Bilan des implantations du SROS III et implantations cibles Réunion du 06-01- 2012 Schémas hospitaliers du SROS - PRS Département Planification – Autorisations – Agnès CARADEC-USEO

Bilan quantitatif du SROS III Bilan en nombre d’implantations comprenant 3 parties : Bilan des activités de soins et des équipements lourds soumis à autorisation : Réglementation constante entre 2006 et 2010 Evolution de la réglementation entre 2006 et 2010 Bilan des activités soumises à reconnaissance contractuelle ( liste non exhaustive) Commentaires

Rappel : Lien entre SROS et autorisations sanitaires Bilan des activités de soins et des équipements matériels lourds soumis à autorisation Rappel : Lien entre SROS et autorisations sanitaires La délivrance des autorisations correspond à une des étapes du processus de planification sanitaire dont le principal outil est le SROS qui a pour objet de prévoir et de susciter les évolutions nécessaires de l’offre de soins afin de répondre aux besoins de santé de la population et aux exigences d’efficacité et d’accessibilité géographique; Elle correspond à l’une des missions régaliennes du DGARS qui consiste à accorder ou rejeter des demandes d’autorisations d’activité de soins et d’équipements matériels lourds sur la base des implantations cibles fixées par territoire de santé et des objectifs opposables visés dans les différents volets du Schéma régional d’organisation sanitaire

17 activités de soins quantifiés dans le SROS III 5 équipements matériels lourds concernés (article R 6122-26) : Caméra à scintillation munie ou non de détecteur d’émission de positons en coïncidence, tomographe à émissions, caméra à positons Appareil d’imagerie ou de spectrométrie par résonance magnétique nucléaire à utilisation clinique (IRM) Scanographe à utilisation médicale Caisson hyperbare Cyclotron à utilisation médicale Médecine Traitement des grands brûlés Chirurgie Neurochirurgie Gynécologie-obstétrique, néonatalogie et réanimation néonatale (type I, II, III) Activités interventionnelles sous imagerie médicale par voie endovasculaire en neuroradiologie Psychiatrie Médecine d’urgence Soins de suite et de réadaptation Réanimation Soins de longue durée Chirurgie cardiaque Greffes d’organes et greffes de cellules hématopoïétiques Traitement du cancer Activités interventionnelles sous imagerie médicale par voie endovasculaire en cardiologie Activités cliniques et biologiques d’AMP, activités de diagnostic prénatal Traitement de l’insuffisance rénale chronique par épuration extrarénale Examen des caractéristiques génétiques d’une personne ou identification d’une personne par empreintes génétiques à des fins médicales

Sur les 18 activités de soins soumises à autorisation, 17 ont fait l’objet d’une quantification dans le SROS III par territoire de santé ( 22 territoires) ou par regroupements de territoires ( 8 regroupements pour l’IRC) ( intégration des implantations cibles pour la génétique dans le futur SROS – PRS); Les 5 équipements matériels lourds soumis à autorisation ont fait l’objet d’une quantification dans le SROS III par département en nombre d’implantations et en nombre d’appareils Ce Bilan du SROS III a été établi en comparant les cibles quantitatives du SROS III, initiales ou révisées lors de la parution de nouveaux volets du SROS après 2006, avec l’état actualisé des autorisations d’activités de soins et d’équipements matériels lourds qui tient compte : - des nouvelles autorisations accordées depuis 2006 dans le cadre des procédures de droit commun et dans le cadre des procédures exceptionnelles de remise à plat de l’ensemble des autorisations de la région qui ont été nombreuses depuis 2006 ( cancérologie; SSR, cardiologie interventionnelle, activités SIOS); des caducités prononcées par le DGARS pour non mise en œuvre dans les délais réglementaires ou cessation d’activité de plus de 6 mois; Des éventuels retraits d’autorisations;

