POINTS PRINCIPAUX DU TRAITEMENT L’ESCARRE PREVENTION ET POINTS PRINCIPAUX DU TRAITEMENT

DEFINITION L’escarre est une lésion d’origine ischémique liée à la compression des tissus mous entre le support sur lequel repose le sujet et les saillies osseuses.

LES DIFFERENTS STADES DE L’ESCARRE STADE I Erythème cutané sur une peau apparemment intacte ne disparaissant pas après la levée de la pression En cas de peau plus pigmentée : modification de couleur, oedème, induration

LES DIFFERENTS STADES DE L’ESCARRE STADE II Perte de substance impliquant l’épiderme et en partie le derme, se présentant comme une phlyctène, une abrasion ou une ulcération superficielle

LES DIFFERENTS STADES DE L’ESCARRE STADE III Perte de substance impliquant le tissu sous-cutané avec ou sans décollement périphérique

LES DIFFERENTS STADES DE L’ESCARRE STADE IV Perte de substance atteignant et dépassant le fascia et pouvant impliquer os, articulations, muscles ou tendons

LES FACTEURS DE RISQUE ILS SONT DE DEUX TYPES MECANIQUES ou EXTRINSEQUES (locaux et indépendants du patient) Pression directe Cisaillement Friction Macération CLINIQUES OU INTRINSEQUES (généraux et liés à l’état du patient) Age Etat général (anémie, infection) Dénutrition et déshydratation Pathologie neurologique (immobilisation) Pathologie vasculaire (artérite)

LES ZONES A RISQUE Les points de compression Toutes les zones peuvent être atteintes

COMMENT PREVENIR L’ESCARRE COMMENT PREVENIR L’ESCARRE ? Préoccupation permanente de tout soignant en gériatrie Evaluer le risque Mettre en œuvre les mesures locales et générales de prévention Utiliser les supports de prévention adaptés Informer et éduquer le patient et son entourage

EVALUER LE RISQUE QUAND ? Dès le premier contact avec le patient A chaque modification de l’état clinique COMMENT? En utilisant une échelle de facteurs de risque de l’escarre : par exemple l’échelle des Peupliers modifiée

Alimentation palliative Note Critère 1 2 3 Etat nutritionnel SATISFAISANT Apport nutritionnel Suffisant Alimentation palliative MOYEN limité en calories, en protéines MAUVAIS insuffisant TRES MAUVAIS Ne se nourrit plus. Hydratation SUFFISANTE > 1L Boit seul ou sous perf MOYENNE De 0.8 à 1 L INSUFFISANTE Inf. à 0.8 ou sup. ou égal à 0.5 L TRES < 0.5 L psychique Déprimé. Besoin d’être stimulé Confus, agité Comateux Mobilisation MOBILE Capacité à changer la position de son corps LIMITEE Assistance pour les activités de la vie quotidienne TRES LIMITEE Met les pieds à terre, ensuite doit être aidée pour aller au fauteuil IMMOBILE Continence CONTINENT INCONTINENCE IRREGULIERE URINAIRE ou FECALE URINAIRE et Etat cutané PEAU SAINE PEAU FINE COLORATION MODIFIEE ALTERATION CUTANEE

METTRE EN ŒUVRE LES MESURES LOCALES DE PREVENTION Diminuer la pression: Installation Mobilisation toutes les 2 à 3 heures Mise au fauteuil Reprise de la marche Observer la peau des zones à risque Hygiène de la peau: éviter la macération EFFLEURAGE Transmettre l’information dans l’équipe

EFFLEURAGE

METTRE EN ŒUVRE LES MESURES GENERALES DE PREVENTION Alimentation adaptée Hydratation: 1,5 l /j Si dénutrition: privilégier la voie orale Régime hypercalorique (+ de 2000kcal/j), hyper protidique, riche en vitamine C Rajouter des collations: 10h et 16h Personnaliser les menus, adapter la texture Dosage de l’albumine pour évaluer l’efficacité de la renutrition Si nécessaire: compléments nutritionnels Si impossible: nutrition parentérale

QUELS SONT LES DIFFERENTS SUPPORTS?

