CONDUITE A TENIR DEVANT UN KYSTE OVARIEN EN COURS DE GROSSESSE V. Bisson 5ème semestre - ROUEN

Epidémiologie Pathologie fréquente au 1er trimestre (KO fonctionnels le plus souvent) Après 16 SA, fréquence entre 0,5 et 3 % Tous les types histologiques sont retrouvés Kystes dermoïdes et fonctionnels +++ Cancer : 2 à 5%, prévalence entre 1 pour 15000 à 32000 grossesses Balance bénéfices-risques : complications de la chirurgie / complications propres au KO et risque d’extension si cancer

Cancer de l’ovaire et grossesse 5ème cancer associé à la grossesse Cancer très agressif, métastases +++ Echographies obstétricales systématiques diagnostic à un stade précoce stade Ia de la classification FIGO le plus souvent Leiserowitz et al, Gynecologic Oncology,2005 Machado et al, Gynecologic Oncology,2007 en dehors de la grossesse, stade III ou IV dans 75% cas La grossesse ne semble pas augmenter le risque de dégénérescence (NP3) RPC, J Gynecol Obstet Biol Reprod 2001

MODE DE DECOUVERTE En urgence, lors d’une complication mécanique (torsion, hémorragie, rupture) Découverte fortuite le plus souvent (examen clinique, échographie) Symptomatique mais non compliqué (douleur pelvienne modérée) Parfois lors d’une césarienne  kystectomie (NP5) RPC, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2001

Les kystes ovariens compliqués (1/2000 grossesses) Signes fonctionnels: Douleur brutale unilatérale Nausées, vomissements État de choc Clinique: Défense, contracture Empattement douloureux d’un CDS vaginal / Douglas TV impossible Torsion d’annexe +++ +++ kystes dermoïdes

Les kystes ovariens compliqués Liaison avec la taille du kyste Plus il est gros, plus il se complique: 68 kystes dermoides < 6cm, aucune complication Caspi et al, AmJOG, 2000 85% de complications si KO> 6 cm Struyk et al, Acta OG Scan, 1984 Liaison avec l’âge gestationnel 1er trimestre +++

Kyste ovarien hémorragique Masse ronde à parois fines contenant de fins échos très brillants et échogènes

DECOUVERTE LORS D’UN EXAMEN CLINIQUE Aisé au début de la grossesse MLU rénitente, indépendante de l’utérus, parfois prolabée dans le cul de sac de Douglas Utérus et/ou col déviés Cas particulier de l’obstacle praevia (rare) Présentation fœtale oblique ou transverse Césarienne prophylactique ( NP5) RPC, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2001

DECOUVERTE ECHOGRAPHIQUE Echographie endovaginale : intérêt au 1er trimestre +++ ensuite, l’ascension à l’étage abdominal des ovaires liée à la croissance utérine rend leur examen plus difficile KO fonctionnel KO organique

Kyste ovarien fonctionnel

ETIOLOGIE DES KYSTES OVARIENS FONCTIONNELS 1er trimestre +++ Follicule < 25-30 mm, KO >25-30 mm Kyste du corps jaune +++ Présence d’un Kyste du CJ au 1er trimestre n’entraîne aucun excès de risque de FCS Perkins et al, J Reprod Med, 1997 Kyste folliculaire

Kyste ovarien organique

ETIOLOGIE DES KYSTES OVARIENS ORGANIQUES Kyste dermoïde Endométriome Cystadénome séreux, mucineux uni/multiloculaire Cystadénome séreux, mucineux borderline Cancer…

Etiologie des tumeurs ovariennes pendant la grossesse Tumeur épithéliale: Adénocarcinome +++ (49-75%), pronostic médiocre Tumeur borderline, bon pronostic Tumeur germinale: dysgerminome +++ jeune âge des patientes (6-40%) Beaucoup plus rare: Choriocarcinome, tumeur des cordons sexuels tumeur endocrine Oehler et al, Austr New Zeal J Obstet Gynecol, 2003 Giuntoli et al, Clin Obstet Gynecol, 2006

