Annette Leclerc INSERM Unité 687 LES INÉGALITÉS SOCIALES DE SANTÉ mortalité, « santé » quelles sont les  causes  des inégalités observées Annette Leclerc INSERM Unité 687

LE CONSTAT: inégalités sociales de santé quels que soient les problèmes de santé les populations (adultes, enfants,.. et les pays) les indicateurs de statut social (niveau d’études, revenu…)  persistance, voire aggravation, des inégalités sociales de santé, particulièrement en France

inégalités sociales de santé et précarité: des questions et des approches complémentaires Inégalités sociales: on s’intéresse à l’ensemble de la hiérarchie sociale, pas spécifiquement aux plus défavorisés  Les connaissances issues des deux domaines de recherche sont complémentaires

Données disponibles en France sur les inégalités de mortalité et de morbidité Mortalité: Données de l ’INSEE et de l ’INSERM (causes médicales de décès) Morbidité: Des enquêtes nationales dont l’enquête décennale santé 2002-2003 Dans beaucoup de domaines « on ne sait pas» car manque de données ou manque de données récentes

Quelques chiffres dans des domaines variés Mortalité Les inégalités pour la période la plus récente Les inégalités ont-elles augmenté depuis 1968? La France et nos voisins européens « Santé » Quelques chiffres dans des domaines variés Quelles causes aux inégalités? Quelles pistes pour la prévention?

Espérance de vie à 35 ans 1991-1999 (INSEE première, Juin 2005)

Entre cadres et ouvriers: Une différence de 7 ans pour les hommes Espérance de vie à 35 ans Entre cadres et ouvriers: Une différence de 7 ans pour les hommes Une différence de 3 ans pour les femmes « si les hommes et les femmes étaient soumis à chaque âge aux probabilités de décès (d’un anniversaire à un autre) observées au cours des années 1991-1999 »

Mortalité dans la période 1990-1996 selon le niveau d’études en 1990, 30-64 ans Référence : études supérieures

Décès évitables (hommes) Pour 100 000 ouvriers-employés (25-54 ans) de sexe masculin 239 décès sur 366 soit 65% seraient évités si la mortalité était celle des cadres, soit : 85 cancers, dont 22 cancers du poumon et 29 des VADS (bouche... larynx) 34 décès cardio-vasculaire 36 accidents, 25 suicides, 22 décès par alcoolisme (dont cirrhose)

Et pour les femmes Causes de décès à l’origine des inégalités sociales? La situation est différente de celle des hommes Le cancer du sein est une des principales causes de mortalité prématurée Mais le cancer du sein n’est pas plus fréquent dans les catégories sociales défavorisées.

Rapport de mortalité manuel/non manuel Hommes, 45-59 ans

Evolution des Inégalités Sociales par causes médicales de décès Projet EDISC, U687 Echantillon Démographique Permanent (EDP) de l’INSEE Environ 1% de la population, informations issues des recensements (1968, 1975, 1982, 1990) Comparaison de 4 sous- groupes: 7 ans de suivi après un recensement 30-64 ans au recensement, français nés en France

Mortalité (risque de décès dans les 7 ans qui suivent le recensement ) Hommes, 55-64 ans au recensement

Mortalité des hommes, 30-64 ans (taux pour 100000) Selon le diplôme

Mortalité des femmes, 30-64 ans (taux pour 100 000) Selon le diplôme

Mortalité (risque de décès dans les 7 ans qui suivent le recensement ) Hommes et femmes, 55-64 ans au recensement

Quelles causes aux inégalités Quelles causes aux inégalités? quelques pistes à partir des données de mortalité Les explications simples ou « naïves » ne « tiennent pas la route » en particulier concernant le rôle des soins Distinguer « causes proximales » (consommation de tabac..) et causes fondamentales La sélection par la santé, la « causalité inverse » (on est pauvre parce qu’on est malade…) n’explique qu’une faible part des inégalités

