Stratégie thérapeutique dans le diabète de type 2 Dr AE Perrin / Dr E Wurtz FMC Saverne 17 novembre 2011

Feuille de route « ciao glitazones, Acomplia, Mediator… et les stratégies thérapeutique de 2006 publiées par l’HAS (nouvelles attendues pour 2012) ; dans l’attente, que faire ? » Prise en charge thérapeutique DNID de novo : quel traitement de première intention ? Pour quels patients ? Quelle traitement en 2nde puis 3ème intention (stratégies) ? Quelles sont les associations les plus synergiques ? Préciser les traitements ayant actuellement un bon niveau de preuve dans la prévention de la morbi-mortalité Place des molécules suivantes : inhibiteurs des alpha-glucosidases, méglitinides : poubelle ?

Feuille de route «ciao glitazones, Acomplia, Mediator… et les stratégies thérapeutique de 2006 publiées par l’HAS (nouvelles attendues pour 2012) ; dans l’attente, que faire ? » Que penser des dernières molécules (inhibiteurs de la DPP-4, analogues du GLP-1) et quand les utiliser ? Pour quels patients ? Limite d’âge ? Quelles associations ? Pourquoi pas de quadrithérapie par ADO ? Pourquoi pas d’associations à l’insuline ? Pourquoi associations fixes avec max 2g/j de metformine ? Quand débuter l’insuline ? Comment ? Quelles associations avec ADO ? Combien de temps garder les ADO avec l’insuline ? Quelles insulines ? Autres molécules à venir ? Autres cibles pour le traitement du diabète ?

Feuille de route «ciao glitazones, Acomplia, Mediator… et les stratégies thérapeutique de 2006 publiées par l’HAS (nouvelles attendues pour 2012) ; dans l’attente, que faire ? » Quelques mots sur l’éducation thérapeutique à Saverne Place de l’auto-mesure glycémique (notamment suite aux changements de remboursements des bandelettes…) Objectifs glycémiques – HbA1C en fonction de l’âge ?

Plan Des recommandations 2006 aux recommandations 2012 HbA1C - Objectifs glycémiques Stratégies thérapeutiques Insuline dans DT2 (Molécules à venir. Autres cibles thérapeutiques.) Auto-surveillance glycémique Education thérapeutique

Des recommandations 2006 aux recommandations 2012

Recommandations HAS 2006

Quels éléments nouveaux depuis 2006 ? La thérapeutique Retrait des médicaments anti-obésité Retrait de la rosiglitazone Retrait en France de la pioglitazone Mise sur le marché des analogues du GLP-1 et des InhDPP-4 Les résultats des « grandes études 2008 » ACCORD, ADVANCE, VETERANS Le suivi à 10 ans post-UKPDS L’étude STENO-2

Essais cliniques d’intensification du contrôle glycémique ACCORD + 10000 patients ; âge moyen 62,2 ans DT2 ancien (+ 10 ans d’évolution) et compliqué (AVC = 35 %) Durée de suivi = 3,5 ans (arrêt de l’étude) ADVANCE + 11000 patients ; âge moyen 62,2 ans DT2 ancien (~ 8 ans d’évolution) et compliqué (maladies CV = 32 %) Durée de suivi = 5 ans VADT ~ 1800 patients, vétérans de l’armée US ; âge moyen 60,4 ans DT2 ancien (~ 11,5 ans d’évolution) , déséquilibré (HbA1C = 9,4 %) et compliqué (AVC = 40 %, neuropathie = 43 %, rétinopathie = 62 %) Durée de suivi = 6 ans

NS morbi-mortalité cardiovasculaire et mortalité globale 8,9 9,6 Essai HbA1c (%) Effets observés Traitement intensif Décès (%) Intensif Standard ACCORD 6,4 7,5 NS critère principal IDM non fatals  Mortalité cardio-vasculaire et globale 5,0 4,0 ADVANCE 6,5 7,3 Critère principal Événements rénaux NS morbi-mortalité cardiovasculaire et mortalité globale 8,9 9,6 VADT 6,9 8,4 NS mortalité globale 10 Gerstein AC. N Engl J Med 2008;359(24):2545-59 The advance collaborative Group. N Engl J Med 2008;358(24):2560-72 Duckworth W, N Engl J Med 2009;360(2):129-39