UTILISER LES SUPPORTS DE PREVENTION ADAPTES SUPPORT STATIQUE Pas d’escarre et risque d’escarre modéré Patient pouvant se mouvoir et passant moins de 15h /j au lit SUPPORT STATIQUE OU DYNAMIQUE Patient ayant eu des escarres ou présentant un haut risque Passant plus de 15h/j au lit et incapable de bouger seul MATELAS DYNAMIQUE Patient ayant des escarres ou passant plus de 20h/j au lit et incapable de bouger seul

INFORMER ET EDUQUER

TRAITEMENT DE L’ESCARRE CONSTITUEE CONSERVER LES MESURES LOCALES ET GENERALES DE PREVENTION STRATEGIE DE TRAITEMENT EN FONCTION DE LA PLAIE

PRINCIPES GENERAUX DE CICATRISATION Maintenir l’exsudat au niveau de la plaie Participe à la détersion (lymphocytes, monocytes, polynucléaires) À la reconstruction tissulaire (facteurs de croissance) Cicatrisation dirigée en milieu chaud et humide Flore microbienne à gram – qui détruit les tissus nécrosés Flore à respecter : pas d’antibiotiques locaux

LE PANSEMENT IDEAL Maintenir une humidité conséquente au contact de la plaie Contrôler l’exsudat s’il est excessif et les exotoxines (débris cellulaires) Augmenter la température locale à 30° Permettre les échanges gazeux Être imperméables aux bactéries Ne pas libérer de composants (toxiques) sur la plaie Être changés sans léser la plaie Être conformables, stériles, de plusieurs tailles

NETTOYAGE DE LA PLAIE ANTISEPTIQUES:douloureux, hypertoniques,incompatibles entre eux, allergisants L’eau stérile: déminéralisée donc hypotonique et douloureuse Le sérum physiologique: produit de référence car non toxique, prêt à l’emploi, indolore et peu coûteux

LES DIFFERENTS PANSEMENTS A NOTRE DISPOSITION HYDROCOLLOÏDES HYDROCELLULAIRES ALGINATES HYDROFIBRES HYDROGELS CHARBONS PANSEMENTS A L’ARGENT TULLES ET INTERFACES

LES HYDROCOLLOÏDES Gel chaud et humide en absorbant les exsudats et PH favorable à la plaie Existent depuis plus de 20 ans sous forme de plaques adhésives (différentes épaisseurs) Couche interne : carboxyméthylcellulose (CMC) Couche externe : film de polyuréthane Barrière étanche, isole la plaie des contaminations et souillures extérieures Utilisables à tous les stades de la cicatrisation N’adhèrent pas à la plaie Peu d’eczéma (adhésif) mais irritation Odeur et aspect désagréables Éventuellement pansement secondaire (hydrogel)

LES HYDROCOLLOÏDES INDICATIONS: CONTRE INDICATIONS Érythème Phlyctène séreuse ou hématique Réépidermisation Pansement secondaire CONTRE INDICATIONS Plaie trop sèche Plaie infectée

LES HYDROCOLLOÏDES

LES HYDROCELLULAIRES Composés de 3 couches - couche non adhérente à la plaie - couche hydrophile absorbante - film semi-perméable externe Haut pouvoir absorbant: 10 fois son poids Imperméable à l’eau et aux bactéries Pas d’odeur nauséabonde Ne se délitent pas au contact de l’exsudat Forme non adhérente et « cavity »

LES HYDROCELLULAIRES Indications: Fin de phase de détersion et bourgeonnement quand plaie exsudative: ulcère, brûlure, escarre Contre indications Plaie hémorragique Plaie infectée

LES HYDROCELLULAIRES

LES ALGINATES Composés d’algues marines sous forme de fibres Se gélifient au contact de l’exsudat Très absorbants et hémostatiques Utilisés dans les plaies exsudatives, infectées et hémorragiques Ex: Algisite®, Algostéril® Existent sous forme de plaque associés à de la carboxyméthylcellulose: Urgosorb®, Seasorb®…

LES HYDROGELS Gels de polymères insolubles contenant plus de 80% d’eau Détersion des nécroses et plaies sèches À utiliser avec un pansement secondaire: hydrocolloïde ou film de polyuréthane Intrasite gel®, Hydrogel®, Purilon®, Nu-gel®

LES HYDROFIBRES Fibres de CMC très absorbantes Compresses ou mèches qui se transforment en gel au contact de l’exsudat À utiliser si plaie très exsudative Sur plaies infectées si pansement non occlusif Aquacel®

LES CHARBONS Tricots de charbon imprégnés ou non d’argent Plaies infectées et malodorantes en détersion Actisorb Plus®, Carbonet®