Mais attention!!!! Un kyste d’allure bénigne en échographie peut être malin ou borderline à l’examen anatomopathologique Sur 130 KO opérés, 8 (6,1%) étaient malins ou border line et 2 étaient des kystes d’allure fonctionnelle à l’échographie pré opératoire Whitecar et al , Am J Obstet Gynecol, 1999

Evolution naturelle des kystes ovariens pendant la grossesse La majorité des KO fonctionnels diagnostiqués en début de grossesse disparaissent à la fin du 1er trimestre 5/58 (8,62 %) KO fonctionnels persistent à 15 SA Kobayashi et al, Am J Perinatol 1997 → contrôle échographique au début du 2ème trimestre ( 14 –16 SA)

Même diagnostiqués aux 2ème ou 3ème trimestres, la résolution spontanée d’un KO est fréquente, surtout s’il est liquidien et uniloculaire Sur 252 kystes < 3 cm , seuls 17 (6,7%) persistent à la fin de la grossesse Hill et al , Am J Obstet Gynecol, 1998  la grande majorité des kystes uniloculaires de moins de 3 cm persistant aux 2ème et 3ème trimestres disparaît au cours de la grossesse

Cas du kyste dermoïde 49 femmes avec un kyste dermoïde connu de moins de 6 cm Pendant les 68 grossesses obtenues, la taille des kystes est restée stable Caspi et al, Am J Obstet Gynecol, 2000

Examens paracliniques à réaliser en cas de découverte d’un kyste de l’ovaire Echographie IRM : Masses non strictement liquidiennes Masses de grande taille arguments étiologiques sur la nature et le contenu du kyste Marqueurs tumoraux : CA 125, AFP ,BHCG, ACE naturellement élevés chez la femme enceinte Seuil CA125 hors grossesse = 35U/ml, >110 au 1er trimestre Aslam et al, Bjog, 2000

Découverte d’un kyste ovarien pendant la grossesse: abstention/ chirurgie

ABSTENTION Kyste uniloculaire liquidien < 6cm et 1er trimestre (NP3) Si > 6cm, asymptomatique et critères de bénignité échographique + (NP4) Extension de ces recommandations aux 2ème et 3ème trimestres pour les kystes< 5cm (NP3)

ABSTENTION L’absence de données ne permet pas de conclure sur la CAT en cas de kyste > 5cm, asymptomatique, uniloculaire, sans aucun signe suspect à l’écho persistant > 15 SA Kystes dermoïdes < 6 cm (NP4) RPC ,J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2001

Les indications chirurgicales En urgence: Torsion Rupture- hémorragie En dehors de l’urgence : Kyste organique > 6cm et > 9SA (cf ci-dessous) Dans la plupart des études : kyste anéchogène > 6cm persistant au 2ème trimestre Tumeur maligne } kystectomie

Tumeurs malignes L’attitude thérapeutique dépend du terme de la grossesse, du type histologique et du degré d’extension de la tumeur Discussion en RCP Sur le plan pratique, on distingue 2 cas : Tumeur maligne évoluée Tumeur suspecte car solide, inhomogène, végétante en échographie, ou associée à 1 ascite

Tumeur maligne évoluée Aux 2 premiers trimestres: Interruption de grossesse Traitement chirurgical par laparotomie cytologie péritonéale hystérectomie avec annexectomie bilatérale omentectomie, appendicectomie biopsies péritonéales étagées (gouttières pariéto coliques, pelvis, 2 coupoles diaphragmatiques) lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique Chimiothérapie adjuvante selon le stade Au 3ème trimestre: On combine césarienne et exploration chirurgicale Merviel et al, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2004

Tumeur suspecte L’exploration chirurgicale est indispensable (par coelioscopie) Examen extemporané et/ou examen anatomopathologique rapide +++ Stade Ia: annexectomie unilatérale, examen de l’ovaire controlatéral, staging complet (cytologie et biopsies péritonéales multifocales, omentectomie et appendicectomie) Stade Ib: annexectomie bilatérale et staging complet puis totalisation du ttt après l’accouchement Stade Ic: traitement radical

