Troubles des Conduites Alimentaires O. Chatillon G. Lavoisy Clinique des Maladies Mentales et de l’Encéphale Centre Hospitalier Sainte-Anne 12 Février 2007 2007

Introduction: l’alimentation Fonction nutritionnelle Dimension sociale Transculturelle Mise à mal dans certains pays développés

Principes régulant l’alimentation Principes physiologiques Principes sociaux Principes individuels

Principe physiologique Dépense énergétique Carence énergétique Équilibre énergétique + Apports FAIM (Ghreline) SATIÉTÉ (Insuline, Leptine) -

Principes sociaux Apprentissage alimentaire Nombre et heures des repas Composition « standardisée » des repas

Principes individuels Goûts Principes moraux (végétarisme…) Modulations horaires Doivent rester dans les limites physiologiques

Alimentation « normale » Cohérente sur les plans Nutritionnel Social Culturelle

Alimentation « pathologique » Déséquilibres alimentaires Excès d’apports Régime hypersodé Carences sélectives (protéines…) Carences alimentaires liées à des facteurs socio-économiques Troubles du comportement alimentaire

Introduction: les TCA Entités nosologiques propres Altérations Quantitatives Qualitatives Associées à des troubles psychologiques spécifiques +++

Introduction: les TCA Pathologies des pays développés Terrain: Adolescent et adulte jeune De sexe féminin +++

Plan I. Anorexie Mentale II. Boulimie III. Autres TCA

Partie I Anorexie Mentale

Anorexie Maladie / Symptôme Anorexie (symptôme) = perte de l’appétit observée dans de multiples pathologies Anorexie Mentale (maladie) = TCA dont l’anorexie n’est qu’un des symptômes

AM: épidémiologie (1) 1 cas pour 150 adolescents de type caucasiens, dans les sociétés occidentales 90% de femmes Incidence en augmentation +++ Problème de dépistage +++

AM: éthiopathogénie Conception psychodynamique Hypothèse biogénétique Schéma parental: mère omnipotente, père effacé Rejet du corps comme refus de la transformation pubertaire (Jeammet) Contrôle du poids et manipulation de l’entourage: sentiment de toute-puissance Hypothèse biogénétique Hypothèse socio-culturelle

AM: professions à risque Danseuses Mannequins

AM: épidémiologie (2) Trouble d’origine multifactorielle : Biogénétique, Psychologique, Familiale, Socio-culturelle Pas d’événement déclenchant Facteurs de risque non spécifiques Mécanisme d’auto-entretien +++ Pronostic globalement mauvais Maladie pouvant être mortelle

AM: Tableau Clinique Jeune fille entre 12 et 20 ans Présentant la triade: Amaigrissement Anorexie Aménorrhée

AM: Tableau Clinique Jeune fille entre 12 et 20 ans Présentant la triade: AMAIGRISSEMENT Anorexie Aménorrhée

Amaigrissement (1) Secondaire au trouble Important et rapide Banalisé, rationalisé Longtemps ignoré par l’entourage Dissimulé ou Affiché Pesées esquivées ou falsifiées

Amaigrissement (2) Modifications de l’aspect du corps: Corps androïde Fonte des réserves graisseuses Seins, hanches, fesses, joues Nez pincé, yeux enfoncés Troubles trophiques Cheveux ternes, secs, cassants Ongles striés Acrocyanose Hypertrichose et Lanugo Œdèmes carentiels

Fonte des joues Aspect cachectique des bras Fonte des seins Gril Costal apparent Fonte des fesses

Lanugo

Amaigrissement (3) Altérations des « constantes » cliniques Pression artérielle basse Pouls ralenti Hypothermie Altération des constantes biologiques Anémie Troubles ioniques Hypoprotidémie

Amaigrissement (4) Maintien prolongé de la forme physique Absence initiale de fatigue Sauf aux stades ultimes de l’amaigrissement

Amaigrissement (5) Coter l’amaigrissement: l’Indice de Masse Corporelle (IMC) IMC = Poids (Kg) / Taille2 (m)

AM: Tableau Clinique Jeune fille entre 12 et 20 ans Présentant la triade: Amaigrissement ANOREXIE Aménorrhée

Anorexie (1) Terme impropre: restriction volontaire de l’alimentation d’aggravation progressive: Vigilance (parfois justifiée) Tris alimentaires Rites alimentaires Réduction drastique Authentique anorexie

Anorexie (2) Possibles accès boulimiques: Absorption rapide et en grande quantité d’aliments à forte teneur calorique Vécu de culpabilité, d’humiliation Souvent suivis de vomissements

Anorexie (3) Conduites aberrantes de perte pondérale Vomissements Provoqués Nombreuses complications: troubles ioniques, œesophagite Abus de diurétiques ou de laxatifs Pratique intensive de sport Coupe-faims

