LIVRE BLANC DE LA CARDIOLOGIE LIBERALE 2008-2015 J.F. Thébaut, C. Aviérinos, P. Arnold, P. Assyag, D. Guedj-Meynier, G. Jullien, C. Ziccarelli

Les 9 propositions du livre blanc 1- Créer un conseil national professionnel de cardiologie 2- Accompagner la « nouvelle citoyenneté » du patient patient cardiaque 3- Créer un collège de l’innovation et du développement en cardiologie (CIDECAR) 4- Promouvoir un secteur optionnel « qualité + » 5- Une batterie de mesures pour pallier la décrue démographique

Les 9 propositions du livre blanc 6- Garantir, par la solidarité nationale l’accès à l’innovation diagnostique et thérapeutique 7- Explorer progressivement le principe de la rétribution forfaitaire et du paiement « à la performance » 8- Conduire des expériences d’éducation et d’accompagnement thérapeutique du patient 9- Soutenir le regroupement volontaire et modulaire des cardiologues, la coopération avec les autres spécialités et professions, dans l’indépendance professionnelle

Les modes d’exercice en cardiologie

Plan Profil des cardiologues Démographie Modes d’exercice Exercice en groupe monodisciplinaire Exercice en groupe pluridisciplinaire Lieux d’exercice multiples Activité en clinique Activité à l’hôpital Avenir : enquête auprès des internes en cardiologie

Profil des cardiologues Le nombre des cardiologues : selon le CNO 5890 spécialistes des maladies du cœur et des vaisseaux dont 20% sont des femmes. L’âge moyen : 50ans L’âge de la primo-installation : 39ans La grande disparité : 22 cardiologues pour 100 000habitants à Paris 3 cardiologues pour 100 000habitants dans la Mayenne

Modes d’exercice : Exercice en groupe monodisciplinaire prédominant 70.6% des cardiologues exercent en groupe (source 2007) Cabinet le plus souvent monodisciplinaire : 61% Cabinet pluridisciplinaire : 38.8% Le plus souvent, les regroupements se font sous forme de Société Civile de Moyen (SCM). A noter qu’entre 1999 et 2007, une augmentation des SCP et des SEL.

Secteur 1 : toujours largement majoritaire 78% des cardiologues sont en secteur 1. Dans les grandes villes, il existe une proportion égale de secteur 1 et secteur 2. Appartenance forte des médecins au secteur 1 de la même manière que les pneumologues, radiologues, néphrologues et anatomo-cytopathologistes. 78% Secteur 1 20.5% Secteur 2 1.5% Secteur DP

Des lieux d’exercice multiples Les cardiologues exercent en cabinet et le plus souvent en clinique privé 7 sur 10 cardiologues ont une activité en clinique 4 sur 10 exercent à la fois en cabinet et en clinique Plus d’un cardiologue sur deux exerce à l’hôpital Ils sont 22% à exercer en cabinet privé et à l’hôpital Un peu moins d’un cardiologue sur dix est salarié à temps partiel dans un centre de santé

Répartition des temps hebdomadaires de l’activité des cardiologues libéraux 70% du temps consacré à l’activité du cabinet 32.4 heures réalisées en cabinet sur les 46.4 heures par semaine 9 heures sont consacrées aux interventions effectuées en clinique 5 heures à l’hôpital

Les cardiologues libéraux : activité en clinique Chez les 78% des cardiologues ayant une activité en clinique, la plus fréquente est effectuée au niveau des plateaux techniques dans le cadre de la mise à disposition par la clinique. 55% des cardiologues ont une activité en clinique liée à une activité préopératoire. 47% des cardiologues ont une activité en clinique impliquant une hospitalisation du patient.

Statut et activité des cardiologues libéraux exerçant à l’hôpital La majorité (61%) intervient à l’hôpital avec un statut d’attaché hospitalier public. 25% ont un exercice libéral en bénéficiant de l’accès au plateau technique hospitalier. Un peu moins de 20% ont un statut de praticien hospitalier à temps partiel.

L’avenir : les résultats de l’enquête auprès des internes en cardiologie L’exercice de la cardiologie serait : Cardiologie clinique associée à un autre exercice de la cardiologie (rythmologie interventionnelle) Un exercice hospitalier important Un exercice sur différents sites (60% des internes) Un exercice recentré sur les soins Un exercice dans une ville moyenne ou une grande ville intramuros Principalement dans les régions suivantes : Ile de France Sud-Ouest (Aquitaine, Midi-Pyrénées) PACA Puis Bretagne, Rhône-Alpes et Pays de la Loire

Une crise démographique attendue , mais de portée encore imprévisible Un défi épidémiologique, sociologique, économique et politique Un challenge organisationnel à relever d’urgence

La crise démographique Un recul quantitatif prévisible

1. La crise démographique Des hypothèques qualitatives imprévisibles - la féminisation de la spécialité aujourd’hui = 17,5 % des effectifs (contre 38,5% dans les autres spé) Mais … 33% dans la tranche âge 30-39 et 49 % à l’entrée en internat

1. La crise démographique Des hypothèques qualitatives imprévisibles - Le refus de la « cardio de papa » = aspiration à la qualité de vie (horaires + gardes) = refus de l’installation « solo » = revendication exercice mixte clinique/technique (rythmo intervent.)

2. Le défi épidémiologique, sociologique, économique, politique Une pathologie très évolutive : recul de la pathologie aiguë mais « explosion » des maladies chroniques du vieillissement (IC, FA)

2. Le défi épidémiologique, sociologique, économique, politique Une revendication déstabilisante venue des associations « consuméristes » - 381 associations de patients - un foisonnement de sources d’informations sur internet (100 000 contributions « MCV » sur Doctissimo) - un activisme politique sur les questions d’accessibilité aux soins (interv.= honor.)

2. Le défi épidémiologique, sociologique, économique, politique Un cadre réglementaire instable - quelle gouvernance pour le système ? (ARS, instrument de décentralisation ?) - quel avenir pour le système conventionnel : collectif versus individuel - Quelles nomenclatures dans un système de T2A incluant les médicaments/DMI

3. Le challenge organisationnel - apprendre les nouvelles méthodes de « gestion du risque » : ETP + DM (apprise dans les réseaux de santé) - négocier avec des nouveaux partenaires (assurances complémentaires, collectivités loco/régionales, associations diverses) - explorer de nouvelles modalités de rétribution (forfaits/capitation, P4P, …), de nouvelles pratiques de mutualisation des tâches (délég. + télécardiologie)

3. Le challenge organisationnel Ré-organiser l’offre au niveau des territoires de santé - regrouper l’ensemble des compétences professionnelles au niveau loco/régional (territoires de santé) de façon à négocier collectivement avec les ARS, avec les établissements (publics/privés) - diversifier l’offre au sein de « Maisons du Cœur » garantissant prestations techniques (interv. + rythmo.) Et les prestations « intellectuelles » (ETP, coaching) - inventer le dialogue avec les associations de patients (= alliés dans la planification des équipements)

3. Le challenge organisationnel Se réinventer une place « incontournable » - dans le parcours de soins réforme du système ALD  statut de spécialiste-traitant - garantir le continuum de la prise en charge (de la prévention primaire à la rééducation CV - sortir de l’individualisme forcené