Tumeur borderline Traitement conservateur possible chez la femme jeune avec désir de grossesse Annexectomie unilatérale, omentectomie, appendicectomie, cytologie et biopsies péritonéales Donnez et al, Fertil steril, 2003 Scherman et al, Cancer,2004

Chirurgie en URGENCE / PROGRAMMEE Les patientes opérées en urgence pour un KO compliqué ont un risque de fausse couche et d’accouchement prématuré plus élevé par rapport aux patientes bénéficiant d’une chirurgie programmée 54 KO opérés, 15 en urgence  4 FCS dans le groupe chirurgie en urgence / 1 dans le groupe chirurgie programmée Aucune femme ayant bénéficié d’une chirurgie programmée n’a accouché avant 37 SA Hess et al, Am J Obstet Gynecol, 1988

Chirurgie en URGENCE / PROGRAMMEE Plus la chirurgie en urgence est précoce dans le terme, plus le risque de fausse-couche augmente Au 1er trimestre,7 FCS sur 21 KO opérés  33% Au 2nd trimestre, aucune FC sur 102 KO opérés Rôle du corps jaune ? sur les 7 FCS, seules 2 sont en relation avec un kyste du corps jaune Effet délétère d’une manipulation trop précoce d’un utérus gravide, rôle de l’opérateur, FCS qui seraient survenues de toute façon? Wang et al, J Reprod Med ,1999

Prise en charge chirurgicale: coelioscopie / laparotomie Absence d’études prospectives randomisées (NP1 et NP2) Données actuelles reposent sur des séries de cas (études rétrospectives; NP4)

Avantages de la coelioscopie Durée opératoire moins longue Antalgie post opératoire moindre Cicatrisation plus rapide Retour à domicile plus précoce Moins de risque thrombo-embolique

Complications de la coelioscopie Lésion utérine lors de l’introduction de l’aiguille de Palmer ou du 1er trocart: open coelioscopie +++ Lenglet et al, Gynecologie Obstetrique et Fertilité, 2006 Effet potentiellement nocif du CO2 sur le fœtus (élimination du CO2 par diffusion passive à travers le placenta) Acidose fœtale si acidose respiratoire maternelle ( durée opératoire) Hunter et al, Surg Endosc, 1995 Hypoxie fœtale: Pneumopéritoine  augmentation de la pression intra utérine (diminution du débit sanguin) Intérêt de basses pressions régime sans résidu en cas de chirurgie programmée Jansen et al, Am J Obstet Gynecol, 1979

Complications de la coelioscopie Les études divergent sur les conséquences fœtales du pneumopéritoine / coelioscopie aucune MFIU sur 100 coelioscopies Mazze et al, Am J Obstet Gynecol, 1989 5 MFIU et 1 accouchement prématuré sur 413 coelioscopies Reedy et al, J Reprod Med, 1997

Pour éviter les difficultés liées à l’utilisation du CO2, certains ont proposé une technique de coelioscopie sans gaz (techniquement laborieuse…) Oguri et al, Int J Gyn Obstet, 2005  Résultats encourageants mais effectif faible (13 patientes) et terme de la grossesse lors de la chirurgie précoce (10-17 SA)

Complications de la coelioscopie Risque de laparoconversion pour difficultés d’exposition, d’hémostase

Mais risque de Fausse couche Mort Fœtale In Utero accouchement prématuré équivalent dans la littérature entre la voie coelioscopique / laparotomie Lenglet et al, Gynécologie Obstétrique et Fertilité, 2006 Boughizane et al,J Obstet Biol Reprod, 2004 Mathevet et al, Eur J Obstetrics Gynecology, 2002