« Santé » Quelques chiffres dans des domaines variés Santé dentaire Limitations dans la vie courante dues à des Pb de santé, lombalgies invalidantes Obésité Dépressivité

Santé dentaire des enfants de 12 ans pourcentage d ’enfants sans caries selon la position socio-économique des parents source:Dargent-Paré; Bourgeois

Nombre moyen de dents absentes,obturées, cariées à 65-74 ans Selon le niveau socio-économique, classé en: élevé, moyen, faible Source: enquête en région Rhône-Alpes, 1995, Bourgeois et coll, 1999

Population française, plus de 55 ans Enquête HID source: Cambois et Robine, 2004 Pas de limitation fonctionnelle: aucune difficulté (à voir, à se déplacer…) Restriction sévère: difficulté pour se laver, s’habiller Hommes Femmes

Lombalgie invalidante, enquête HID (Handicap, Incapacité, Dépendance) Hommes

Lombalgie invalidante, enquête HID (Handicap, Incapacité, Dépendance) femmes

Fréquence de l’obésité des adultes (IMC 30 et+) en fonction du revenu du ménage (en €) source: enquête ObEpi 2003

Dépressivité Enquête décennale santé Référence: niveau bac

Quelles causes aux inégalités? sous un angle historique… 1840, crise liée à l’industrialisation; Villermé condamne le capitalisme « sans entrailles » 1965, publication de résultats de l’INSEE: les écarts sociaux se réduiront si tous profitent des progrès de la médecine 1973 « à 35 ans les instituteurs ont encore 41 ans à vivre.. », l’accent est mis sur la responsabilité individuelle. 2005 plus d’intérêt pour les déterminants sociaux; apport des travaux d’épidémiologie sociale…

Rôle du « mode de vie », du comportement ? TABAC, ALCOOL, alimentation, comportements « à risque »… Ces facteurs n’ « expliquent » que partiellement les différences sociales, même là où ils jouent un rôle très important (exemple: tabac et cancer du poumon) pourquoi la fréquence des « comportements à risques » est-elle plus élevée au sein de certaines catégories sociales?

Facteurs matériels, rôle du revenu Alimentation : suivre les recommandations en matière d’alimentation « saine » (fruits, légumes) n’est pas possible avec un trop bas revenu Renoncement aux soins pour raisons financières (lunettes, soins dentaires)

Rôle des soins Refus de soins aux bénéficiaires de la CMU Egalité dans la qualité des soins? Différences sociales dans le recours au dépistage précoce, quels effets sur les inégalités sociales de santé?

Environnement social , lieu de résidence Exemples d’  « effets » du quartier: Pollution Pas d’espaces verts pour marcher… Les commerçants du quartier ne vendent pas de fruits et légumes (travaux britanniques..) Prise en charge médicale inadaptée, problèmes de transport…

Personnes âgées résidant à domicile durant la canicule d’août 2003 un risque de décès accru si… Source: Vandentorren et al, InVS Ouvrier ou ancien ouvrier Chambre sous les toits Immeuble ancien et non isolé et aussi: être peu autonome, souffrir de maladies psychiatriques, neurologiques… rôle de l’isolement social

Perspective « vie entière » Effet cumulatif des facteurs précoces, associés à des conditions défavorables dans l’enfance, l’adolescence et la vie adulte « Engrenages et cercles vicieux »: les conditions de vie et de travail ont des effets sur la santé ET les problèmes de santé ont des conséquences sur la situation sociale

Comment réduire les inégalités sociales? Dans d ’autres pays quelles sont les interventions suggérées pour réduire les inégalités de santé? Principalement des interventions en amont des soins curatifs peu ont à voir avec la prévention médicalisée exemple des accidents des enfants: éducation pour la santé, mais aussi législation et coût d’un matériel plus sûr

Comment réduire les inégalités sociales? Les interventions utiles relèvent de domaines très variés, dont : politique de la ville, législation du travail, politiques sociales et économiques, éducation Toutes les décisions politiques (sauf exception?) ont des implications en termes d’inégalités sociales de santé