PRISE EN CHARGE DU DIABETE CHEZ LE SUJET AGE G. SOST Service de médecine gériatrique CHU Rennes 09/11/2010

EPIDEMIOLOGIE 25 % des diabétiques ont plus de 75 ans Problème de santé publique : complications dégénératives + polypathologie du sujet âgé Perte d ’espérance de vie de 4 ans chez le diabétique État de santé perçu < chez les diabétiques âgés Diabète : 4,9 milliards d ’euros (4,7 % des dépenses de santé)

CLASSIFICATION Identique au sujet jeune Diabète de type 2 : ATCD familiaux, surpoids, possibilité ADO Diabètes secondaires : pancréatopathies (PCC, K, chirurgie, hémochromatose), endocrinopathie (hyperthyroïdie, hypercorticisme), iatrogène (CTC) Diabète de type 1 : auto immunité, absence de surpoids, début brutal, insuline indispensable Hyperglycémie de stress

HYPERGLYCEMIE DE STRESS Infection, chirurgie, pathologie cardiovasculaire (IDM, AVC) CAT : Traitement symptomatique : réhydratation, anticoagulation Insulinothérapie Traitement de la maladie causale Régression de l ’hyperglycémie à distance => arrêt du traitement

CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE Syndrome polyuropolydipsique rare : élévation du seuil rénal du glucose, diminution de la sensation de soif Amaigrissement, infections à répétition Signes aspécifiques : confusion, déshydratation, incontinence urinaire, chutes, perte d ’autonomie Dosage systématique (surpoids, ATCD familiaux ou personnel), entrée en institution Décompensation aiguë en situation de stress

OBJECTIFS GENERAUX DU TRAITEMENT Préserver l’autonomie et la qualité de vie Prévenir et prendre en charge les pathologies à pronostic vital (cardio vasculaires++) mais aussi fonctionnel (rétinopathie, neuropathie, pied) Objectifs glycémiques mais autres FDR CV Ni trop laxiste, ni trop strict 6

OBJECTIFS GLYCEMIQUES Éviter les hypoglycémies Éviter les décompensations aigues Éviter l’apparition ou l’aggravation des complications dégénératives

PROPOSITION D’OBJECTIFS Sujet âgé vigoureux monopathologique : idem sujet jeune glycémie à jeun 0.9-1.20g, HbA1c <7 % Sujet âgé fragile : glycémie à jeun 1g-1.5g, HbA1c < 7.5 % Sujet âgé polypathologique, espérance de vie réduite : confort glycémie à jeun 1-2g, HbA1c < 8.5 % 8

COMPLICATIONS METABOLIQUES AIGUES Hypoglycémie : iatrogène (sulfamides>insuline), interactions médicamenteuses, modification métabolisme (hypoalbuminémie, insuffisance rénale), alimentation irrégulière Symptomatologie atypique : signes adrénergiques < neuroglucopénie. Modification du comportement chez un diabétique traité = hypo Conséquences graves : neurologiques, cardiologiques, traumatiques

HYPOGLYCEMIE : CAT Contrôle HGT ou ressucrage 3 pierres de sucre, 1 c à c de confiture, 1 jus de fruit sucré Glucagon IM ou SC si inconscient ou ressucrage PO impossible, (G 30 IV) Si à distance d’un repas : pain ou gâteau sec après le ressucrage Ne pas supprimer l’injection d’insuline mais diminuer la dose dès le lendemain

COMPLICATIONS METABOLIQUES AIGUES Hyperosmolarité : fréquente et grave, facteur déclenchant, déshydratation non compensée, prévention (surveillance, hydratation) CAT : réhydratation, anticoagulation, traitement étiologique, insuline Acidocétose : rare, type 1 Acidose lactique : rare, utilisation incorrecte de la metformine, hypoxie

HYPERGLYCEMIE : CAT Acétone – ou impossible Rien si HGT < 3g mais réévaluer les doses d’insuline si persistant Réhydratation Acétone + rajout 3U Humalog par croix d’acétone contrôle glycémie et acétone 2 h après Acétone – ou impossible avant un repas : ajout 3 U d’Humalog, contrôle glycémique 2 h après en dehors d’un repas : pas de rajout d’insuline, contrôle glycémie, acétone 2 h après, si toujours > 3 g, avis pour insulinothérapie

COMPLICATIONS DEGENERATIVES Complications cardiovasculaires : 2X plus fréquentes chez le sujet âgé diabétique / non diabétique, 1e cause de mortalité (AVC, IDM), fréquence des IDM asymptomatiques ou atypiques (dyspnée), artériopathie asymptomatique (stade 1 => stade 4) Néphropathie : altération de la fonction rénale liée à l ’age (réduction masse néphronique), insuffisance rénale multifactorielle (HTA, diabète, obstructif, iatrogène), Cockroft-MDRD ?

