Prise en charge obstétricale de situations particulières : siège, gémellaire, utérus cicatriciel. Ce que j'attends de l' anesthésiste ? Loïc Sentilhes, Rouen

Accouchement et sièges ou faut-il laisser les sièges accouchés par voie basse ? Loïc Sentilhes, Rouen.

Avant Hannah ME Publication d’Hannah (Lancet 2000) Après Hannah (PREMODA 2006)

Que disait-on avant Hannah ? Deux essais randomisés (Collea 1980, Gimovsky 1983; n = 313) : NS pour mortalité périnatale, plexus brachial, et bas Apgar Une méta-analyse (Gifford DS 1995, n = 3056 soit 9 études) : NS pour mortalité néonatale (3/1000), plexus brachial, et bas Apgar / tendance en défaveur de la VB si compilation Etude rétrospective (Lee KS 1998, n = 371 692; 1989-91) : Excès de mortalité pour VB / > 2500 g : 5/1000 avec 13% VB

Que savait-on avant Hannah ? Le fœtus en siège est plus fragile Excès de RCIU, Krebs 1999 (3,9 % vs 6,5 % à terme) Excès de fœtus mal formés, Shutte 1985 (1,9 % vs 3,3 % à terme) La mortalité est liée à l’ hypoxie avec une prise en charge sous optimale ( expertise de 56 décès de sièges non mal formés de plus de 1500 g au RU entre 1994-95) : accouchement à domicile, siège méconnu, retard à l’extraction, absence de senior

Essai d’Hannah ME, Lancet 2000 Essai multicentrique (121 centres, 21 pays) randomisé (Césarienne programmée versus intention de voie basse, n = 2083 patientes à terme avec siège vivant singleton de moins de 4000 g) Réduction significative de près de 70 % de la mortalité périnatale et de la morbidité néonatale sévère (1,5 % vs 5 %, IC 0,33 p < 0,001) en faveur de la césarienne programmée Mortalité néonatale pour IVB = 1 % !!

Le couperet d’ Hannah Augmentation considérable du taux de césariennes pour présentation du siège (césariennes programmées) : Rietberg 2005 (Pays Bas) : 50 % puis 80 % Alexandersson 2005 (Suède) : 75 % puis 86 % Goffinet 2004 (France) : 62 % puis 78 %

Faut-il pour autant condamner la VB Evaluer les conséquences d’une politique de césarienne systématique Savoir critiquer le seul essai randomisé de grande envergure Mieux définir les risques attendus de la VB et les conséquences à long terme

Conséquences prévisibles de la césarienne programmée Induire une sur morbidité et mortalité maternelle Schutte Acta Obstet Gynecol 2007 : 2000-2002 : 4 morts maternelles pour césarienne élective sur siège  7% de la mortalité maternelle sur la période: 2 par EP sur obèse avec thrombophylaxie inadéquate. 2 par septicémie dont 1 n’ayant pas reçu d’antibioprohylaxie perpartum  Soit 0,47 morts maternelles pour 1000 césariennes électives pour siège.

Conséquences prévisibles de la césarienne programmée Déplacer la problématique de la VB en générant des utérus cicatriciels Perdre la pratique obstétricale Générer une politique de tout césarienne

Induire des utérus cicatriciels Augmentation considérable de la prévalence des accreta (x 40 en 20 ans) Risque élevé d’hypoxie per-partum sévère en cas de rupture utérine (8/1000) Excès de morbidité maternelle en cas de césarienne itérative sur multicicatriciels

Lecture critique de l’essai d’Hannah Mortalité périnatale indépendante voie d’accouchement (Glezerman 2006) : morts avant randomisation (2), nouveau-nés mal formés (2), morts à domicile (2), difficultés respiratoires (2) Soit 5/1O38 versus 2/1038, NS Défaut de randomisation : la moitié des centres a inclus moins de 10 sièges sur 3 ans et 10 % des centres un seul siège sur 3 ans !!!