Effets secondaires Hypoglycémies : + fréquentes dans le groupe traitement intensif / groupe conventionnel : RR = 2-4 ACCORD : hypos sévères = 10,5 % groupe intensif vs 3,5 % groupe conventionnel ; relation entre hypos et surmortalité dans le bras intensif n’est pas démontrée : Excès de mortalité parmi les sujets ayant présenté hypo(s) sévère(s) dans les 2 bras de traitement, mais surtout dans le bras conventionnel Prise de poids : ACCORD : + de 25 % sujets sous traitement intensif ont pris + de 10 kg

Suivi de la cohorte UKPDS Etude UKPDS ~ 4000 patients, DT2 de découverte récente ; âge moyen 54 ans Durée de suivi = 10 ans Mortalité liée au diabète : -10 % (NS) Mortalité globale : - 6 % (NS) UKPDS Group. Lancet 1998;352:837-53

Suivi de la cohorte UKPDS Après fin de l’étude (1997) : 3277 patients (78 % cohorte initiale) suivis tous les ans, pendant 10 ans (sans aucune tentative de maintien dans le bras initial de traitement)

Evolution du taux d’HbA1C durant la période de suivi Différences d’HbA1C observées pendant la phase initiale de l’étude perdue dès la 1ère année de suivi Holman RR. N Engl J Med 2008;359:577-89

Holman RR. N Engl J Med 2008;359:577-89

Effets bénéfiques du traitement intensif précoce maintenus, voire amplifiés dans le temps Holman RR. N Engl J Med 2008;359:577-89

Etude STENO 2 160 patients, DT2 + microalbuminurie Prise en charge multifactorielle intensive vs prise en charge multifactorielle conventionnelle Objectifs thérapeutiques : Groupe « prise en charge multifactorielle intensive » HbA1C < 6,5%, PAS < 130 mmHg, PAD < 80 mmHg, CT < 1,75 g/l, TG < 1,50 g/l Groupe « prise en charge multifactorielle conventionnelle » HbA1C < 6,5%, PAS < 135 mmHg, PAD < 85 mmHg, CT < 1,90 g/l, TG < 1,80 g/l Durée de l’étude = 13,3 ans (étude interventionnelle = 7,8 ans + étude de suivi = 5,5 ans)

Evolution des paramètres métaboliques et de la PA durant la phase initiale et la période de suivi Gaede P. N Engl J Med 2008;358:580-91

Estimation du risque de mortalité et d’évenements cardio-vasculaires, en fonction du groupe de traitement Gaede P. N Engl J Med 2008;358:580-91

Ce qu’il faut retenir des études 2008 Il faut du temps pour démontrer l’effet de l’équilibre glycémique sur les complications macrovasculaires : résultats des études ADVANCE et VADT proches des observations initiales de l’UKPDS publiées en 1998 / suivi UKPDS à 10 ans : protection cardiovasculaire d’un bon équilibre glycémique apparaît clairement effet bénéfique d’un contrôle glycémique optimal sur les complications microangiopathiques démontré dans toutes les études

Ce qu’il faut retenir des études 2008 Un équilibre glycémique précoce et intensif est indispensable : UKPDS : bénéfice à long terme d’un équilibre glycémique strict dans DT2 récemment diagnostiqué et traité de façon intensive # ACCORD / ADVANCE / VADT : durée d’évolution DT2 entre 8 et 10 ans Le caractère précoce de l’intervention est donc décisif pour son efficacité.

Ce qu’il faut retenir des études 2008 Il existe une mémoire glycémique : les complications liées au diabète sont la conséquence de l’équilibre actuel mais aussi de l’équilibre passé et les années perdues ne se rattrapent pas Etude de suivi UKPDS : incidence des événements liés au diabète est nettement diminuée dans le groupe intensif, même lorsque la qualité de l’équilibre glycémique rejoint celle du groupe conventionnel

Ce qu’il faut retenir des études 2008 Le traitement doit être intensif mais pas trop rapidement incisif : la prudence impose de parvenir progressivement à la normalisation du niveau glycémique Etude ACCORD : surmortalité dans le bras intensif = baisse de l’HbA1C de 1,4 % en 4 mois

Ce qu’il faut retenir des études 2008 L’objectif d’HbA1C doit être raisonnable et individualisé : doit être déterminé en fonction de l’historique du diabète, des complications, des FRCV associés ne peut se situer en-dessous de 6 % (ACCORD) doit tenir compte de la durée d’évolution du diabète : UKPDS : effet bénéfique d’un traitement intensif dès la découverte du diabète ADVANCE : pas d’effet sur les complications macrovasculaires lorsque la durée d’évolution du diabète > 10 ans VADT : traitement intensif néfaste pour une durée d’évolution > 12 ans

