heures pendant 5h Augmentation du taux de T3 Augmentation significative de la PAM et de PVC Diminution significative des doses de catécholamines Disparition des anomalies ECG Diminution du taux plasmatique de lactates Transplantation des 21 greffons cardiaques avec succès

Hormonothérapie substitutive Agressive Pharmacologic Donor Management result in more Transplanted Organs Transplantation, 2003; 75 (4): 482-7 Etude rétrospective Analyse de la banque de données américaine des ME : OPTN/UNOS Organe Procurement and Transplantation Network/United Network for Organ Sharing Tous les patients en ME prélevés entre janvier 2000 et septembre 2001 10 292 Donneurs 701 HR 9591 NHR

Hormonothérapie substitutive Agressive Pharmacologic Donor Management result in more Transplanted Organs Transplantation, 2003; 75 (4): 482-7 Augmentation du nombre d’organes prélevés de 22,5% (3,8 vs 3,1% - p<0,001)

Hormonothérapie substitutive Agressive Pharmacologic Donor Management result in more Transplanted Organs Transplantation, 2003; 75 (4): 482-7

Hormonothérapie substitutive Hormonal resuscitation yields more transplanted hearts, with improved early function Transplantation, 2003; 75 (27): 1336-41 Etude rétrospective Entre novembre 1999 et décembre 2001 Analyse de la banque de données américaine des ME (OPTN/UNOS) 4543 Donneurs Greffons cardiaques 394 3HR 4149 non-3HR

Hormonothérapie substitutive Hormonal resuscitation yields more transplanted hearts, with improved early function Transplantation, 2003; 75 (27): 1336-41 Augmentation de la survie à 1 mois Diminution de la mortalité à 30 jours Diminution de dysfonction précoce du greffon Amélioration de la compétence du greffon à court terme

Hormonothérapie substitutive Hormonal resuscitation yields more transplanted hearts, with improved early function Transplantation, 2003; 75 (27): 1336-41

Hormonothérapie substitutive Hormonal resuscitation yields more transplanted hearts, with improved early function Transplantation, 2003; 75 (27): 1336-41

Hormonothérapie substitutive Hormonal resuscitation yields more transplanted hearts, with improved early function Transplantation, 2003; 75 (27): 1336-41

Consensus Conference Report Maximizing Use of Organs Recovered From the Cadaver Donor: Cardiac Recommandations Circulation, 2002; 13:836-41

Hormonothérapie substitutive En conclusion Non recommandée en France Conférence d’experts SFAR/SRLF/agence de la biomédecine, 2005 Recommandée dans les pays anglosaxons depuis 2001 8,8% donneurs traités en 2000 vs 19,9% en 2004 Récent rapport de OPTN/UNOS (non publié) Augmentation significative de la survie à 1 an des transplantés rénaux et cardiaques ayant reçu un organe d’un donneur traité par hormonothérapie Pas de différence de la survie à un an chez les transplantés hépatiques Hormonal Therapy of the Brain-Dead Donor: Experimental and Clinical Studies,Transplantation 2006; 82(11): 1396-1401 Etude prospective?

Prise en charge respiratoire Conférence d’experts SFAR/SRLF/agence de la biomédecine, 2005 Dans l’hypothèse d’un prélèvement pulmonaire Optimisation de la prise en charge PaCO2 35 à 40 mmHg PaO2 80 à 100 mmHg avec la FiO2 minimale PEP minimale Rapport PaO2/FiO2 contrôlé régulièrement Manœuvres de recrutement recommandées Surveillance de la répercussion potentielle du RV

Prise en charge respiratoire Conférence d’experts SFAR/SRLF/agence de la biomédecine, 2005 Dans l’hypothèse d’un prélèvement pulmonaire Suivi du parenchyme pulmonaire Radiologies thoraciques Intérêt du TDM thoracique non évalué Fibroscopie bronchique systématique Prélèvement bactériologique positif = pas de CI du prélèvement en l’absence de pneumopathie Orientation de l’antibioprophylaxie et de l’antibiothérapie du receveur (pneumopathie postopératoire précoce)

Prise en charge du diabète insipide Conférence d’experts SFAR/SRLF/agence de la biomédecine, 2005 Diabète insipide Dépistage Bilan entrées-sorties Densité urinaire Ionogrammes sanguin et urinaire Traitement Précoce Traitement substitutif par la desmopressine (MINIRIN®) IV Compensation de la diurèse

Éliminer une polyurie secondaire Affirmer le diabète insipide Polyurie > 2 mL/kg/h Éliminer une polyurie secondaire Osmotique (Mannitol, hyperglycémie) Induite (Diurétique) Adaptée (Surcharge) Ionogramme sang et urines Affirmer le diabète insipide Urines hypotoniques (Densité < 1005) Tendance Hypernatrémie - hyperosmolarité Traitement Symptomatique Compensation de la polyurie Glucosé 2,5% + électrolytes Contrôle glycémique Étiologique Desmopressine (Minirin®) 0,5 – 1 µg IVD puis /6 à 12h Objectif: diurèse 1 – 1,5 mL/kg/h Surveillance ionogrammes

