Réunion ARS Gestion des risques en EHPAD (13/09/2012) LES MEDICAMENTS ANTI-ALZHEIMER À L’EHPAD SAINT-LOUIS de PONTOISE Dr F.MALEPLATE1 Dr J.N VISBECQ2 Dr E. CHAMBRAUD2 1 EHPAD Saint-Louis du Centre hospitalier René Dubos 2 Pharmacie à usage intérieur du Centre hospitalier René Dubos

Objectifs Etudier la balance bénéfice/risque de la prescription des médicaments anti-cholinestérasiques et de la mémantine dans le traitement de la maladie d’Alzheimer.

DONEPEZIL 10mg cpr ; 5mg cpr RIVASTIGMINE 1,5mg gel ; 3mg gel Médicaments de la maladie d’Alzheimer référencés au Centre hospitalier René Dubos de Pontoise DONEPEZIL 10mg cpr ; 5mg cpr RIVASTIGMINE 1,5mg gel ; 3mg gel Patch non référencé GALANTAMINE : non référencée MEMANTINE : 10 mg cpr

Étude des médicaments anti-Alzheimer à l’EHPAD Saint-Louis 2 bâtiments / 201 résidents L’étude a été effectuée au bâtiment blanc qui comporte 125 résidents Le profil des résidents est constitué par des poly-pathologies diverses avec perte d’autonomie, des maladies d’Alzheimer et apparentées, des pathologies psychiatriques

Indication des médicaments anti-Alzheimer (étude EHPAD Saint-Louis) Mémantine prescrite pour maladies d’Alzheimer sévères à modérées avec 3<MMSE<15 (AMM) Anticholinestérasiques prescrits pour des maladies d’Alzheimer légères à modérées avec 10<MMSE<26 (AMM) Pas de prescription concomitante d’anti-cholinestérasiques associés à la mémantine

Analyse de l’évolution globale quantitative des prescriptions de ces médicaments à l’EHPAD Saint-Louis sur 1 an Les médicaments analysés sur la période d’1 an toute population confondue entre J1 (06 mai 2011) et J2 (02 mai 2012) sont les suivants: Les médicaments anti-Alzheimer : donepezil, rivastigmine, galantamine memantine Les psychotropes: neuroleptiques : risperidone, olanzapine, clozapine,fluphénazine,cyamémazine,tiapride, halopéridol,loxapine anxiolytiques : hydroxizine, alprazolam anti-dépresseurs : mianserine, citalopram, paroxetine, mirtazapine hypnotiques : zolpidem, zopiclone

Caractéristiques de la population de l’EHPAD Saint-Louis à J1(06 mai 2011) et J2(02 mai 2012) Sur 125 résidents à l’EHPAD Batiment blanc : A J1 = il y a 124 résidents (1 lit non rempli) dont l’âge varie de 54 à 102 ans (82 ans d’âge moyen) A J2 = il y a 123 résidents (2 lits non remplis) dont l’âge varie de 55 à 103 ans (âge moyen non calculé) Sur la période de 1 an , 26 résidents sont décédés (21,1%)

Résultats de l’évolution globale quantitative des prescriptions à l’EHPAD Saint-Louis sur 1 an L’évolution des médicaments anti-Alzheimer et des psychotropes sur 1 an est détaillée de manière quantitative toute population confondue sur les graphiques 1 et 2:

Analyse de l’évolution globale qualitative des prescriptions à l’EHPAD Saint-Louis sur 1 an L’analyse qualitative comporte: le suivi pharmaco-clinique individualisé sur une période de 1 an pour chacun des résidents présents à J1 ayant une prescription de médicaments anti-Alzheimer et /ou de psychotropes avec mention des effets secondaires des médicaments anti-Alzheimer ayant motivé l’arrêt de leur prescription et mention de l’association des médicaments anti-Alzheimer avec des psychotropes

J1 : 3 sous-groupes n = 124 résidents n = 76 (61%),résidents traités par anti-Alzheimer et/ou psychotropes n = 37, maladie d’ Alzheimer avec prescription d’anti-cholinestérasiques ou de mémantine n = 25, démence sans prescription d’anti-cholinestérasiques ou de mémantine n = 14, pathologies psychiatriques sans prescription d’anti-cholinestérasiques ou de mémantine n = 28/37 (76%), psychotropes n = 22/25 (88%), psychotropes n = 14/14 (100%), psychotropes n = 9 (32%), neuroleptiques dont n = 7 (78%), risperidone n = 7 (32%), neuroleptiques dont n = 5 (71%), risperidone n =14 (100%),neuroleptiques dont n = 4 (28,5%), risperidone