Anorexie (4) Signes physiques associés: Comportement associé Constipation +++ Signes carentiels Altérations dentaires Hypertrophie parotidienne Comportement associé Mensonge, manipulations

AM: Tableau Clinique Jeune fille entre 12 et 20 ans Présentant la triade: Amaigrissement Anorexie AMÉNORRHÉE

Aménorrhée Primaire ou secondaire Liée au dysfonctionnement hypophysaire Vécu avec indifférence

Attitudes psychologiques de l’Anorexique (1) Absence de conscience du trouble +++ Trouble de la perception de l’image du corps, dysmorphophobie Méconnaissance de la maigreur Peur permanente de grossir Dégoût de son propre corps

Attitudes psychologiques de l’Anorexique (2) Hyperactivité physique Réduction pondérale Tendance aux défis Surinvestissement intellectuel Sexualité altérée Parfois désinvestie Souvent désaffectivisée (rassurement narcissique)

Attitudes psychologiques de l’Anorexique (3) Faible estime de soi Pensée inflexible, rigide Perfectionnisme Capacité d’initiative ou d’expressivité émotionnelle nettement réduite Grande dépendance au milieu familial +++ Contrastant avec une recherche importante de contrôle

Troubles psychiatriques associés Syndrome dépressif 60 à 80% Peut être secondaire à la dénutrition A réévaluer après stabilisation pondérale Troubles anxieux (TOCs, Phobie Sociale) Addictions Troubles des conduites

Troubles de personnalité associés Anorexie « restrictive » (sans boulimie/vomissements) Personnalité obsessionnelle-compulsive Anorexie-Boulimie avec vomissements Personnalité borderline

Pathologies médicales associées La dénutrition et les méthodes de contrôles de poids (vomissements, abus de purgatifs) peuvent aboutir à : Anémie (normochrome et normocytaire) Insuffisance rénale Problèmes cardio-vasculaires (hypotension, arythmies par hypokaliémie) Troubles dentaires Ostéoporose

Diagnostic positif: DSM IV-TR Refus de maintenir un poids corporel minimum normal (< 85% poids attendu) Peur intense de prendre du poids Altération significative de la perception de la forme ou de la taille du corps Aménorrhée

Diagnostic différentiel Affection médicales générales (SIDA, cancers, maladies gastro-intestinales…) Trouble dépressif majeur Schizophrénie Phobie sociale, TOC, dysmorphie corporelle

Principes du traitement Où? Ambulatoire le plus souvent En milieu hospitalier En cas de signes de gravité En cas de conflits familiaux entretenant le trouble Principes: Bilan Traitements diététiques Psychothérapie ± Traitement médicamenteux

Bilan Bilan clinique Bilan paraclinique IMC Troubles trophiques NFS Ionogramme, Protides, Fonction Rénale ECG

Signes de gravité = Hospitalisation en urgence Amaigrissement important, rapide et brutal IMC < 14 TAS < 9 TAD < 5 bradycardie < 50 Hypothermie Sentiment d'épuisement physique (évoqué par la patiente), apathie, prostration Troubles de la conscience et de la vigilance

Si hospitalisation Renutrition Parfois en urgence Moyens naturels ou par sonde gastrique Isolement relatif en début de prise en charge Reprise de poids souvent planifié dans le cadre d’un contrat Rééducation nutritionnelle et diététique

Le « cadre » hospitalier Séparation d’avec le milieu familial Alliance thérapeutique Etablissement de « contrats de poids » Poids de sortie d’isolement / Poids de sortie « Renforçateurs » positifs et négatifs Cadre humain: Ne pas juger Ne pas stigmatiser Ne pas encourager

Traitements diététiques Phase 1: Renutrition Phase 2: Rééducation Introduction progressive des aliments évités But : obtenir une alimentation diversifiée Apports caloriques normaux: 60 à 70 kcal/kg Suppléments nutritionnels possible

Traitements médicamenteux Symptômes clés de l’anorexie peu accessibles Souvent réaction dépressive et / ou anxieuse à la reprise de poids et à l’abandon de la conduite anorexique: instauration d’un traitement antidépresseur et/ ou anxiolytique à évaluer

Psychothérapies (1) Objectifs: Renforcer le Moi Réaliser un soutien psychologique Déculpabiliser Faire renaître des aptitudes à éprouver du plaisir

Psychothérapies (2) Indications Motivations des patientes Capacités de changement Phase évolutive Disponibilité

Psychothérapies (3) De soutien D’inspiration psychanalytique TCC: Permet d’identifier et de corriger les idées erronées concernant la conduite alimentaire, les perceptions corporelles

Psychothérapies (4) Prise en charge en groupe : Groupe d’affirmation de soi Groupe éducatifs Thérapies à médiations corporelles : Art-thérapie Psychomotricité Relaxation Entretiens motivationnels: Préparent le patient à la thérapie