Pratiques et niveau de soins différents Niveau de soins élevé dans 1/3 des cas : césarienne dans les 10 min, réanimation immédiate Pratiques différentes pour IVB : Radiopelvimétrie < 10 %, recherche d’une déflexion par la clinique dans 1/3 des cas, 15 % déclenchements, travail dirigé possible par prostaglandines, surveillance par auscultation intermittente dans 60 % des cas, durée des efforts expulsifs jusqu’à 1h 30, pas d’obstétricien à accouchement dans 20 % des cas

Ce qu’à appris Hannah ME, Am J Obstet Gynecol 2003 Ce qui est associé à la morbidité néonatale sévère en intention de voie basse (3,3 %) Direction du travail par ocytocine et ou PGL OR 2,2 Réduction de la durée des efforts expulsifs OR 0,3 Clinicien compétent OR 0,3

Etude PREMODA Goffinet F, Am J Obstet Gynecol 2006 Etude observationnelle prospective sur 1 an en intention de traiter en France et Belgique Inclusion de 8105 sièges à terme dans 174 centres Taux de VB effective de 22,5 % (43,5 % des césariennes pour sièges seulement)

Résultats : nos pratiques Radiopelvimétrie (82 %), mesure du bipariétal (89 %), prise de décision avant mise en travail (82 %) Travail spontané (91 %), sans stagnation (87 %), un seul épisode de stagnation (12 %), efforts expulsifs < 30 min (94 %), manœuvres obstétricales (65 % dont la moitié systématique), senior obstétricien sur place (92 %)

Résultats : morbi-mortalité sévère Pas de différence entre l’intention de voie de basse (1,6 %) et la césarienne programmée (1,45 %) pour la mortalité périnatale et la morbidité sévère après exclusion des enfants mal formés (1,1 IC 0,75-1,61) Aucune mort néonatale dans groupe IVB Trois morts in utero évitables (experts)

Ce qui diffère en faveur de la césarienne Bas Apgar < 7 à 5min (1,5 %), OR 3,2 Traumatismes (1,8 %), OR 3,9 (six fois plus de fractures de clavicules et d’hématomes du siège) Intubation (1,04 %), OR 1,8

Conséquences à long terme Pas de modification de la mortalité et du développement à 2 ans suivant la voie accouchement (Whyte H 2004, 80 % de suivi) Pas de différence à long terme suivant la voie accouchement : scolarité (Danielan 1996), service militaire (Sorensen 1999)

Il paraît toujours légitime de laisser accoucher les sièges par voie basse mais sous certaines conditions (recommandations du CNGOF)

Consentement éclairé : mettre en confiance Bassin normal : recours à la pelvimétrie Tête fléchie : recours à l’échographie Fœtus eutrophe : recours à l’échographie (BIP) Contexte obstétrical sain et motivation à la VB Surveillance continue du RCF Maternité à niveau de soins élevé Formations aux manœuvres : recours facile

Privilégier le travail spontané. Nécessité d’un travail brillant. Nécessité d’efforts expulsifs maternels efficaces. Episiotomie facile. Forceps et boîte de valves en salle de naissance. CI formelle à la grande extraction et à la « petite extraction ». Savoir qu’une césarienne au grand couronnement est toujours possible.

Déroulement de l’accouchement 1

Déroulement de l’accouchement 1

Déroulement de l’accouchement 2 Siège complet

Déroulement de l’accouchement 2 Siège décomplété

Petite extraction

Manœuvre de Lovset

Manœuvre de Bracht

Manœuvre de Bracht

Ce que l’on craint un peu (1) Le relèvement des bras : Eviter toute traction sur le fœtus car désolidarisation du bloc tête-thorax-membres Tête se défléchit et les bras se relèveront. Manœuvre de Lovset.

Ce que l’on craint un peu (2) Forceps sur tête dernière : La tête est engagée mais est bloquée au niveau des parties molles. Nécessité d’un forceps (Suzor).

Ce que l’on craint énormément: La rétention de la tête dernière sur non engagement Complication la plus redoutée. Souvent associée à des lésions d’hypoxie péripartum et au traumatisme néonatal. Situations à risque : Grands prématurés, anamnios, tête défléchie, malformation utérine, efforts expulsifs à non dilatation complète, traction sur le mobile fœtal avant le dégagement de la pointe des omoplates..  AG facile. Privilégier la VB. Administration de dérivés nitrés avec +/- section de la lèvre antérieure du col (si non dilatation complète). 1 doigt dans l’utérus pour fléchir la tête puis grande extraction avec +/- forceps sur tête dernière.