LES PANSEMENTS A L’ARGENT Activité antibactérienne à large spectre Doivent être imprégnés de sérum physiologique avant application Acticoat®, Urgotull S. Ag® (lipidocolloïde + sulfadiazine argentique)

LES TULLES ET INTERFACES Les tulles gras ne sont pas absorbants Les tulles neutres sont utilisés en phase d’épidermisation : Jelonet®, Vaselitulle® Tulle imprégné de corticoïdes : Corticotulle® Les interfaces sont des tricots enduits De paraffine : Adaptic®, D’un mélange paraffine + CMC ou lipido-colloïde pour moins adhérer à la plaie : Urgotul®, Physiotulle®

LE TRAITEMENT DES ESCARRES décrire l’escarre et évaluer son stade Le localiser sur un schéma Mesurer la surface et la profondeur Décrire l’aspect de la peau péri lésionnelle Décrire la couleur: noire, jaune, rouge, rose Evaluer la nutrition et la douleur

TRAITEMENT LOCAL DE L’ESCARRE Nettoyer la plaie au sérum physiologique Éviter les antiseptiques Ne pas utiliser d’antibiotique local Plus de glaçon, friction ou sèche-cheveux Choisir un pansement selon la plaie

STADE 1 C’est un érythème cutané persistant ARRETER LES EFFLEURAGES Le traitement: Supprimer l’appui Appliquer un Hydrocolloïde transparent STOP AUX EFFLEURAGES SI POSE PLAQUE COMFEEL. Stade réversible à la levée de la pression. Support Nimbus inefficace si escarre talonnière. Quelque soit le matelas installé, effectuer la décharge talonnière discontinue ( 2 à 3 h les talons en décharge suivies 2 à 3 h talons repositionnés sur le support afin de ne pas exercer une compression prolongée au niveau de la zone d’appui pdt la décharge).

STADE 2 Cela peut être une phlyctène séreuse Le traitement: Supprimer l’appui Percer en gardant le toit de la phlyctène Nettoyer au sérum physiologique Appliquer un Hydrocolloïde Stade irréversible. Phlyctène = seconde peau rôle protecteur et maintien milieu chaud et humide.

STADE 2 Cela peut être une phlyctène hémorragique Le traitement: Supprimer l’appui Découper largement le toit de la phlyctène Nettoyer au sérum physiologique Appliquer un Hydrocolloïde Découpe du toit de la phlyctène afin d’éliminer le sang car risque infectieux. Ne pas découper au ras de la phlyctène.

STADE 2 désépidermisation Le traitement: Supprimer l’appui Nettoyer au sérum physiologique Appliquer un Hydrocolloïde

STADE 3 C’est une nécrose Le traitement: Supprimer l’appui Nettoyer au sérum physiologique Appliquer un hydrogel en protégeant le pourtour avec Aloplastine* Puis appliquer un hydrocolloïde Il est parfois nécessaire de compléter le traitement par une détersion mécanique, sans faire saigner. La détersion mécanique est à réaliser le plus rapidement possible pour éviter l’infection, l’aggravation et le retard de la cicatrisation. Tant que la plaque nécrotique est présente, impossibilité d’apprécier la profondeur de la plaie et donc d’évaluer son stade. La détersion se fait du centre vers la péréphérie. La scarification de la plaque nécrotique s’effectue en partant du bord de la plaie vers le centre de façon à ne pas léser les berges saines. Ne pas chercher à éliminer tte l’Aloplastine.

Stade 3 ou 4 : plaie fibrineuse non exsudative ulcération + ou – profonde pouvant impliquer os, articulations, muscles ou tendons. Le traitement: Supprimer l’appui Nettoyer au sérum physiologique Appliquer un hydrogel en protégeant le pourtour avec Aloplastine* Appliquer un hydrocolloïde ou un film (type Opsite*) parfois compléter le traitement par une détersion mécanique, sans faire saigner.

Stade 3 ou 4 : plaie fibrineuse exsudative Le traitement: Supprimer l’appui Nettoyer au sérum physiologique Appliquer un alginate ou un hydrofibre (Aquacel*) selon l’importance de l’exsudat RQ : si plaie hémorragique alginate pur Il est parfois nécessaire de compléter le traitement par une détersion mécanique, sans faire saigner. Ne pas négliger un décollement cutané ou laisser une fistule se refermer.

Stade 3 ou 4 : plaie bourgeonnante peu exsudative Le traitement: Supprimer l’appui Nettoyer au sérum physiologique hydrocolloïde . Si nécessité de mécher à l’intérieur d’une cavité, ne pas la « bourrer » : entrave au développement des bourgeons.