A J1 37 résidents ont une maladie d’Alzheimer traitée : 12 résidents sous donepezil 2 résidents sous rivastigmine Aucun résident sous galantamine 23 résidents sous mémantine

Évolution des traitements anti-cholinestérasiques (ATC) et mémantine J1, 37/124 résidents (29,8%) J2, 23/123 résidents (18,7%) 16 conservent le traitement initial 11 décès 37 résidents traités par ATC ou mémantine 1 relais rivastigmine par mémantine 9 arrêts (4 mémantine et 5 ATC) 6 nouveaux résidents non inclus dans l’étude qualitative

Pourquoi des arrêts de ttt ? Dé-prescription pour 9 résidents : 2 arrêts décidés par les urgentistes du CHRD 7 arrêts décidés par les 2 gériatres EHPAD Motifs d’arrêt : 5 arrêts concernent les anticholinestérasiques confusion (n=3) mauvaise tolérance cardiaque (n =2) 4 arrêts concernent la mémantine confusion/agitation (n=2) aggravation de la démence (n=2)

Résultats de l’évolution globale qualitative des médicaments anti-Alzheimer associés aux psychotropes à l’EHPAD Saint-Louis sur 1 an Chacun des résidents ayant à J1 un médicament anti-Alzheimer a été suivi sur 1 an avec : analyse des prescriptions associées en psychotropes (graphiques 3 et 4)

Graphique 3 : évolution des psychotropes pour les résidents initialement sous donepezil ayant arrêté le donepezil à J2 12 résidents sous donepezil à J1, 5 sous donepezil à J2 (5 arrêts, 2 décès). Il est important de noter que la prescription de psychotropes chez les résidents arrêtés est prise en compte dans ce graphe à J2

Graphique 4 : évolution des psychotropes pour les résidents initialement sous mémantine ayant arrêté la mémantine à J2 23 résidents sous mémantine à J1, 11 sous mémantine à J2 (4 arrêts, 8 décès). Il est important de noter que la prescription de psychotropes chez les résidents arrêtés est prise en compte dans ce graphe à J2

Conclusion BENEFICES L’efficacité des médicaments anti-Alzheimer sur l’évolution des troubles cognitifs est peu établie: ainsi dans le résumé des caractéristiques du produit donépézil,il est signalé que « la possibilité que le donépézil modifie le cours de l’affection neuropathologique sous-jacente n’a pas été étudiée. En conséquence,le donépézil ne peut être considéré comme ayant un effet sur la progression de la maladie ». L’efficacité des médicaments anti-Alzheimer sur les troubles du comportement peut être évaluée cliniquement : ainsi dans notre étude,la mémantine paraît avoir une meilleure indication que le donépézil en cas de troubles du comportement puisqu’il y a un effet rebond de la prescription de neuroleptiques lors de l’arrêt de la mémantine qui n’apparaît pas si l’on considère le donépézil (cf graphiques 3 et 4).

Conclusion RISQUES On constate dans notre étude que la plupart des maladies d’Alzheimer traitées par médicaments anti-Alzheimer comportent un traitement associé par psychotropes: 93% pour les anti-cholinestérasiques 65% pour la mémantine. Or, les associations médicamenteuses augmentent le risque de iatrogénie médicamenteuse, surtout chez le sujet âgé. Ainsi dans notre étude sur une période de 1 an, sans que ce soit démontré statistiquement de façon significative : 7 résidents sur 37 (19%) ont vu leur traitement anti-Alzheimer arrêté du fait d’effets secondaires importants (cardiovasculaires,syndrome confusionnel) On observe globalement une diminution de la prescription associée des neuroleptiques et autres classes de psychotropes lors de l’arrêt des médicaments anti-Alzheimer,ce qui évoque par exemple cliniquement la possibilité d’une « agitation paradoxale »en lien probable avec un syndrome confusionnel d’origine iatrogène (cf graphiques 3 et 4) On observe une tendance à l’augmentation de la mortalité dans le groupe des résidents traités par médicaments anti-Alzheimer (11 décès) comparé au groupe des démences sans prescription de médicaments anti-Alzheimer (3 décès)