Ce qu’il faut retenir des études 2008 Il est indispensable d’éviter les hypoglycémies ACCORD VADT : augmentation significative des événements et de la mortalité CV chez les patients ayant fait des hypoglycémies

Ce qu’il faut retenir des études 2008 Le contrôle précoce des autres facteurs de risque cardiovasculaires est primordial HTA (UKPDS / bras tensionnel ADVANCE) : bénéfice très significatif du contrôle tensionnel sur morbimortalité CV et complications microvasculaires. Objectif : PA < 130/80 Anomalies lipidiques : bénéfice des statines, en prévention 1aire et 2ndaire sur la morbimortalité CV, proportionnel à la réduction de LDL-C. Objectifs : LDL-C < 1,30 g/l < 1,0 g/l chez les sujets à risque Etude Sténo-2 : résultats très favorables malgré un équilibre glycémique moyen (HbA1C = 7,9 %)

HbA1C – Objectifs glycémiques Ynathan DM, Diabetes Care, 2008; 31: 1473

Objectifs glycémiques – HbA1C Réduction de l’HbA1C : objectif N°1 de la prise en charge Intérêt : Indicateur fiable : dosage standardisé par des techniques validées Dosage peu contraignant (jeun non nécessaire) et rapide voire immédiat (bandelette spécifique) Limites : Fiabilité prise à défaut en cas d’anémie ou d’hémoglobinopathie

Objectifs glycémiques – HbA1C Limites : Absence de prise en compte de la variabilité glycémique : équilibre parfait HbA1C = 7 % diabète instable + hypoglycémies Discordance entre « excellence » des glycémies capillaires à jeun et « médiocrité » de l’HbA1C : vérifier les glycémies post-prandiales

Recommandations internationales : les objectifs glycémiques IDF (1) HAS (2) ADA (3) AACE (4) HbA1C (%) ≤ 6,5 ≤ 6,5 ≤ 7 GAJ (g/l) < 1,08 0,80-1,20 < 1,30 < 1,10 GPP (g/l) + 2h < 1,40 < 1,80 1. IDF Clinical Guidelines Task Force. International Diabetes Federation, 2005 2. Haute Autorité de Santé. 2006 3. American Diabetes Association. Diabetes Care 2008;31 (Suppl 1) 4. AACE Diabetes Care Plan Guideline , Endoc Prat 2011, 17, suppl 2

Recommandations internationales : les objectifs glycémiques L’HbA1C doit être déterminé de façon individuelle, en fonction de l’historique du diabète, des complications et des FRCV Objectif moins strict : HbA1C = 7%-8% ATCD d’hypoglycémie sévère Sujet âgé, espérance de vie courte HAS 2006 : HbA1 < 8 % patient âgé polypathologique pas d’objectif patient très âgé ou en fin de vie Complications micro ou macrovasculaires Comorbidités Diabète ancien pour lequel l’objectif est difficile à atteindre malgré un traitement intensif. Importance du jugement clinique pour l’évaluation du bénéfice / risque pour chaque patient.

Stratégies thérapeutiques

L’arsenal thérapeutique dans le DT2 : les « nominés » Insulino-sensibilisateurs : metformine (glitazones : rosiglitazone †, pioglitazone ?) Insulino-secrétagogues : sulfamides hypoglycémiants glinides Inhibiteurs alpha-glucosidases Les incrétines : inhibiteurs de la DPP-4 analogues du GLP-1 Insulines

Stratégies thérapeutiques Note de cadrage HAS (septembre 2010) : recommandations seront fondées sur Nationale Institute for Clinical Excellence. London : NICE; 2009. Scottish Intercollegiale Guidelines Network. Edingburgh : SIGN;2010. + mise à jour exhaustive de la littérature sur la période 2009-2011.

Stratégies thérapeutiques : le palmarès Etape 1 Après mesures hygiéno-diététiques si HbA1C > 6,5 % (NICE) En complément des mesures hygiéno-diététiques (SIGN) METFORMINE Objectif : HbA1C < 6,5 % (NICE) HbA1C < 7 % (SIGN) ou objectif individualisé (NICE +SIGN)

Metformine Palme d’or des ADO - le plus efficace - le moins coûteux - le mieux toléré - pas d’hypoglycémies - pas de prise de poids - pas de néphrotoxicité … et le risque d’acidose lactique ? … et les troubles digestifs ?