EPITHELIALISATION Supprimer l’appui Nettoyer au sérum physiologique Appliquer un interface

Plaie hyperbourgeonnante Supprimer l’appui. Nettoyer au sérum physiologique. Appliquer une interface imprégnée d’une pommade corticoïde (Betneval*) sur prescription médicale.

TRAITEMENT LOCAL DE L’ESCARRE Infection de l’escarre (La colonisation est différente de l’infection) À proscrire : écouvillonnage systématique antibiothérapie locale Ecouvillonnage pour mise en culture si et seulement si signes cliniques d’ infection: collection écoulement purulent + hypert° purulente + syndrome infectieux biologique Si le patient a plusieurs escarres: terminer par l’escarre la plus contaminée

TRAITEMENT GENERAL DE L’ESCARRE Prévenir la maladie veineuse thrombo-embolique Nutrition et hydratation : régime hypercalorique, hyper protidique Evaluer et traiter la douleur Traiter les causes intrinsèques

BESOINS NUTRITIONNELS ET ESCARRE Calories : 35 à 45 Kcal / Kg /j Glucides : 50 à 55 % de l’apport calorique Protides : 1.2 à 2.5 g / Kg /j (2 X N) Vitamine C: 500à 1000 mg /j Zinc : 25 à 50 mg /j Apports hydriques : > 1.5 l /j sauf C.I.

EVALUATION DE LA DOULEUR Douleur Aigüe Cyclique Pansements, Nursing non Cyclique Débridement Douleur Chronique Persistante au repos  Pansements adaptés  Supports  Topiques  Anesthésiques  Horaires de prise  Relaxation

INDICATIONS DE LA CHIRURGIE Peu fréquente dans le grand âge Raccourcir la phase de détersion Mise à plat d’une poche de pus Greffes en pastilles

ESCARRE ET FIN DE VIE Objectifs principaux: Traitement de la douleur Soins de confort Traitement local = Soins de confort Détersion non prioritaire Pansement choisi pour un renouvellement moins fréquent Gestion des odeurs Traitement général: Nutrition au second plan Dimension relationnelle des soins

CONCLUSION L’escarre n’est pas une fatalité Sa prévention bien menée va en réduire le nombre et les douleurs qu’elle génère Sa prise en charge nous implique tous

LES BRULURES

EVALUATION DE LA SURFACE évaluation de la gravité

CRITERES DE GRAVITE Sont considérées comme graves, des surfaces de brûlures supérieures à : * 15% chez l'adulte * 10% chez l'enfant * 5% chez le nourrisson Certaines localisations particulières sont des facteurs de gravité supplémentaires : - les brûlures de la face et du cou car : possibilité d'oedème de la glotte avec un risque de détresse respiratoire associé avec des lésions de l'arbre respiratoire (inhalation de fumées d'incendie brûlantes) - les brûlures du périnée (OGE et orifice anale) car : risque infectieux majeur Les brûlures circulaires (tour complet d'un segment de membre) sont graves car elles entraînent un arrêt total de la circulation sanguine.

le geste essentiel: le REFROIDISSEMENT - diminue la profondeur de la brûlure (si précoce) - diminue la formation de l'oedème - réduit la douleur Le refroidissement doit donc être systématique et le plus rapide possible selon les modalités suivantes : - ruissellement d'eau sur la surface lésionnelle et périlésionnelle (ne pas diriger le jet sur la brûlure ) - durée minimale de 5 minutes - température de l'eau à environ 15° Celcius

le déshabillage des zones atteintes lorsque les vêtements n'adhèrent pas à la peau. - séchage après refroidissement - emballage des zones brûlées au moyen de champs stériles. - oxygénothérapie. La disparition de la douleur lors du refroidissement est un bon signe et un critère d'efficacité.

BRULURE DUPREMIER DEGRE COLD CREAM BIAFINE IALUSET

DEUXIEME DEGRE Diagnostic difficile donc discours prudent Excision des phyctènes Urgotul S Ag Ialuset plus … Pansement occlusif Pansement tous les jours

GREFFE DE PEAU MINCE

SUITES OPERATOIRES Lutte contre l’hypertrophie Pressothérapie Vètements compressifs Douches filiformes Masques thermoformés Lutte contre les rétractions Rééducation Mobilisation douce Orthèses Etirements