Prise en charge des perturbations de l’hémostase Conférence d’experts SFAR/SRLF/agence de la biomédecine, 2005 Exploration TP, TCA, fibrinogène, facteur V, numération plaquettaire D-Dimères, complexes solubles Recommandations Plaquettes > 50 000/mm3 Fibrinogène > 1 g/l TP > 40% TCA ratio < 1,5 Effets secondaires de la desmopressine Action procoagulante, proagrégante et profibrinolytique Augmente le taux de vWF et facteur VIII et l’agrégabilité plaquettaire

Prélevabilité et sécurité sanitaire Qualité fonctionnelle des organes Sécurité sanitaire Analyse et gestion du risque de transmission d’une maladie Contre-indication absolue = Incertitude sur la cause de la mort

Qualité fonctionnelle des organes Pas de contre-indication sur l’âge avancé Reins, foie > 80 ans Poumons = 70 ans Cœur = 65 ans Les organes de donneurs âgés sont destinés à des receveurs âgés Notion de donneurs « limites » = âge, HTA, diabète, insuffisance rénale TOUT DONNEUR POTENTIEL EST A SIGNALER A LA COORDINATION HOSPITALIERE Pour le bilan de prélevabilité

Qualité fonctionnelle des organes POUR TOUS LES ORGANES Critères communs contre-indiquant le prélèvement Certaines maladies infectieuses (sécurité sanitaire) Néoplasies Evaluation du bénéfice-risque Maladies de systèmes Allergies Intoxications Infections bactériennes Données morphologiques

Qualité fonctionnelle des organes Reins Contre-indications Clairance de la créatinine < 30 ml/min Glomérulosclérose > 50% Lésions athéromateuses majeures Notion de « donneur limite » Prendre en compte l’impact des PDC iodés Protocole Bigreffe « Prise en charge des sujets en état de mort encéphalique », Agence de la biomédecine, SFAR, SRLF, 2005 Elsevier

Qualité fonctionnelle des organes Foie Pas de CI absolue Seule CI éventuelle Stéatose macro-vacuolaire de 30 à 60% selon urgence de la transplantation Ne CI pas le prélèvement L’âge Stéatose micro-vésiculaire même massive Alcoolisme chronique (biologie, aspect macroscopique) Anomalie biologique du bilan hépatique Biopsie hépatique obligatoire Maladies inflammatoires de l’intestin Obésité morbide Foie macroscopiquement douteux « Prise en charge des sujets en état de mort encéphalique », Agence de la biomédecine, SFAR, SRLF, 2005 Elsevier

Qualité fonctionnelle des organes Cœur CI absolues Intoxication au CO(taux>20%) Arythmies ventriculaires graves Hypoxies sévères (SaO2 < 80%) IDM documenté Malformation cardiaque non corrigée Tumeur cardiaque Hypokinésie globale (FEVG < 30%) Lésions coronariennes sévères « Prise en charge des sujets en état de mort encéphalique », Agence de la biomédecine, SFAR, SRLF, 2005 Elsevier

Qualité fonctionnelle des organes Poumons CI absolues Âge > 70 ans ATCD de maladie respiratoire chronique non réversible Opacités alvéolaires bilatérales non réversibles après fibroaspiration, déplétion hydrosodée et optimisation de la ventilation Rapport PaO2/FiO2 < 250 après optimisation de la VM Durée d’ischémie froide > 8h « Prise en charge des sujets en état de mort encéphalique », Agence de la biomédecine, SFAR, SRLF, 2005 Elsevier

Règles de sécurité sanitaire

Règles de sécurité sanitaire Etape essentielle = sélection clinique Menée avec rigueur Consultation du dossier médical + Examen clinique Contact avec le médecin traitant Interrogatoire de la famille Déceler CI au prélèvement Risque potentiel de transmission de maladie infectieuse

Règles de sécurité sanitaire Sérologies faites en urgence (4H) HIV 1-2 HBV HCV HTLV Syphilis EBV CMV Toxoplasmose Paludisme

Règles de sécurité sanitaire Contre-indication absolue au prélèvement d’organe, de tissus, de moelle osseuse et de cellules pour les porteurs HIV 1-2 HTLV Dérogations sanitaires = Décret du 21 décembre 2005 modifiant les règles de sécurité sanitaire HBV HCV Notion de bénifice-risque

Règles de sécurité sanitaire Dérogations sanitaires = Décret du 21 décembre 2005 modifiant les règles de sécurité sanitaire Hépatite B Algorithme de proposition de greffons en fonction des résultats des tests sérologiques de l’hépatite B