Metformine Le plus efficace : palme d’or du meilleur acteur dans « UKPDS mon amour »

Metformine Le mieux toléré : et l’acidose lactique ?? Abondante littérature visant à innocenter la metformine « Le coupable idéal » : ATCD « familiaux » :  risque d’acidose lactique liée à l’utilisation de phenformine = 1er biguanide «  Le spectateur innocent » : dans la majorité des cas d’acidose lactique, présence d’autres facteurs (sepsis, hypovolémie, ischémie…) favorisant l’hypoxie tissulaire

Metformine Le mieux toléré : et l’acidose lactique ?? Diabète = situation « à risque » d’augmentation des lactates et d’acidose lactique, quelque soit la façon dont il est traité Etude cas-contrôle [2008] : incidence calculée d’acidose lactique - 3,3/100000 patients sous MET - 4,8/100000 patients sous SU Méta-analyse [2010] : pas de preuve d’une augmentation du risque d’acidose lactique ou du taux de lactates sous MET en comparaison aux autres ADO

Metformine Peut-on prescrire la metformine en cas d’insuffisance rénale ? Oui, dans l’insuffisance rénale chronique stable « Metformine : l’ADO le plus sûr en cas d’insuffisance rénale chronique » [Nephron Clin Pract 2011] risque de morbi-mortalité dû aux hypoglycémies chez patients traités par SU > risque de morbi-mortalité dû à l’acidose lactique chez patients traités par MET « Les contre-indications à la metformine devraient être contre-indiquées» [JAMC 2005] Oui, mais… arrêter impérativement et immédiatement le traitement en cas de pathologie aiguë susceptible d’induire une hypoxie tissulaire (sepsis, déshydratation, infarctus du myocarde, insuffisance respiratoire aiguë…) ou en cas d’insuffisance rénale aiguë

Metformine et insuffisance rénale NICE Discuter la poursuite de MET si creat > 130 umol/l (ou DFG < 45 ml/mn) ; - diminuer les doses d’1/3 ? Arrêter MET si creat > 150 umol/l (ou DFG < 30 ml/mn) Prescrire MET avec précaution chez les patients à risque de dégradation brutale de la fonction rénale

Metformine Le mieux toléré : et les troubles digestifs ?? … un remède : la titration des doses… 500 mg 1 ou 2 x/jour au cours des repas (petit déjeuner et/ou dîner) ou 850 mg 1 x par jour Après 5-7 jours, en l’absence de troubles digestifs : augmenter les doses à 850 mg 2x par jour puis 1000 mg 2x par jour ; en cas d’apparition de troubles digestifs, revenir aux doses initiales et reporter la titration à + tard Dose optimale : 850 mg ou 1000 mg 2x par jour. Efficacité observée à doses supérieures à 2500 mg/j modeste.

Stratégies thérapeutiques : le palmarès Etape 1 METFORMINE Alternative : SULFAMIDES - en l’absence de surpoids - en cas d’intolérance ou de contre-indications à MET - en cas de symptômes d’hyperglycémie , si une réponse thérapeutique rapide est nécessaire

Etape 2 : en complément des mesures hygiéno-diététiques, traitement à doses maximales et bien suivi METFORMINE + SULFAMIDES Objectifs : HbA1C < 7 % (SIGN) HbA1C < 7,5 % (NICE) ou objectif individualisé (NICE +SIGN)

+ MET contre-indiquée ou mal tolérée : Etape 2 : en complément des mesures hygiéno-diététiques, traitement à doses maximales et bien suivi METFORMINE + SULFAMIDES Alternatives : + MET contre-indiquée ou mal tolérée : SU + THIAZOLINEDIONES en l’absence d’insuff card SU + inhDPP4 + SU contre-indiqués ou mal tolérés (si hypos ou risques particuliers liés aux hypos (sujet âgé, professions à risque) MET + THIAZOLINEDIONES MET + inhDPP4 (si pb prise de poids)

Etape 2 : (NICE) Insulinosecrétagogue d’action rapide (GLINIDES) : pour patients au style de vie « instable » (« erratic !! ») ACARBOSE : pour patients incapables de bénéficier d’un autre type de traitement