Soriano et al, Fertility and Sterility, 1999 Étude rétrospective comparative sur 20 ans 93 interventions Indications chirurgicales: urgences et suspicion de tumeur maligne au 1er trimestre, masses persistantes > 6 cm et urgences au 2ème trimestre 39 par coelioscopie (1er trimestre) 54 par laparotomie: 25 (1er trimestre), 29 (2nd trimestre)

Dans le groupe coelioscopie Aucune complication maternelle per ou post opératoire Dans le groupe laparotomie aucune complication maternelle per opératoire mais 3 infections du site opératoire et 2 embolies pulmonaires en post opératoire

Pas de différence significative entre les 2 groupes Taux de FCS : 12,8 % (5/39) dans le groupe coelioscopie au 1er trimestre 8% (2/25) dans le groupe laparotomie (p=0,59)  NS Pas de différence significative entre les 2 groupes terme de la grossesse au moment de l’accouchement le poids de naissance le taux de malformation néonatale

Un traitement coelioscopique de masses ovariennes à des termes avancés  pas de risque surajouté de complications maternelles et fœtales par rapport à un traitement par laparotomie

Série de 48 patientes dont 3 au 3ème trimestre ( 2 kystectomies et 1 annexectomie ) Mathevet et al, Eur J Obstet Gynecol, 2003 Série de 21 patientes (dont 1 à 29 SA) Pernichescu et al, Gynecol Obstet Biol Reprod, 2006 Péritonite granulomateuse par rupture de kyste dermoïde à 31 SA Roman et al, J Minimally Invasive Gynecol, 2005 Torsion de kyste hémorragique à 30 SA Roman et al, 37th Congress of the Am Ass Gynecol Laparosc, 2008

Installation pour la coelioscopie Dessin du fond utérin sur la peau avant l’insufflation Aiguille d’insufflation hypocondre Gauche mi-distance entre l’ombilic et la xyphoïde Open coelioscopie:2ème et 3ème trimestres +++ Pression maximale de 12 mmHg

Installation Position de Trendelenburg minime Bascule latérale du côté opposé à la lésion dégager la masse faciliter l’introduction des trocarts opératoires Changements de position lents pour éviter toute hypotension, source d’hypoxie

Installation Pas de manipulation utérine KIP/KTP: selon la taille et la durée opératoire Eviter toute rupture de la masse lors de l’exérèse Extraction du kyste dans un sac endoscopique (limite le risque d’essaimage carcinologique) Limiter la durée opératoire

Précautions post-opératoires Surveillance post opératoire +++ Contrôle échographique du bien être fœtal En fonction du terme, enregistrement du RCF et de l’activité contractile de l’utérus Pas de consensus pour l’utilisation d’une tocolyse systématique (divergence entre les études)

Place de la ponction échoguidée Même technique qu’en dehors de la grossesse Voie (abdominale ou trans vaginale) orientée par la localisation de la tumeur Les données portent sur des case-reports ou des séries très limitées  cette technique n’est donc pas validée pendant la grossesse RPC, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2001

Conclusion

La découverte d’un kyste de l’ovaire au cours du 1er trimestre est une situation fréquente, le + souvent: Fonctionnels N’entraînent pas de complication Régressent spontanément

Après 16 SA, fréquence= 0,5 à 3 % Tous les types histologiques sont retrouvés mais kystes dermoïdes et fonctionnels +++ Fréquence des cancers de l’ovaire pendant la grossesse: 2 à 5 % soit 1 pour 15000 à 32000 grossesses Diagnostic à un stade précoce (échographie)

Mais la voie coelioscopique possible Lorsqu’une intervention chirurgicale est décidée, la coelioscopie est la technique de référence jusqu’à 16-17 SA Ensuite, la laparotomie a été la voie d’abord la plus évaluée (NP4) RPC, J Gynecol Obstet Biol Reprod 2001 Mais la voie coelioscopique possible à des termes avancés pour des équipes entraînées séries de cas confirment la faisabilité et l’innocuité de cette procédure chirurgicale Difficulté ++ de réaliser une étude randomisée