Rétention de la tête dernière

Place de la péridurale Permet d’obtenir une fin de travail paisible. La patiente économise ses forces pour les efforts expulsifs. Augmente la sécurité de la phase expulsive en permettant la réalisation de manœuvres obstétricales sans complément d’anesthésie. Entraîne un relâchement périnéal maximal pour l’accouchement de la tête dernière. Mais majore le temps de la 2ème phase du travail sans augmentation du nombre de manœuvres obstétricales.

En pratique pour l’anesthésiste Intérêt pour la sécurité de l’accouchement de la péridurale en privilégiant le bloc sensitif au bloc moteur. Présence de l’anesthésiste indispensable lors de la phase d’expulsion car il existe un risque de survenue brutale de complications obstétricales mettant en jeu le pronostic vital et cérébral de l’enfant dont le traitement repose sur des manœuvres obstétricales, qui sont souvent facilitées par la réalisation d’une anesthésie générale +++ L’anesthésiste doit donc se tenir prêt à réaliser une anesthésie générale rapidement en salle de naissance.

Accouchement des grossesses gémellaires Loïc Sentilhes, Rouen

Incidence des grossesses multiples Fréquence 1/80 30 % des grossesses multiples proviennent des traitements de stérilités dont plus de la moitié proviennent de la FIV

Grossesses à risque RCIU = 20% si Dichoriale, 30% si Monochoriale Prématurité = 34% si dichoriale diamniotique, 42% si Monochoriale Diamniotique, 51% Monochoriale monoamniotique 3. HTA = 3 fois plus fréquentes 4. Morbidité néonatale = 5 fois supérieure au singleton

Courbes de croissance – jumeaux (Williams et al, Obstet Gynecol, 1982)

Terme optimal de naissance Le terme optimal est plus précoce de 3 semaines par rapport aux grossesses uniques Accouchement à réaliser à 38-39 SA si Dc et même à 36 SA si Mc MFIU augmente à partir de 38 SA!

Risque de l’accouchement pour les foetus Il existe un excès de morbidité et mortalité néonatale (secondaire au mode d’accouchement) de J2 par rapport à J1 à terme. Ceci n’est pas retrouvé en cas de prématurité car le principal facteur de risque de morbidité et mortalité néonatale est alors la prématurité….qui est le même pour les 2 jumeaux. Ce risque est principalement présent en cas de césarienne sur J2. Smith BMJ 2002, Smith BJOG 2005, Smith BMJ 2007, Wen AJOG 2004, Armson Obstet Gynecol 2006

Cela n’a jamais été démontré !!! Une étude randomisée est en cours… Est-ce qu’une politique de césarienne systématique permet de réduire ce risque majoré de morbidité et mortalité néonatale sur J2 ? Cela n’a jamais été démontré !!! Une étude randomisée est en cours… Barret JF, BMJ 2003

Quel serait l’impact sur la morbidité maternelle d’une politique de césarienne systématique ? Placenta praevia x 3(CP vs VB) Laughon Obstet Gynecol 2005. Placenta accreta : fréq x 10 en 40 ans, de façon proportionnelle à l’augmentation du nombre de CS. - 1 CS : RR=4,5; IC=2,1-9,5. - > 1 CS : RR= 11,32; IC=5,6-22,9. Miller AJOG 1997

Il est difficile d’envisager une hypothétique amélioration de J2 au mépris de la santé de leurs mères.  Actuellement, la césarienne élective pour les grossesses gémellaires à terme n’a pas de raison d’être.  La situation à risque est identifiée : c’est la césarienne sur J2 ! (taux acceptable d’environ 5% des IVB) : nécessiter de formation des jeunes obstétriciens aux manœuvres obstétricales +++

Risques liés à l’accouchement J2: Manœuvres dans plus de 50% des cas Procidences de cordon 4,2% VMI+grande extraction 10% Hémorragie de la délivrance > 500 ml dans 15-20 % des cas par atonie utérine (surdistension utérine)