Etape 3 : en complément des mesures hygiéno-diététiques, traitement à doses maximales et bien suivi : ajouter ou substituer, en particulier en cas d’hyperglycémie marquée, par (NICE) METFORMINE + SULFAMIDES + INSULINE Objectifs : idem étape 2 Insulinothérapie de type « bed time » : NPH initialement, ou analogue lent si pb hypos

Etape 3 (NICE) Alternatives : MET + SU + TZD MET + SU + inh DPP4 si traitement insulinique inenvisageable (contraintes prof, sociales, ou obésité) MET + SU + GLP-1 si traitement insulinique inenvisageable, amaigrissement nécessaire (comorbidités), diabète <10 ans) (SIGN) : traitement insulinique n’est pas privilégié

Etape 3 ne poursuivre inhDPP4 qu’en cas de diminution de l’HbA1C d’au moins 0,5% en 6 mois (NICE) ne poursuivre GLP-1 qu’en cas de diminution de HbA1C d’au moins 0,5 % en 6 mois (NICE) / 1% en 6 mois (SIGN) et amaigrissement d’au moins 3 % du poids initial en 6 mois (NICE)

Etape 4 : insulinothérapie

Et les recommandations HAS 2012 ? Place de la pioglitazone ? Place des glinides et de l’acarbose ?

Quelle place pour les inhibiteurs de l’alpha glucosidase et les glinides ? L’acarbose + miglitol Inhibition de l’alpha glucosidase = absorption moindre de glucose au niveau de la bordure en brosse de l’intestin grêle Amélioration de la glycémie post-prandiale En monothérapie, diminution moindre de l’HBA1C par rapport à d’autres ADO? Manque d’études +++

Pas de prise de poids, pas d’hypoglycémie Effets indésirables digestifs +++ Étude STOP-NIDDM: l’acarbose réduirait significativement le risque de maladie cardiovasculaire et d’HTA chez l’intolérant au glucose L’acarbose garde sa place dans le traitement du DNID en monothérapie s’il est toléré

Les glinides Agissent sur les cellules Béta comme les sulfonylurés Demi-vie plus courte. Pic précoce (60 à 90 mn). Durée d’action 4 à 6h Amélioration du contrôle glycémique en monothérapie ou en association avec la metformine au prix d’hypoglycémies mineures

Pas de différence entre metformine/gliclazide et metformine/nateglinide sur le contrôle glycémique Pas de preuve sur leur efficacité à long terme sur la diminution du risque micro ou macro vasculaire Plus chers que les sulfonylurés Les glinides sont intéressants chez le DNID souffrant d’hyperglycémies post prandiales

L’insulinothérapie chez le diabétique de type 2

Une perspective thérapeutique logique Quand débuter? Quels sont les schémas thérapeutiques possibles?

Une perspective thérapeutique logique Fonctionnalité des cellules  (%) 100 Diagnostic 80 Passage à l’insuline nécessaire 60 40 Intolérance en glucose Glycémie à jeun élevée …..s’explique en partie par l’évolution naturelle de la maladie. En effet le diabète de type 2 s’aggrave au cours du temps, avec une fonction béta-pancréatique qui diminue progressivement. On constate ainsi que 6 à 10 ans après la découverte du diabète le nombre de cellules béta-pancréatiques fonctionnelles atteint un seuil critique qui justifie le recours à l’insuline. Le diabète de type 2 nécessite donc dans de très nombreux cas le recours à l’insuline Cette évolution est parfaitement illustrée par l’escalade thérapeutique…. 20 - 12 - 10 - 8 - 6 - 2 2 6 10 14 Années Adapté de l ’UKPDS. Group. Diabetes 1995; 44 : 1249-1258.

Quand débuter ? Dès que l’objectif glycémique n’est pas atteint sous ADO en terme d’HBA1c En fonction du profil clinique et glycémique du patient La trithérapie voire la quadrithérapie ne sont pas un passage obligé ! Le niveau d’HBA1C indique la «réserve » possible Persister dans les associations d’ADO peut représenter une perte de temps +++ Lorsque le patient est prêt Importance d’évoquer l’évolution possible vers l’insulinothérapie dès le diagnostic Rôle de l’ETP +++

En fonction des différents profils cliniques Patient obèse et insulinorésistant Proposer un traitement par analogues du GLP 1 Si échec ou intolérance passage à l’insuline avec maintien des ADO +++ Chirurgie bariatrique si: Objectif glycémique non atteint Obésité « fixée » Effets secondaires des traitements délétères