Depuis la parution du SROS III, une révision des cibles du SROS a été opérée dans les thématiques suivantes : En dehors de toute parution de nouveaux textes réglementaires : néonatalogie : révision en septembre 2008; soins de longue durée : révision en septembre 2008; EML : révision en septembre 2008; médecine : révision en juin 2010; Après parution de nouveaux textes réglementaires : traitement du cancer : SROS arrêté en septembre 2008 -> procédure d’autorisation exceptionnelle de juillet 2010, AMP-DPN : décret du 22 décembre 2006 qui étend le champ des activités soumises à autorisations et décret du 19 juin 2008 précisant de nouvelles modalités, SSR : décret du 17 avril 2008 : SROS arrêté en décembre 2009 -> procédure d’autorisation exceptionnelle de septembre 2010, cardiologie interventionnelle : SROS arrêté le 10 juin 2010 -> procédure d’autorisation exceptionnelle de février 2011, activités « SIOS » : neurochirurgie, neuroradiologie interventionnelle, traitement des brulés, greffes d’organes et de cellules hématopoïétiques, chirurgie cardiaque : SROS arrêté le 10 juin 2011 -> procédure d’autorisation exceptionnelle ( hors chirurgie cardiaque) de juin 2011.

Rappel : un bilan quantifié de l’offre de soins est tenu à jour, actualisé et publié avant chaque ouverture de fenêtre de dépôt des demandes d’autorisation; C’est sur la base de ce bilan qui précise par territoire de santé les besoins non couverts par les autorisations qu’ est étudiée la recevabilité des demandes d’autorisation; Le DGARS a l’obligation réglementaire d’ouvrir au minimum deux fenêtres par an pour chaque activité ou équipement soumis à autorisation. Les implantations autorisées sont généralement fiables puisque les différentes étapes du droit des autorisations ( demandes initiales, procédures d’évaluation, de renouvellement et de suivi des autorisations …) permettent de faire un point régulier sur l’ensemble des thématiques et des établissements de la région. Toutefois, un état des lieux reste nécessaire dans le cadre des travaux d’élaboration du schéma par thématique notamment pour régulariser certaines situations dans le futur SROS : établissements ou activités non comptabilisés dans les cibles 2006 ( ex AMP-DPN), caducités à prononcer pour arrêt d’activité ou cessation d’activité de plus de 6 mois qui n’auraient pas été constatées et donc implantations à retirer etc…

Bilan des activités soumises à reconnaissance contractuelle Liste non exhaustive Etat des lieux datant de novembre 2010 à actualiser dans le cadre des travaux d’élaboration du SROS – PRS en lien avec le département contractualisation du pôle établissement de santé; Contrairement aux implantations cibles fixées dans le SROS III pour les activités de soins et équipements lourds soumis à autorisations qui sont opposables aux demandes d’autorisation, les cibles déterminées dans le SROS III pour ces activités soumises à reconnaissance contractuelle ne sont qu’indicatives.

Implantations cibles– schémas hospitaliers du SROS – PRS en cours d’élaboration Implantations cibles à déterminer pour les 18 activités de soins concernées ( 17 déjà quantifiées en 2006 + génétique): 5 équipements matériels lourds concernés (article R 6122-26) : Caméra à scintillation munie ou non de détecteur d’émission de positons en coïncidence, tomographe à émissions, caméra à positons Appareil d’imagerie ou de spectrométrie par résonance magnétique nucléaire à utilisation clinique (IRM) Scanographe à utilisation médicale Caisson hyperbare Cyclotron à utilisation médicale Médecine Traitement des grands brûlés Chirurgie Neurochirurgie Gynécologie-obstétrique, néonatalogie et réanimation néonatale (type I, II, III) Activités interventionnelles sous imagerie médicale par voie endovasculaire en neuroradiologie Psychiatrie Médecine d’urgence Soins de suite et de réadaptation Réanimation Soins de longue durée Chirurgie cardiaque Greffes d’organes et greffes de cellules hématopoïétiques Traitement du cancer Activités interventionnelles sous imagerie médicale par voie endovasculaire en cardiologie Activités cliniques et biologiques d’AMP, activités de diagnostic prénatal Traitement de l’insuffisance rénale chronique par épuration extrarénale Examen des caractéristiques génétiques d’une personne ou identification d’une personne par empreintes génétiques à des fins médicales