Règles de sécurité sanitaire Dérogations sanitaires = Décret du 21 décembre 2005 modifiant les règles de sécurité sanitaire Hépatite C Receveur avec sérologie et virémie HCV + (< 6 mois) Cœur, poumons, foie, rein Selon le protocole de recommandations de l’AFSSAPS Information et consentement du receveur En l’absence d’alternative thérapeutique Suivi thérapeutique Mise à four de la base cristal

Règles de sécurité sanitaire Nombreux textes et alertes Recommandations EfG pour le Paludisme (11/2001) Recommandation West Nile Virus donneur décédé 509/2004) Recommandation West Nile Virus donneur vivant (09/2004) Recommandation West Nile Virus cas humains (10/2004) Alerte sanitaire Rage (10/2004) Recommandations Candida Albivans (06/2005) Recommandations Chikungunya …

Infections bactériennes Incidence des donneurs infectés ou contaminés 2,2 à 23% Acceptabilité du donneur infecté reste un sujet controversé Evaluation du bénéfice-risque Germes à tropisme vasculaire « Prise en charge des sujets en état de mort encéphalique », Agence de la biomédecine, SFAR, SRLF, 2005 Elsevier

Infections bactériennes Conférence d’experts SFAR/SRLF/agence de la biomédecine, 2005 Infection avérée n’est pas une CI formelle au prélèvement Agent pathogène isolé Antibiothérapie efficace depuis au moins 24 à 48h Prélèvements bactériologiques standards HC, urocultures, prélèvements bronchiques Documentation bactérienne pulmonnaire précoce Prélèvement poumons ou cœur-poumons Antibiothérapie par amoxicilline-acide clavulanique 1g/8h

Risque de transmission du donneur au receveur Transmission donneur receveur Peu fréquente: 0 à 6,5% N’est pas l’étiologie principale des infections précoces chez le receveur Causes les plus fréquentes d’infection précoce du receveur Contamination du greffon pendant le prélèvement ou la conservation « Prise en charge des sujets en état de mort encéphalique », Agence de la biomédecine, SFAR, SRLF, 2005 Elsevier

Risque de transmission du donneur au receveur Utilisation de greffons « infectés » Pas d’augmentation de la mortalité ou morbidité des receveurs Prévention efficace de la transmission par antibiothérapie adaptée chez le donneur Données bien établies pour la transplantation hépatique, rénale, cardiaque et pancréatique Plus de prudence pour les transplantations pulmonaires et cardio-pulmonaires « Prise en charge des sujets en état de mort encéphalique », Agence de la biomédecine, SFAR, SRLF, 2005 Elsevier

Risque de transmission du donneur au receveur Facteurs de risque Nature de l’infection de l’organe ou du tissus prélevé Type de micro-organisme « Prise en charge des sujets en état de mort encéphalique », Agence de la biomédecine, SFAR, SRLF, 2005 Elsevier

Risque de transmission du donneur au receveur Nature de l’infection de l’organe ou du tissus prélevé Risque élévé Infections nosocomiales chez le donneurs septicémies Risque faible Bactériémie sans site infecté Méningites bactériennes « Prise en charge des sujets en état de mort encéphalique », Agence de la biomédecine, SFAR, SRLF, 2005 Elsevier

Risque de transmission du donneur au receveur Type de micro-organisme BGN risque > BGP (+ évolution plus péjorative) Risque élevé Pouvoir de propagation hématogène Staphylococcus aureus, Candida sp., Aspergillussp., Pseudomonas aeruginosa Pouvoir d’adhésivité à l’endocarde Enterococcus sp., Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa Risque important d’infection grave ou de rupture d’anastomose vasculaire par anévrysme mycotique . « Prise en charge des sujets en état de mort encéphalique », Agence de la biomédecine, SFAR, SRLF, 2005 Elsevier

Risque de transmission du donneur au receveur Type de micro-organisme Risque faible Germes peu pathogènes Staphylococcus epidermidis Klebsilla sp, escherichia coli Germes rapidement accessibles à un traitement bactéricide ciblé Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitis « Prise en charge des sujets en état de mort encéphalique », Agence de la biomédecine, SFAR, SRLF, 2005 Elsevier

Patients en attente de greffe en constante augmentation Tendance à la diminution du nombre de donneurs Diminution des donneurs « jeunes » donc de la qualité des greffons ALTERNATIVES

Perspectives nouvelles… Prélèvements d’organes à cœur arrêté Autorisés en France depuis Août 2005 Foie/reins Classification de Maastricht en IV stades Critères de sélection des donneurs potentiels Age > 18 ans et < 55 ans Traumatismes, anoxies, arrêts cardiaques, suicides, hémorragies cérébrales Temps d’asystolie sans MCE <30 min Temps d’asystolie + temps de MCE <120 min Mise en place sans délai (avant consentement de la famille) d’une technique de perfusion des greffons, en poursuivant le MCE