Durée d’évolution longue de la maladie Patient en surpoids ayant récemment et spontanément maigri ou de poids normal Durée d’évolution longue de la maladie Insulinopénie très probable Indication à l’insulinothérapie d’emblée

Les différents profils glycémiques Intérêt +++ de l’ASG La glycémie le matin à jeun est élevée pour se normaliser en fin de journée La glycémie est élevée quelque soit le moment de la journée en « plateau » La glycémie est normale à légèrement augmentée le matin à jeun et s’élève en cours de journée La glycémie préprandiale est toujours normale mais l’hémoglobine glyquée est médiocre

Les profils glycémiques du DT2  TRAITEMENTS contre INSULINO-RESISTANCE ã Insulinorésistant 7 11 17 heures Glycémie g/L 1 2 INSULINOREQUÉRANT ê INSULINOTHERAPIE ou  INSULINOSÉCRÉTION Glycémie nuit

Quand le patient est prêt… Il lui faudrait de l’insuline Tout, sauf les piqûres…

LE POINT DE VUE DU MEDECIN : la mise sous insuline est indispensable On est en phase insulinopénique L’HBA1C n’est pas à l’objectif Je dois protéger mon patient des complications à venir

LE POINT DE VUE DU PATIENT Si je commence l’insuline : Je ne pourrai plus jamais l’arrêter Mon diabète est devenu plus grave Je suis puni d’avoir mal géré ou négligé mon diabète

LE POINT DE VUE DU PATIENT Si je reprends en main mon régime, je pourrai y échapper Ma vie va changer, je ne serai plus libre de mon emploi du temps Je vais prendre du poids Je risque de faire des hypoglycémies

EN RESUME Les croyances positives Les croyances négatives Ultime recours / entrée dans la maladie grave Irréversibilité / malédiction de la dépendance / contraintes/ douleur de l'injection Echec personnel et du médecin pour contrôler la maladie Nocivité de l'insuline pour la santé Les croyances positives Efficacité / Sécurité Contrôle de la maladie et prévention des complications Espoir de se sentir en meilleure forme, espoir de bénéficier d'une vie meilleure et plus longue

Comment obtenir l’adhésion du patient ? En préparant le patient dès le début de la maladie Le diabète est une maladie évolutive Les résultats glycémiques échappent pour une grande part au contrôle actif du patient La culpabilité est déplacée L’insuline est un moyen thérapeutique pas une punition La qualité de vie du patient (physique et psychique) va s’améliorer

Quels schémas thérapeutiques ? Le schéma « bed-time »: une valeur sure Insuline intermédiaire: Umuline NPH* ou Insulatard* Analogues lentes: Lantus* ou Levemir* 0,2 à 0,5 UI/Kg de poids au repas du soir ou au coucher Titration jusqu’à obtention d’une glycémie < 1g/l

Insulines NPH / analogues lentes Résultats identiques pour la réduction d’HBA1C Prise de poids légèrement inférieure sous analogues lentes : +1Kg Hypoglycémies plus fréquentes avec NPH Il faut traiter 8 patients par une glargine pour éviter une hypoglycémie nocturne Pas plus d’hypoglycémies sévère avec NPH Coût analogues lentes > coût NPH en année traitement NPH à privilégier sauf si risque élevé d’hypoglycémie

ADO + insulines Poursuite de la metformine Amélioration de l’HBA1C de 0,6% Moins de prise de poids Poursuite des sulfamides hypoglycémiants Amélioration de l’HBA1C de 0,3% Surveiller les glycémies de fin de journée Poursuite d’une association metformine/sulfamides Diminution des besoins en insuline de 46% en moyenne

Echec du schéma “bed time” Glycémie à jeun normalisée/ objectifs d’HBA1C non atteints Voir les glycémies post-prandiales +++ Rajouter une analogue rapide au repas le plus hyperglycémiant Évoluer vers un schéma basal/bolus Voir la glycémie préprandiales de fin de journée Si élevée: passer à un schéma à 2 NPH voire 2 prémix et arrêter le sulfamide

Molécules à venir Autres cibles thérapeutiques

… Déjà sur le marché US pramlitide, Symlin® (FDA 2005) = analogue amyline, hormone cosecrétée par cellules ß avec l’insuline : augmente sensation de satiété, supprime sécrétion inappropriée de glucagon en post-prandial AMM : traitement adjuvant en cas d’échec d’une insulinothérapie optimale  1 étude : efficacité comparable pramlitine + insuline basale vs schéma basal-bolus : perte de poids  : ballonnements, nausées + vomissements ; hypos (+ INS)