COMPLICATIONS DEGENERATIVES Rétinopathie : rétinopathie proliférante moins fréquente mais perte fonctionnelle plus importante (maculopathie oedémateuse), autres pathologies ophtalmologiques fréquentes chez le sujet âgé, FO annuel Neuropathie : neuropathie périphérique (douleurs, chutes, troubles de la marche, plaies), neuropathie végétative (hypoTA orthostatique, vessie) Complications podologiques : plus fréquentes et plus graves chez le SA, conséquences fonctionnelles

MOYENS THERAPEUTIQUES Activité physique Diététique Antidiabétiques oraux : insulinosécrétion / insulinorésistance, incrétines Insuline

ACTIVITE PHYSIQUE Effets bénéfiques multiples : équilibre glycémique, FdR CV, muscles, articulations, équilibre, bien-être=> autonomie Activités lentes et prolongées adaptées aux capacités et aux goûts du patient

DIETETIQUE Pas de régime restrictif : ni sans sucre ni sans sel strict, plaisir individuel et social 3 repas +/- collations hydratation 1,5 l/j glucides complexes à chaque repas, fruits ou dessert sucré à la fin des repas

ANTIDIABETIQUES ORAUX Insulinosecrétion Insulinorésistance Incrétines Autres

INSULINOSECRETION Sulfamides : insulinosécrétion => hypoglycémie, CI cl créat< 30, interactions médicamenteuses, alimentation irrégulière, doses faibles, gliclazide (Diamicron 30® ) Glinides (répaglinide : Novonorm ®): insulinosécrétion => moins d ’hypo, action rapide et courte, 1 repas = 1 cp, pas de CI rénale, pas d ’études spécifiquement gériatriques

INSULINORESISTANCE Biguanides (Metformine : Glucophage ®, Stagid ® ) insulinorésistance => pas d ’hypo, bénéfice sur les complications macroangiopathiques, CI insuffisance rénale (Cl < 30 ml/min, 1cp 850 mg/j si Cl entre 30 et 60, 2cp/j si Cl > 60 ml/min), insuffisances hépatique, respiratoire, cardiaque, arrêt si chirurgie, injection d ’iode Glitazones (pioglitazone Actos ®, rosiglitazone Avandia ® => retirée): insulinorésistance => pas d ’hypo, CI insuffisance cardiaque, anémie, cl< 30 ml/min, pas d ’évaluation gériatrique

INCRETINES Effet glucose dépendant, stimule secrétion insuline, inhibe secrétion glucagon Pas d’étude gériatriques Effet sur les complications micro et macrovasculaires ?

INCRETINES Incrétinomimétiques (analogue GLP1) : éxénatide (Byetta ®), 2 injections SC, CI Cl< 30, effets 2r digestifs, association possible sulfamides, biguanides , liraglutide (Victoza ®), 1 injection, bi ou trithérapie Inhibiteurs DPP4 : sitagliptine (Januvia ®, Xélévia ®), vildagliptine (Galvus ®), régulation glucose dépendante de l’insulino secrétion, CI cl créat<50, association metformine, effets 2r digestifs, réactions d’hypersensibilité

AUTRES Inhibiteurs alpha-glucosidase (acarbose : Glucor ®) : pas d’hypo, efficacité moindre, mauvaise tolérance digestive Benfluorex (Médiator ®) : retiré

INSULINOTHERAPIE Indications diabétologiques : diabète de type 1 ou échappement aux ADO, CI aux ADO, complication aiguë Indications gérontologiques : dénutrition, polypathologie, démence Avantages : amélioration de l ’état général et du bien être, amélioration de la surveillance (IDE), diminution du nombre de prises médicamenteuses

TYPE D ’INSULINES Analogues rapides (Humalog®, Novorapid®, Apidra®) : délai 15 ’, durée 2-3 h Analogues lents : Lantus®, Levemir® : durée 24h Mélanges : délai 15’, durée 12h (Humalog Mix®, Novomix®)

TYPE D ’INSULINES Rapide (Actrapid®, Umuline rapide®, Insuman rapide®, Orgasuline rapide®) : délai 20-30 ’, durée 4-6h Intermédiaire (Insulatard NPH®, Umuline NPH®, Insuman basal®, Orgasuline NPH®) : délai 30 ’, durée 12-18h Mélanges (Mixtard®, Profil®, Insuman Comb®)

SCHEMAS D ’INSULINOTHERAPIE Une injection : Lantus®, Lévémir ®, NPH (matin) Deux injections : Lévémir, NPH ou mélanges HGT : au minimum avant chaque injection, occasionnellement au coucher et le midi si possible Attention aux adaptations posologiques, aux hypo

PRINCIPES D’ADAPTATION Alimentation régulière, adaptation de l’insuline L’insuline du matin agit après le petit déjeuner jusqu’au diner, celle du soir après le diner jusqu’au petit déjeuner Diminution de dose dès le lendemain en cas d’hypoglycémie Attendre quelques jours avant d’augmenter les doses Ne pas supprimer l’injection si hypo ou à jeun Insuline rapide après le repas si alimentation irrégulière