Grossesse gémellaire et prématurité Aucune indication à une césarienne élective car aucune différence de la morbidité et mortalité néonatales entre J1 et J2 selon le mode d’accouchement CNGOF-RPC 2000: « La qualité des études ainsi que leurs résultats contradictoires ne permettent pas de recommander une voie d'accouchement plutôt qu'une autre en cas de prématurité (en général < 32 SA) ou de foetus de faible poids (en général < 1500 g) (NP4) »

Grossesse gémellaire et utérus unicicatriciel Indication classique de césarienne élective (Crainte de la rupture utérine surtout si manœuvres obstétricales) Mais attitude non justifiée au regard de la littérature Varner AJOG 2005; Cahill AJOG 2005; Miller AJOG 1996. CNGOF-RPC 2000: « La qualité des études ainsi que leurs résultats contradictoires ne permettent pas de recommander une voie d'accouchement plutôt qu'une autre (NP4) »

Grossesse gémellaire et siège J1 Pas d’avantages démontré à la césarienne élective. Sentilhes Acta Obstet 2007; Blickstein Obstet Gynecol 2000. CNGOF-RPC 2000: « En cas de présentation du siège de J1, les données ne permettent pas de recommander une voie d'accouchement plutôt qu'une autre (NP4). »

Accrochage des mentons

Prise en charge des grossesse gémellaires à terme (1) Radiopelvimétrie (intérêt non démontré). Echographie à terme (présentation, EPF, recherche déflexion tête si J1 en siège). Surveillance « armée » dès 36-37 SA. Consultation d’anesthésie

Prise en charge des grossesse gémellaires à terme (2) Mise en travail spontanée privilégiée. Aucun argument pour un déclenchement avant 38 SA. Morbidité néonatale augmentée à partir de 40 SA. Hartley AJOG 2001; Soucie AJOG 2006.  Si col favorable, déclenchement à partir de 38 SA. Sinon, surveillance jusqu’à 39 SA puis +/- déclenchement.

Conduite du travail ERCF en continu des 2 jumeaux. APD quasi-systématique. RAPDE tôt pendant le travail. Utilisation d’une tocométrie interne. Utilisation d’ocytociques identique que pour les singletons.

Phase d’expulsion Equipe au complet dans la salle de travail: obstétricien, anesthésiste, sage-femme et pédiatre. Echographe présent en salle de travail. Il faut économiser les efforts maternels car il y a 2 accouchements !!! Débuter les efforts expulsifs le plus tardivement pour J1 (quand J1 est partie basse). Ne pas hésiter à réaliser une extraction instrumentale rapidement si défaut de progression de J1 ou/et ARCF sur J1 voire J2.

Accrochage des mentons

Quand J1 est né… Arrêter les ocytociques. Contrôle écho de la présentation de J2. Verticalisation de la présentation de J2. Reprise des ocytociques ….tout en ayant un ERCF en continu ! Contrôle de la présentation de J2 au TV et vérification de l’absence de rétraction de col. Sinon, trinitrine en IVD +++ surtout chez les prématurés. Si échec- Césarienne ! Rappel : Ne pas dépasser si possible 15-30 min entre J1 et J2.

J2 en présentation céphalique RAPDE pendant un effort expulsif et une contraction utérine. Poursuivre par efforts expulsifs pendant les CU pour engager le fœtus. Si fatigue maternelle ou ARCF extraction instrumentale. En cas d’échec d’engagement – 3 solutions: VMI+grande extraction du fœtus en siège, mais plus difficile car les membranes sont rompues!! Opérateur entraîné ++ Césarienne sur J2 – doit être réalisée en toute urgence Ventouse d’engagement

J2 en présentation du siège 2 attitudes possibles: Rupture des membranes → efforts expulsifs → ensuite: soit accouchement normal, soit grande / petite extraction Grande extraction d’emblée à membranes intactes ; avantage: extraction plus facile à membranes intactes, intervalle libre réduit, enseignement, moins de césarienne sur J2+++

J2 en présentation transverse (petite) VMI + grande extraction en siège. Césarienne sur J2 si échec.

VMI + grande extraction Transforme une présentation céphalique ou transverse en présentation du siège 1 main intra-utérine + 1 main sur le ventre. Arrêt du syntocinon Nécessiter de relâchement utérin. Risque de RU si utérus cicatriciel. Réalisée à membranes intactes idéalement Bien imaginer la situation du fœtus pendant la manœuvre! Echographie – très utile!