… Déjà sur le marché US colevesam, Welchom® (FDA) = chélateur des acides biliaires, utilisé dans le traitement des hyperlipidémies : amélioration simultanée du contrôle glycémique et lipidique  : troubles gastro-intestinaux : constipation

En cours de développement / évaluation Analogues du GLP-1 d’action prolongée Etude Duration-4 Elle vise à déterminer l’intérêt de l’exénatide LAR chez des patients DT2 naïfs de tout traitement et dont l’HbA1c est comprise entre 7 et 11% versus metformine, pioglitazone et sitagliptine. Résultats à 26 semaines Exénatide LAR + Placebo Pioglitazone 45 mg/j + Placebo Metformine 250 mg/j + Placebo Sitagliptine 100mg/j + Placebo HbA1c -1,53 %* -1,63% -1,48% -1,15% Poids -2,0 kg +1,5 kg -2 kg -0,8 kg

En cours de développement / évaluation Analogues du GLP-1 d’action prolongée : 1 injection hebdomadaire, voire mensuelle, perte de poids, pas d’hypos : troubles digestifs : nausées (+ faible qu’avec la forme classique d’exénatide) Modulateurs sélectifs des PPARs (SPPARMs) = mode d’action comparable aux thiazolinediones mais moins d’effets 2ndaires (prise de poids)

En cours de développement / évaluation Inhibiteurs du co-transporteur sodium-glucose de type 2 (dapaglifozin, remoglifozin) = SGLT2 assure 90 % réabsorption glucose (+ Na) au niveau du tubule proximal : inhibition SGLT2  glycosurie  diminution glycémie  : mode d’action indépendant de l’insuline, utilisation possible dans DT1 et DT2, pas d’hypoglycémies, amélioration PA ( excrétion Na)  : polyurie, infections urinaires

En cours de développement / évaluation Activateurs de la glucokinase = enzyme impliquée dans régulation de balance énergétique et glycémique :  sécrétion d’insuline et utilisation hépatique de glucose : hypos, prise de poids, stéatose hépatique Antagonistes des récepteurs du glucagon : action du glucagon :  production hépatique glucose sécrétion insuline + GLP-1 : perte poids,  hypos : effets indésirables hépatiques et pancréatiques

Autres cibles thérapeutiques Alimentation équilibrée + activité physique régulière Chirurgie bariatrique : Métanalyse [Am J Med 2009] : 621 études, >135000 sujets = rémission complète du diabète dans 78 % cas Etude de morbi-mortalité [NEJM 2007] :  mortalité liée au diabète : 92 %  mortalité liée à insuffisance coronarienne : 56 % Le fils du diabétologue : « mon papa à moi, il soigne le diabète » Le fils du chirurgien : « mon papa à moi, il guérit le diabète »

Auto-surveillance glycémique

Intérêt évident et incontournable dans le diabète de type 1 Controversée dans le diabète de type 2 Nouvelles recommandations HAS pour l’ASG dans le diabète de type 2 Limitation du remboursement des bandelettes à 200/an depuis avril 2011 Une décision licite?

1286 patients suivis pendant 5 ans 70 % pratiquent l’ASG Is Self-Monitoring of blood Glucose appropriate for all type 2 diabetic patients? The Fremantle Diabetes Study Diabetes Care 2006 Objectif : l’ASG est-elle associée à un meilleur contrôle glycémique dans le diabète de type 2 ? 1286 patients suivis pendant 5 ans 70 % pratiquent l’ASG Moyenne de 4 contrôles / semaine Pas de différence significative en terme d’HBA1c entre ASG+/ASG- quel que soit le traitement ou le nombre de contrôles Anxiété et stress majorés chez ASG+

Que ressentent les patients Que ressentent les patients? « Self monitoring of blood glucose in type 2 diabetes: longitudinal qualitative study of patients perpectives » BMJ 2007 Objectif : explorer le ressenti des patients concernant l’ASG 18 diabétiques de type 2 Interviews répétées Résultats: Désintérêt des médecins pour les résultats, focalisés sur l’HBA1C. Ne disent pas quand diminuer ou arrêter. Culpabilité et « auto châtiment » si résultats hauts. Comportement adapté en cas d’hypoglycémie. Difficultés d’interprétation. Relation à la nourriture : faut-il arrêter de manger ? Questionnement sur l’utilité et la finalité. Diminution voire arrêt des contrôles dans la frustration et la culpabilité.