Place de la Famille dans le traitement Objectifs Les associer aux décisions thérapeutiques Les aider à dépasser leurs sentiments de culpabilité Les aider à supporter la séparation et l’autonomisation de leur proche Restaurer la communication Moyens : groupe de parents thérapies familiales

Surveillance L’hospitalisation n’est qu’une étape Assurer un suivi régulier de la patiente

AM: Pronostic Possible (mais rare) régression spontanée La plupart relèvent d’une prise en charge médicale Règle des « trois tiers »: 1/3 de guérison 1/3 de passage à la chronicité 1/3 d’aggravation ou de décès Troubles ioniques Tentatives de suicide Cachexie

AM: Pronostic (2) Facteurs de « mauvais » pronostic Âge tardif de début des troubles Perte de poids importante Délai de prise en charge Couple Boulimie/Vomissements Mauvaise adhésion au traitement Sexe masculin

Partie II Boulimie

Distinction Boulimie / Hyperphagie Hyperphagie: absorption d’une quantité anormalement élevée d’aliments Boulimie: trouble des conduites alimentaires dont l’hyperphagie n’est qu’un des symptômes

Boulimie: Définitions du DSM IV-TR Crise de boulimie : absorption, en une période de temps limitée, d’une quantité de nourriture largement supérieure à ce que la plupart des gens absorberaient dans des circonstances similaires. Boulimie Crises de boulimie au moins deux fois par semaine pendant trois mois Comportements compensatoires pour prévenir la prise de poids (vomissements, laxatifs, diurétiques, exercices physiques, jeûne) Estime de soi influencée de manière excessive par la forme et par le poids Sentiments de honte, dissimulation des symptômes

Boulimie: éthiopathogénie Trouble anxio-dépressif? Hypothèse psychodynamique : Carence narcissique et identitaire Pauvreté de la vie fantasmatique Sentiment de « Vide » Comblé par l’apport alimentaire Hypothèses Biogénétiques

Boulimie: épidémiologie Femme jeune, de niveau intellectuel et/ou social supérieur à la moyenne 10 fois plus fréquent que l’anorexie +++ Environ 3% des femmes Événement déclenchant: Régime restrictif Traumatisme ou perte

Signes clinique: la « crise boulimique » « Craving » initial: sensation irréductible, oppressante, et angoissante de faim Quantités anormalement élevées Qualité: aliments à haute teneur calorique Pâtisseries, chocolat, sucreries, Féculents, Charcuterie, Fromages… Aliments « engloutis » plus que savourés En un temps restreint Suivi d’un sentiment intense de honte et de culpabilité +++ Conscience douloureuse du trouble +++

Signes cliniques Vomissements provoqués: Non systématiques En rapport avec la peur de devenir obèse et la culpabilité de la crise Cachés, vécus dans l’intimité Possible prise de laxatifs ou de diurétiques Possible restriction alimentaire entre les crises Poids souvent normal +++ (parfois augmenté) Possible aménorrhée

Distinction AM / Boulimie Forme restrictive Sans boulimie Sans vomissements Anorexie Vomissements Sans restriction Boulimie

Distinction AM / Boulimie Terrain Troubles de personnalité Restriction + Vomissements Anorexie Boulimie • Poids normal ou augmenté • Conscience douloureuse du trouble • Insertion correcte • Amaigrissement +++ • Indifférence au trouble • Désinsertion

Complications Somatique (vomissements) +++ Psychiatriques Troubles hydro-électrolytiques (hypokaliémie, alcalose) et troubles du rythme cardiaque Pathologie œsophagienne Altération de l’émail dentaire Psychiatriques Retentissement socio-professionnel Pathologies associées

Troubles psychiatriques associés Fréquence accrue de : Symptômes dépressifs (faible estime de soi) Symptômes anxieux Addictions (Alcool): 30-40% Trouble de la personnalité (états limites) Automutilation (coupures, lacérations) Actes impulsifs Vols pathologiques (Kleptomanie)

Evolution - Pronostic Evolution chronique en l’absence de prise charge, parfois intermittente Possible maintien d’une bonne insertion sociale 1% de décès

Principes du traitement Médicaments antidépresseurs Psychothérapies TCC +++ Observation des crises et des circonstances déclenchantes Désamorçage Techniques de relaxation Thérapies de groupe Psychanalyse

Autres TCA Partie III

POTOMANIE Absorption de quantités anormalement élevées d’eau Accompagné d’une polyurie Pathologie de l’adulte Forte association aux psychoses et à l’hystérie Complications rénales Diagnostic différentiel: diabète insipide Traitement psychothérapeutique

PICA Pathologie de l’enfant Ingestion de substances non nutritives (Terre+++, Plastiques, Peinture..) Origine: carences alimentaires et affectives Régression spontanée à l’adolescence Complications somatiques (occlusions, saturnisme) Traitement psychothérapeutique