Prise en charge des cancers urologiques chez le sujet âgé Communication n° 2 : Avis de l’Oncologue Médical Thérapies ciblées en urologie Jean-Marc TOURANI (Poitiers) Niort le 7 mars 2013

Prise en charge des cancers urologiques chez le sujet âgé Thérapies ciblées en urologie Hormis les cancers du rein, les biothérapies n’ont jamais démontrées une efficacité dans les tumeurs de la prostate ou les tumeurs urothéliales.

Cancer du rein et sujets âgés Prise en charge de la maladie localisée. Le problématique de la petite masse rénale. Les biothérapies ou thérapeutiques ciblées. Prise en charge de la maladie disséminée. Toujours les deux mêmes questions: Quel est le rapport BENEFICE / RISQUE ?????? Quel est le rapport BENEFICE / QUALITE DE VIE ??

Cancer du rein et sujets âgés Prise en charge de la maladie localisée (> 4cm) Identique à celle du reste de la population mais en portant une attention toute particulière sur: L’évaluation onco-gériatrique (FOG) L’évaluation de fonction rénale pré opératoire et la fonction rénale post opératoire prévisionnelle.

Cancer du rein et sujets âgés La chirurgie rénale à ciel ouvert Néphrectomie totale élargie avec surrénalectomie Chirurgie conservatrice de nécessité * rein unique anatomiquement ou fonctionnellement Chirurgie conservatrice de principe * prend de plus en plus de place (T1a ou tumeurs périphériques) Conservation de la surrénale pour les tumeurs polaires inférieures.

Cancer du rein et sujets âgés La chirurgie rénale par coelioscopie Néphrectomie totale sous coeliochirurgie * * * option pour les T1 * conversions rares (3% à 8%) * en réflexion pour les T2 ! Néphrectomie partielle sous coeliochirurgie (Gill 2002) Ischémie plus longue (28 min vs 18 min) Complications majeures post opératoires (5% vs 2%) Complications urologiques (11% vs 2%) p=0.01 Marges positives (3 pts vs 0 pts)

Cancer du rein et sujets âgés Une nouvelle entité: « la petite masse rénale » Représentée par une petite masse tissulaire solide de moins de 4 cm d’histologie indéterminée. Les stratégies de prise en charge sont différentes entre les patients de moins ou de plus de 70 ans. Les stratégies de prise en charge sont différentes entre un patients âgé harmonieux ou fragile.

Cancer du rein et sujets âgés Patients < 70 ans Patients > 70 ans Pas de risque chirurgical Risque chirurgical important Bonne espérance de vie Faible espérance de vie Option préférée = chirurgie Néphrectomie partielle Techniquement simple techniquement difficile Biopsie per cutanée pour Dg Biopsie per cutanée pour Dg Option préférée = Néphrectomie partielle Néphrectomie partielle Surveillance active et ouverte ou laparoscopique Technique ablative si augmentation de taille: Néphrectomie totale Traitement ablatif

Cancer du rein et sujets âgés Existe t il un traitement adjuvant post chirurgie? Aujourd’hui, qu’il s’agisse de patients âgés de moins ou de plus de 70 ans, il n’y a aucun traitement adjuvant validé après la chirurgie ou après le traitement ablatif de la tumeur primitive. Plusieurs programmes de recherche clinique évaluent la place d’un ITK anti VEGF post néphrectomie. Nous disposons en Poitou-Charentes du programme PROTECT qui évalue le Pazotinib versus Placebo durant un an.

Cancer du rein et sujets âgés La maladie métastatique Chez le sujet âgé, il conviendra de respecter certaines règles Evaluation Onco-gériatrique La maladie est ou non symptomatique L’évolutivité de la maladie Le rapport Bénéfice/Risque Le rapport Bénéfice/Qualité de vie De quels traitements disposons nous ? Chez le sujet âgé, les cytokines (IFN et/ou IL-2) ne sont que très rarement utilisées. L’orientation se fait vers les inhibiteurs de l’angiogénèse et la chronicisation des traitements qui permet d’obtenir une réponse dans 5% à 30% et une stabilisation dans environ 30% des cas mais au prix d’une toxicité souvent importante.

Inhibiteurs de l’angiogénèse (bevacizumab) TGFa VEGF PDGF PDGFr EGFr VEGFr Sunitinib Sorafenib Axitinib Pazopanib sorafinib Temsirolimus Everolimus Sunitinib Sorafenib Axitinib Pazopanib

Cancer du rein et sujets âgés Inhibiteurs de m-Tor Temsirolimus TEMS vs IFN vs TEMS + IFN Première ligne - 626 patients inclus (209 / 207 / 210) dont 80% IK< 80%. - Médiane survie : 10,9 m vs 8,4 m vs 7,3 m (p<0.0001) - Survie à 2 ans TEMS vs IFN significative (p = 0.0069) Hudes GR et al. ASCO 2006 Everolimus EVER vs Placébo seconde ligne post anti angiogéniques - 410 patients inclus en seconde ligne - RO : 1% ; SD : 63% - Survie sans Progression : 4 m vs 1,9 m (p<0.0001) Motzer RJ et al. Lancet 2009