L’ASG est-elle utile ? Des études apportant des résultats contradictoires Chez le diabétique de type 2 non traité par insuline, elle permet une réduction de l’HBA1C de 0,5% variable selon les patients et le stade du diabète… surtout lorsque l’HBA1C est > 7,5% La pratique de l’ASG a été associée à une moindre fréquence des complications : simple marqueur de prise en charge active du diabète? L’ASG a été associée dans plusieurs études à une majoration du stress et de l’anxiété du patient

Combien ça coûte ?

L’ASG finalement, à quoi ça sert ? A permettre des adaptations thérapeutiques A identifier des accidents hypoglycémiques A permettre d’atteindre les objectifs glycémiques Doit s’intégrer à une démarche d’éducation thérapeutique +++ Ses modalités doivent être régulièrement revues +++

Protocoles d’ajustement thérapeutique en fonction de l’ASG Diabète traité par ADO: Si la glycémie à jeun reste > 1,20g : augmentez dans un mois la Metformine à 2 x 1000 mg/j Si la glycémie post prandiale du petit déjeuner (2 h après) est régulièrement > 1,50g/l : augmentez dans 1 mois le Novonorm du matin à 2mg Si la glycémie avant le dîner est régulièrement < 0,70g/l : diminuer le Glibenclamide à 1 cp/j Si chaque mercredi lorsque vous faites du sport votre glycémie avant dîner est < 0,70g/l : diminuer de 1 cp votre dose de Glibenclamide le matin

Protocoles d’ajustement thérapeutique en fonction de l’ASG Diabète traité par insuline : Augmentez de 2UI votre dose de Lantus* du soir jusqu’à obtention d’une glycémie le matin à jeun < 1g/l Si vos glycémies post prandiales sont régulièrement supérieures à 1,50g/l : augmenter votre Novorapid* de 1 UI

L’ASG : les recommandations de la HAS L’auto surveillance doit être réservée à certains diabétiques de type 2 dans certaines situations Patient insulinotraités Patients chez lesquels une insulinothérapie est envisagée Patients traités par insulinosécréteurs lorsque des hypoglycémies sont soupçonnées Patients chez lesquels l’objectif thérapeutique n’est pas atteint

L’ASG : les recommandations de la HAS L’auto surveillance glycémique ne doit être ni systématique ni passive Les mesures doivent être susceptibles d’entraîner des conséquences thérapeutiques L’ASG doit s’inscrire dans une démarche d’éducation thérapeutique avec fixation préalable d’objectifs

L’ASG : les recommandations de la HAS Des dosages en laboratoire sont toujours nécessaires HBA1C tous les 3 mois Glycémie tous les 6 mois

A qui ne pas proposer l’ASG ? Patient équilibré par son traitement sous ADO, non traité par insulinosécréteurs surtout si : Patient incapable d’interpréter ses résultats Patient anxieux

Comment ? Prescrire un lecteur simple d’utilisation et adapté au patient Faire impérativement noter les résultats des mesures sur un support papier adapté Définir le nombre et le moment des mesures en fonction des besoins du patient : 1 cycle de 6 glycémies par semaine 1 glycémie par jour à un moment différent de la journée 2 contrôles par semaine Revoir la nécessité et le rythme des autocontrôles lorsque l’ objectif glycémique est atteint

Recommandations 2011

Quelques mots sur l’éducation thérapeutique à Saverne…

Education thérapeutique ou comment bien vivre son diabète Le parcours du patient diabétique est marqué dès l’annonce du diagnostic par: Incompréhension Déni Révolte Culpabilité Frustration … Autant de causes de mauvaise observance thérapeutique et de baisse de la qualité de vie

Que peut proposer l’UPS ? Des séances d’éducation collectives Un accompagnement patient et bienveillant prolongé à tous les stades de la maladie vers l’autonomie Une prise en charge individuelle du patient En consultation diététique En consultation IDE Mise en place pratique d’une insulinothérapie chez le patient « désemparé » Réponses pratiques sur « la vie du diabétique »

Conclusions Vers une approche individuelle +++ fondée sur l’« evidence based medicine » Des outils thérapeutiques à manier « à la carte » sur la base de « recettes » ayant fait leurs preuves Une maladie chronique, évolutive dont on ne guérit jamais L’accompagnement bienveillant du patient et l’éducation thérapeutique sont les clés d’une bonne prise en charge…et du bien être du patient.

Et maintenant…