-> Les objectifs sont quantifiés soit par un minimum et par un maximum, soit par une progression ou une diminution au décours de la période d’exécution du schéma, éventuellement assorti d’échéances sur tout ou partie de cette période; Guide méthodologique : Analyse des taux de recours - Pilotage de l’activité des établissements de santé : Les objectifs quantifiés en implantation, nombre d’appareils et en accessibilité sont maintenus dans le SROS – PRS : Les objectifs en implantation qui déterminent la localisation et le nombre d’implantations, sur l’ensemble des activités de soins, équipements et services sont maintenus, ainsi que les objectifs en nombre d’appareils par territoire de santé concernant les équipements. Quant aux objectifs en accessibilité, ils demeurent facultatifs dans le SROS- PRS Les objectifs en volume deviennent des indicateurs de pilotage du SROS : Les objectifs en volume d’activité sont supprimés des textes réglementaires et remplacés par des indicateurs de pilotage du SROS. Contrairement aux SROS III, les cibles d’activité (en volume) ne sont plus obligatoirement déclinées dans les CPOM des établissements sur une base opposable

-> quantification qui devra être opérée sur la base des nouveaux territoires de santé arrêtés par le DGARS en 2010 : 8 départements de la région -> zone géographique opposable aux demandes d’autorisation après parution du SROS – PRS; -> nouveauté / SROS III : disparition de l’annexe du SROS : les objectifs quantifiés doivent être insérés directement dans le corps du schéma; -> La liste de ces activités de soins traitées dans le SROS-PRS a une valeur obligatoire : le SROS-PRS devra comporter l’identification des besoins et la fixation des objectifs quantifiés pour toutes les matières qui sont soumises au régime d’autorisation : activités de soins et équipements matériels lourds énumérés aux articles R. 6122-25 et R. 6122-26 CSP. Le SROS doit aussi traiter de la forme selon laquelle les activités de soins sont exercées car cela correspond à un aspect du besoin et de l’accessibilité : alternatives et HAD. Il doit fixer les créations et les suppressions d’activités de soins et d’EML; -> Si le SROS ne comportait pas l’ensemble de ces éléments dès la première publication, il ne serait pas opposable pour l’application du régime d’autorisation aux matières non traitées -> vide juridique

-> Le SROS doit aussi préciser les adaptations et les complémentarités de l’offre de soins ainsi que les coopérations, notamment entre les établissements de santé, les communautés hospitalières de territoire, les établissements et les services médicaux sociaux, les centres de santé et les professionnels de santé libéraux. Le SROS doit préciser les modalités de coopération des acteurs de l’offre sanitaire -> lien avec le droit des autorisations ( art L 6122-8 : limitation de la durée de validité des autorisations) -> Il doit tenir compte de l’offre de soins des régions limitrophes et de la vocation sanitaire et sociale de certains territoires; -> le SROS-PRS devra déterminer les objectifs retenus pour assurer une offre de soins suffisante aux tarifs des honoraires prévus au 1° du I de l’article L 162-14-1 du code de la SS, c'est-à-dire l’accessibilité au secteur I; -> et prévoir les mesures de nature à améliorer l'efficience de l'offre de soins.

Après la parution du SROS-PRS Ouverture des fenêtres de dépôt sur la base des nouvelles implantations cibles et des nouveaux territoires de santé; La loi HPST ne prévoit pas, à l’issue de la parution du SROS-PRS de remise à plat de l’ensemble des autorisations d’activités de soins et d’équipements lourds de la région ( en dehors de toute nouvelle parution de nouveaux décrets et en dehors de l’activité de génétique); Par contre, la loi n°2011-340 du 10 août 2011 dite loi Fourcade modifiant certaines dispositions de la loi HPST permet la remise en cause des autorisations devenues incompatibles avec ce SROS-PRS sans devoir attendre leur échéance naturelle :   suite à la publication du SROS PRS les autorisations délivrées sous l’égide du SROS III, incompatibles avec le SROS PRS seront révisées au plus tard un an après la publication de ce schéma. -> cette disposition prévoit l’application de l’article L6122-12 : procédure contradictoire de révision des autorisations; -> anticipation nécessaire dans la fixation des cibles et dans la rédaction du corps du schéma pour faciliter la motivation juridique et limiter le risque contentieux