Cancer du rein et sujets âgés Temsirolimus Tendance à un bénéfice supérieur chez le sujet < 65 ans Médiane survie globale : 12 mois vs 8,6 mois Toxicité plus marquée chez les plus de 65 ans Fatigue, dyspnée, anémie, neutropénie, thrombopénie, dépression, insomnie, myalgie, vertige, mucite rhinite dysgueusie. Everolimus Efficacité identique chez les patients de moins et de plus de 65 ans Pas de données sur la toxicité

Cancer du rein et sujets âgés Inhibiteurs de m-Tor Toxicités considérées comme fréquentes (≥ 1/10) Toxicité hématologique Toxicité rénale Hyper cholestérolémie Hyper triglycéridémie Hyper glycémie Epistaxis HTA Stomatite Epigastralgies Dysgueusie Anorexie Diarrhée Rashs cutanés Conjonctivite Pneumopathie interstitielle

Cancer du rein et sujets âgés Sunitinib, ITK anti VEGF Sunitinib vs IFNa RO : 31% vs 6% (p<0.0001) Diminution du risque de PRO de 59% Survie sans Progression : 11 m vs 5 m (p=0.001) Survie Globale : 26,4 m vs 21,8 m (p=0.013) Si censure seconde ligne par anti angiogéniques Survie Globale : 28,1 m vs 14,1 m (p=0.003) Motzer RJ et al. JCO 2009 Sorafénib Sorafenib vs placébo RO + ES : 80% vs 55% Survie Globale : 17,8 m vs 15,2 m (p=0.146) Survie Globale : 17,8 m vs 14,3 m (p=0.029) Escudier B et al : JCO 2009

Cancer du rein et sujets âgés Sorafénib Dans l’étude TARGET, 13% des patients avaient plus de 70 ans. Qualité de vie identique Fréquence des anémies plus importante : 11% vs 7% Réduction de doses plus fréquentes : 21 % vs 11 % Médiane survie sans progression : 26,3 mois vs 23,9 mois (p=NS)

Cancer du rein et sujets âgés Sunitinib Molécule la mieux étudiée au niveau efficacité et tolérance Etude de phase III (Sunitinib vs IFN). Sur 475 patients, 275 avaient plus de 65 ans. Fatigue plus marquée chez les patients de plus de 65 ans Diarrhée, syndrome main/pied, stomatite idem Médiane survie sans Progression >65 ans : 10,1 mois vs Tous : 8,9 mois (p=NS) Méta-analyse sur 6 études de phase III : 1059 patients dont 202 âgés de plus de 70 ans Chez les sujets de plus de 70 ans la toux, les œdèmes périphériques, l’asthénie, l’anorexie, la diarrhée, la thrombopénie, l’anémie et l’hypothyroïdie sont plus marquées de même que la mucite et le syndrome main/pied. Diminution de doses: 20% (moins de 70 ans) vs 40% (plus de 70 ans) Médiane survie sans progression : 9% (<70 ans) vs 10,9 mois (>70 ans) p=NS Médiane survie globale : 23,3 mois (<70 ans) vs 23,7 mois (>70 ans) p=NS

Cancer du rein et sujets âgés Sunitinib: Evènement survenant dans plus de 10% des cas et stat significatif Evènements < 70 ans (857 pts) > 70 ans (202 Pts) p Fatigue 60% 69% 0.015 Syndrome mains/pieds 32% 24% 0.021 Mucite 8% 18% 0.009 Toux 20% 29% 0.005 Œdèmes périphériques 17% 27% 0.001 Anémie 18% 25% 0.016 Anorexie 13% 29% 0.0001 Thrombopénie 16% 25% 0.003 Perte de Poids 16% 24% 0.005 Vertiges 12% 19% 0.011 Couleur des cheveux 20% 8% 0.0001 Déshydratation 10% 17% 0.001 Hypothyroïdie 10% 17% 0.007 Thrombopénie 6% 12% 0.007 Douleurs thoraciques 10% 7% 0.044 Infections urinaires 4% 14% 0.0001

Cancer du rein et sujets âgés Pazopanib Pazopanib vs placébo Première ligne Survie sans Progression : 11,1 m vs 2,8 m (p=0.01) Pas de données chez le sujet âgé Axitinib Axitinib vs Sorafenib Seconde ligne après Sunitinib ou Cytokines Taux de réponses : 19,4% vs 9,4% Médiane survie sans progression : 6,8 mois vs 4,7 mois (p<0.0001) Médiane de Survie : 20,1 mois vs 19,2 mois (p=NS)

116 mm Week 6 104 mm Baseline Pt 251 005

Principales toxicités (1) Sorafenib Sunitinib Temsirolimus Asthénie + +++ ++ Diarrhée Stomatite Peau Main-pied Cheveux + (alopécie) +(décoloration) HTA et IC

Principales toxicités (2) Sorafenib Sunitinib Temsirolimus Neutropénie ++ Thrombopénie Anémie + Hypothyroidie Hypo Phosph

Dépigmentation réversible des phanères

Syndrome main-pied