L’analyse des EIG : le point de vue d’un gestionnaire de risques (GDR) Mme Isabelle PICHETTO Responsable Qualité – Gestion des Risques Centre Médical de Bligny Centre Médical de Bligny - Isabelle PICHETTO

Le Centre Médical de Bligny Centre Médical de Bligny - Isabelle PICHETTO Le Centre Médical de Bligny 385 lits et places : 114 lits et 12 places en court séjour 249 lits et 10 places en soins de suite et réadaptation spécialisés Une organisation en filières 5 pôles : cardiovasculaire, pneumologie, cancérologie/hématologie, médecine/maladies infectieuses, activités de support (imagerie, labo, PUI)

Le parcours du GDR Ingénieur en Génie Biologique et Médical (1993) Centre Médical de Bligny - Isabelle PICHETTO Le parcours du GDR Ingénieur en Génie Biologique et Médical (1993) Responsable Qualité - Laboratoire National de Métrologie et d’Essais (1994 – 2007) Auditeur GMED (2000 – 2007) Responsable Qualité – Gestion des Risques au Centre Médical de Bligny depuis novembre 2007 Rattachement direct à la Direction  renforcer la culture Qualité – Sécurité

Engagement dans l’expérimentation « Déclaration des EIG » Centre Médical de Bligny - Isabelle PICHETTO Engagement dans l’expérimentation « Déclaration des EIG » Objectif : Communiquer largement pour une adhésion forte de l’ensemble des professionnels Présentation de l’expérimentation : - 11 juin 2009 : par le GDR  cadres de santé - 3 juillet 2009 : par le GDR et la CRAGRCIDF  corps médical - régulièrement par le GDR, dans les services  médecins + IDE + AS + médicotechniques

Centre Médical de Bligny - Isabelle PICHETTO L’analyse d’un EIG Entretiens préliminaires entre le GDR et les professionnels concernés Organisation par le GDR d’une réunion pluridisciplinaire d’analyse des causes profondes avec TOUS les acteurs concernés, y compris les transversaux (transport, pharmacie….)

Définition du Plan d’actions Centre Médical de Bligny - Isabelle PICHETTO Définition du Plan d’actions Définir un plan d’actions hiérarchisé, réaliste et réalisable  appropriation par les professionnels un nombre limité d’actions 1 responsable par action coordination par le GDR Objectif :  Améliorer les pratiques d’un service  Les déployer sur l’ensemble de l’établissement

Rôle du GDR dans l’analyse de l’EIG Centre Médical de Bligny - Isabelle PICHETTO Rôle du GDR dans l’analyse de l’EIG Permettre aux équipes de prendre du recul par rapport à l’EIG, notamment grâce à la bibliographie Leur apporter un soutien méthodologique Rappeler que la responsabilité individuelle n’est pas recherchée : culture positive de l’erreur Garantir la recherche des causes profondes : analyse systémique (guide élaboré par la CRAGRCIDF)

Difficultés rencontrées Centre Médical de Bligny - Isabelle PICHETTO Difficultés rencontrées Une dynamique à créer / beaucoup d’énergie à insuffler La culture Qualité  - Sécurité ne se décrète pas. Long processus d’imprégnation dont les professionnels doivent être convaincus et doivent en comprendre l’importance et l’utilité pour leurs pratiques professionnelles Valoriser auprès des équipes la qualité des EIG déclarés et non privilégier la quantité

Centre Médical de Bligny - Isabelle PICHETTO Points Forts Expérimentation EIG concomitante avec la certification HAS V2010 Une démarche structurante en termes de formalisation, de mise en œuvre, de communication et d’évaluation de la culture Qualité – Sécurité

Centre Médical de Bligny - Isabelle PICHETTO Points Forts Structurer la fonction « gestion des risques », permettre une mobilisation de l’ensemble des professionnels de santé Améliorer les pratiques avec la mise en place d’EPP, générées par les EIG

Centre Médical de Bligny - Isabelle PICHETTO Conclusion Une volonté conjointe d’améliorer les pratiques reposant sur : une forte implication de la Direction de l’établissement L’adhésion de l’ensemble des professionnels de santé Un GDR engagé auprès des équipes

Conclusion Des réunions pluridisciplinaires avec tous les acteurs Centre Médical de Bligny - Isabelle PICHETTO Conclusion Des réunions pluridisciplinaires avec tous les acteurs Des actions réalistes, réalisables