UNE INJECTION 1-2 g Nom du patient : Date : Nom et signature médecin : Type d’insuline : Objectifs glycémiques à jeun : entre 1 g et 2 g Contrôles : avant l’injection du matin, épisodiquement le midi et le soir Recherche d’acétone si > 3 g (si possible) Collation : Modification de la dose d’insuline: Si malaise hypoglycémique au cours des dernières 24 h : baisser la dose de 2 unités Si glycémie avant un des repas < 1 g : baisser la dose de 2 unités Si l’ensemble des glycémies > 2 g au moins 4 jours de suite : augmenter la dose de 2 unités Dans tous les autres cas : laisser la même dose PS : les modifications de dose sont à faire de 1 unité en 1 unité en cas de dose < 10 unités

DEUX INJECTIONS 1g-1g50 Nom du patient : Date : Nom et signature médecin : Type d’insuline : Objectifs glycémiques à jeun : entre 1 g et 1 g 5 Contrôles : avant les 2 injections, occasionnellement le midi et au coucher Collation : Modification de la dose d’insuline du matin : Si malaise hypoglycémique dans la journée, ou HGT<1g la veille midi ou soir : baisser la dose de 2 unités même si la glycémie du soir est élevée Si glycémie la veille midi et soir entre 1 g et 1g 5 : laisser la même dose Si glycémie du midi et du soir > 1 g 5 au moins 4 jours de suite : augmenter la dose de 2 unités Modification de la dose d’insuline du soir : Si malaise hypoglycémique dans la nuit ou glycémie du matin < 1 g  : baisser la dose de 2 unités Si glycémie du matin entre 1 g et 1 g 5 : laisser la même dose Si glycémie du matin > 1 g 5 au moins 4 jours de suite : augmenter la dose de 2 unités PS : les modifications de dose sont à faire de 1 unité en 1 unité en cas de dose < 10 unités

AUTRES FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES Sédentarité HTA Hypercholestérolémie

HYPERTENSION ARTERIELLE Intérêt d’une baisse tensionnelle chez le diabétique (ADVANCE, age moyen 66 ans) : réduction des évènements macro et micro vasculaire, de la mortalité => objectifs 130 / 80 Après 80 ans (HYVET) : réduction de la mortalité et des évènements cardio vasculaires => objectifs 150 / 80 sans hypotension orthostatique

DYSLIPIDEMIES Intérêt du traitement par statines sur la réduction des évènements cardiovasculaires d’autant plus que le risque est élevé (PROVE IT) : réduction de 40% après 70 ans Chez le sujet agé (PROSPER 70-82 ans) : intérêt sur les IDM en prévention secondaire

DYSLIPIDEMIES Recommandations AFFSAPS : Poursuite d’un traitement débuté en prévention primaire après 80 ans si plusieurs FDR CV, en l’absence d’autre pathologie réduisant l’espérance de vie, si traitement bien toléré Instauration d’un traitement en prévention primaire non recommandé après 80 ans Intérêt à l’introduction d’une statine en prévention secondaire en l’absence d’autre pathologie réduisant l’espérance de vie

STENO Intérêt à une prise en charge multifactorielle intensive Contrôle tensionnel plus important sur les complications macrovasculaires que le contrôle glycémique Mémoire glycémique : intérêt à traiter tôt de façon intensive

EDUCATION A adapter au contexte : patient, famille, institution Au minimum : hypoglycémies, pieds, bilan annuel Selon les possibilités : HGT, injections, adaptation doses

PIEDS ET DIABETE Hygiène quotidienne, éviter bains de pieds, bien sécher entre les orteils (mycose), crème hydratante, chaussage confortable, coupe des ongles au carré non traumatique, surveillance des pieds, pédicure Pédicure : remboursement sur prescription médicale de soins de pédicurie par pédicure agréé 4 séances par an si grade II : artériopathie + neuropathie ou déformation pied 6 séances par an si grade III : ATCD de mal perforant ou d’amputation

CONCLUSION Pathologie fréquente, grave, complications cardiovasculaires+++ Diabétique agé = évaluation diabétologique + gérontologique débouchant sur une prise en charge adaptée avec des objectifs définis Réévaluation régulière de ces objectifs Gravité des hypo +++ et de l’hyperosmolaire : sensibilisation au ressucrage , surveillance renforcée dans les situations à risque Traitement adapté au terrain Prise en charge des autres facteurs de risque cardio vasculaires 38

CONCLUSION Surveillance :- tous les mois : poids, TA couché/debout, pieds, lipodystrophies et carnet si insuline, hypo? - tous les 3 mois : HbA1c, clairance créatinine - tous les ans : examen clinique complet (neuro, CV), ECG+/- cardio, FO, +/- BL Éducation patient et entourage