VMI + grande extraction Manœuvre potentiellement difficile, parfois sur des petits BB sur utérus moulés (RPM avec oligoamnios ou RAPDE sans engagement de la présentation). Si échec car utérus moulé ou agitation maternelle malgré APD, alors AG +++ (permet d’éviter bien des césar sur J2 et donc de diminuer le délai de naissance entre J1 et J2).

VMI + grande extraction Préhension

VMI + grande extraction Mutation

VMI + grande extraction En cas de mauvais pied…

Grande extraction

VMI + grande extraction Risques: Nécessite un opérateur entraîné, sinon la manœuvre risque d’être dangereuse Les gags sont possibles si on saisi le mauvais pied Très discutée sur des fœtus prématurés, où certains recommandent la césarienne prophylactique Associé à un Apgar moins bon à 5 min

Délivrance Risque accru d’hémorragie de la délivrance ! Faire: délivrance dirigée = 5 UI Syntocinon au dégagement du J2 Massage utérin Quantification des pertes de sang Ne pas retarder la prise en charge de l’HD : DA+RU, révision du vagin sous valves, Nalador

Conclusions (1) Présence de l’anesthésiste indispensable pour l’accouchement des grossesses gémellaires (3 patients à prendre en charge!). Fréquence importante des manoeuvres obstétricales  Nécessité d’une parfaite analgésie maternelle. Nécessité parfois d’AG en urgence pour réaliser ces manœuvres.

Conclusions (2) Taux non négligeable de césariennes en urgence sur J2 (5%). Nécessiter parfois d’administration de TNT en IVD, en particulier dans les accouchements prématurés. Taux élevé d’hémorragie de la délivrance (Idem entre CP et IVB).

Utérus cicatriciel et accouchement Loïc Sentilhes, Rouen

Généralisation de la césarienne Augmentation du taux de césariennes (USA : 8,8% en 1970 / 24,7% en 1981) (France : 15 % en 1995 / > 20 % en 2004) Augmentation du nombre d ’utérus cicatriciels (1/3 des indications de césariennes systématiques) Augmentation des taux de rupture utérine (0,5%) et d’accreta (0,3%)

Un mot sur l’accreta Taux multiplié par 40 en 20 ans Facteur de risque principal = césarienne Première cause d’hystérectomie d’hémostase

Insister sur le dépistage de l’accreta Dépistage des placenta bas inséré sur utérus cicatriciel à l’échographie de 22 SA

Mode d’accouchement Transfert vers un centre adapté Césarienne vers 38 SA si praevia Laisser le placenta en place si percreta

Conséquences de la rupture utérine Ofir K, Am J Obstet Gynecol 2003 Augmentation du taux d’HPP (50 %) Augmentation du taux de transfusions (50 %) Augmentation du taux d’hystérectomies (25 %) Augmentation du taux de mortalité périnatale (10 %)

Moyens de prévention de la rupture utérine Intérêts de la césarienne systématique (risque élevé de rupture) Identifier certaines situations à risque (échec de l’intention de voie basse)

Comment apprécier la qualité de la cicatrice utérine ? Éléments à l’anamnèse (cicatrice gynécologique / obstétricale) Éléments radiologiques (hystérosalpingographie, échographie du segment inférieur)

Risque de rupture sur cicatrice gynécologique ? (attention !!!) Myomectomies par laparotomie sont considérées comme solides (min : 2 plans) Situations gynécologiques à risque ? (prudence) myomectomies per coelioscopique, section endoscopique de cloison, perforation utérine hystéroscopique en courant monopôlaire, métroplastie.

Il existe un risque augmenté de rupture pour certaines cicatrices obstétricales Cicatrices corporéales sont plus fragiles que les segmentaires (12 % versus < 1 %) = CI voie basse Risque augmenté en cas d’utérus bicicatriciels (x 3 à x 5 soit 1,8 à 3,7%) = cas sélectionnés Risque mal évalué : segmentaire verticale, terme précoce, notion d’infection

Évaluation radiologique de la cicatrice utérine (écho peut être ?) HSG : jamais évaluée Échographie de cicatrice à 36-38 SA vessie pleine en coupe sagittale on to on. ( pour un seuil de > 3,5 mm à 37 SA, la VPN est de 99,3 % = argument supplémentaire pour la tentative de voie basse)

Peu de données pour le siège et la multiparité Facteurs de risque potentiels de rupture liés à la grossesse en cours ? Risque de rupture utérine et de complications obstétricales (procidence, SFA) sont augmentés en cas de malformations utérines Pas de données montrant un risque augmenté de rupture utérine en cas de grossesse gémellaire et macrosomie Peu de données pour le siège et la multiparité

Accouchement voie basse ou césarienne itérative sur utérus unicicatriciel ? Landon MB, N Engl J Med 2004 Etude prospective comparative (45 988) Intention voie basse 39 % avec 2/3 de voies basses effectives 33 % de travail dirigés et 26 % de travail déclenchés

Résultats Pas de différences concernant la mortalité maternelle et la mortalité néonatale Plus de rupture utérine (0,7 %), de transfusions (1,7 %), d’endométrite (2,9 %), et plus d’asphyxie néonatales (0,08 % soit 13 pour 15338) pour les intentions de voies basse. L ’échec de la tentative de voie basse sur utérus cicatriciel augmente le risque de rupture (x 20), d’hystérectomies (x 5), de transfusion (x 3), d’endométrite (x 5)

Taux d ’accouchements par voie basse sur utérus unicicatriciel ? Taux de voie basse de 70 % dans les études Facteurs de succès de la voie basse sont représentés par la notion d’un travail spontané, d’un score de Bishop élevé en début de travail, et d’un antécédent de voie basse

Les césariennes itératives suivant l’indication de la précédente césarienne doivent être rares Causes persistantes sont rares (bassins asymétriques post-traumatiques ou congénitaux, obstacle praevia, indications maternelles) Antécédent de disproportion foeto-pelvienne n’est pas une indication de césarienne itérative (taux de voie basse de 67 % et risque de rupture non augmenté)

La radiopelvimétrie est iatrogène Mauvaise prédiction pour l’issue du travail (67 % voie basse sur bassin pathologique) Grande pourvoyeuse de césarienne Pas de consensus pour définir des mesures considérées comme normales

Facteurs liés au travail Privilégier le travail spontané (risque de rupture augmenté x 2 après déclenchement par syntocinon et x 5 après déclenchement par PGL) Risque augmenté de rupture sur travail dirigé par syntocinon ( indication strictes hypocinésie de fréquence, intérêt de la tocométrie interne) La péridurale est une indication médicale (risque prévisible de césarienne, non délétère)

Sa systématisation est discutée actuellement Révision utérine ? Certainement si patiente symptomatique (métrorragies et douleurs), si travail long et extraction difficile et prolongée Sa systématisation est discutée actuellement (manœuvre potentiellement iatrogène, pas de donnée pour dire si elle est utile pour une grossesse ultérieure)

Conclusion Il est légitime de laisser accoucher une patiente porteuse d’un utérus unicicatriciel, sauf cas particuliers (cicatrices corporéales, causes persistantes) : information Risque augmenté de rupture dans certaines circonstances (bicicatriciel, déclenchement, travail long) Privilégier le travail spontané sous péridurale avec un minimum de puissance

Conclusion (générale) Il est indispensable d’avoir une collaboration saine et efficace entre obstétriciens et anesthésistes. Il existe des situations particulières (siège, grossesses gémellaires) où la situation obstétricale peut prendre une tournure catastrophique de façon extrêmement rapide justifiant la réalisation en urgence soit d’une manœuvre obstétricale, soit d’une césarienne. L’anesthésiste, en optimisant l’analgésie maternelle, permet à l’obstétricien de réaliser ces dernières afin de préserver le pronostic vital et neurologique de l’enfant tout en optimisant la sécurité de la mère.

Conclusion (générale) L’obstétricien doit avoir conscience que la réalisation d’une AG en SDN en urgence est une situation potentiellement périlleuse pour l’anesthésiste (et pour la mère…). Il ne doit donc pas la demander à son collègue à la légère ! PS: Sans l’APD, je ne serais pas obstétricien !