La dépression chez la personne âgée Professeur Anne-Sophie Rigaud Pôle de Gériatrie Groupe Hospitalier Cochin-Broca-Port-Royal anne-sophie.rigaud@brc.aphp.fr Mars 2012

Introduction La dépression du sujet âgé constitue une pathologie psychiatrique fréquente Largement sous diagnostiquée et sous traitée comme le confirme l’ensemble des études Plus de 80 % des sujets âgés présentant une dépression sont vus par le généraliste. Son pronostic est mauvais lorsque la pathologie n’est pas traitée. Mars 2012

Retentissement La qualité de vie Surmortalité : 10 % à un an par rapport aux non déprimés Fréquence des affections somatiques associées Fréquence des hospitalisations Risque de suicide et de retentissement fonctionnel Mars 2012

Epidémiologie Problème : la clinique et les échelles d’évaluation. Distinguer les plus de 65 des plus de 80 ans Le lieu de vie : à domicile, en institution, ou à l’hôpital. Mars 2012

Epidémiologie PAQUID : 13 % de prévalence de symptômes dépressifs dans une population générale> 65 ans En population générale : selon les études 2 à 3 % de dépression majeure 10 à 15 % de dysthymie En structure de soins et d’hébergement : 40 % de dépression caractérisée En médecine générale 15 à 30 % des PA qui consultent Mars 2012

Particularités de la dépression de la personne âgée Chevauchement symptomatique avec le vieillissement physiologique Fréquence des plaintes somatiques de l’anxiété Souvent atypique Tristesse absente souvent secondaire à une affection somatique Mars 2012

Signes cliniques d ’un épisode dépressif majeur ou caractérisé La tristesse et la douleur morale Le ralentissement psychomoteur Les troubles des conduites Mars 2012

Symptômes indépendants de l’âge: désespoir, pessimisme, perte de l’anticipation mésestime de soi anhédonie anorexie amaigrissement, troubles du sommeil ralentissement psychomoteur Mars 2012

Symptômes présents plus souvent chez le sujet jeune culpabilité expression de la douleur morale baisse de l’efficacité dans les actes de la vie sociale et professionnelle baisse de la libido idéation suicidaire Mars 2012

Symptômes plus fréquents chez la personne âgée: instabilité, agressivité, colère somatisations, hypocondrie démotivation, ennui, sensation douloureuse de vide intérieur repli sur soi, isolement confusion dépendance troubles mnésiques impression d ’inutilité suicides programmés et mis en oeuvre Mars 2012

Fréquence des formes cliniques atypiques Mars 2012

Formes cliniques Troubles du comportement: hostilité, agressivité, régression, hystériforme Troubles anxieux Troubles psychotiques Troubles cognitifs Troubles somatiques Mars 2012

Dépression hostile Irritabilité Intolérance à soi-même Instabilité Hostilité et impulsivité Idée de culpabilité Mars 2012

Syndrome de glissement survenant après une affection aiguë altération de l’état général désinvestissement évolution défavorable syndrome de réponse inflammatoire chronique systémique Mars 2012

Facteurs de risque de dépression Différence liée au sexe : deux femmes pour un homme. Facteurs événementiels Deuil Changement de contexte de vie Perte d’autonomie Solitude, isolement Conflits inter-personnels Veuvage pour les 65-74 ans Dans le grand âge (>90 ans) : dépendance physique et comorbidité Facteurs de personnalité ? Mars 2012

Late Onset Depression > 50 à 65 ans suivant les auteurs 75 % des patients âgés déprimés Associée à augmentation de la morbidité, de la mortalité et résistance plus grande au traitement. Facteurs somatiques et iatrogènes Mars 2012

Dépression vasculaire Article princeps d’Alexopoulos et al 1997 Constatation d’une comorbidité fréquente de la dépression avec les troubles vasculaires et les facteurs de risque vasculaires Ambiguïté avec dépression post AVC et dépression dans la démence vasculaire Mars 2012

Syndrome dépressif associé au syndrome démentiel : Alzheimer : fréquence 28 à 85 % dépression Problèmes posés par le type de troubles pris en compte (EDM, dysthymie, ou uniquement symptômes) et par leur évaluation. Autres démences: moins d’études mais la fréquence des EDM d’intensité sévère plus importante dans les démences vasculaires (24%), la maladie de Parkinson (50 %), la démence à corps de Lewy Mars 2012

Affections somatiques à l’origine de manifestations d’allure dépressive anémie de Biermer et autres déficits vitaminiques maladies endocriniennes maladies infectieuses chroniques affections neurologiques néoplasies et métastases perturbations électrolytiques affections cardiovasculaires malnutrition Mars 2012

Produits à l’origine de manifestations d’allure dépressive Médicaments corticoïdes anti-inflammatoires/analgésiques antiparkinsonien antipsychotiques sédatifs/hypnotiques cardiovasculaires Alcool +++ Mars 2012

Diagnostic Entretien Histoire des troubles début récent depuis au moins 15 jours Rupture/état antérieur Antécédents personnels, familiaux Biographie Examens: clinique et complémentaires Echelles d’évaluation Mars 2012

Échelles de dépression Non spécifiques au sujet âgé Hamilton et la MADRS Spécifique du sujet âgé GDS (Gériatrie Dépression scale de Yesavage) La CSDD (CORNELL Scale for Depression in Dementia) ALEXOPOULOS et Col (1988) pour patients déments . Intérêt limité dans la pratique et réservées aux études. La Mini GDS :bon dépistage de la dépression. Mars 2012

Mini-GDS Vous sentez-vous découragé et triste? oui non Avez-vous le sentiment que votre vie est vide? oui non Etes-vous heureux la plupart de temps? oui non Avez-vous l’impression que votre situation est désespérée? oui non Score>1: présence d’une dépression Score=0: absence de dépression Mars 2012

Episode dépressif majeur - Critères DSM IVTR (A)Au moins 5 symptômes pendant 2 semaines dont (1) ou (2) : (1)Humeur dépressive ou irritabilité (2)Diminution du plaisir ou de l'intérêt (3)Perte ou gain de poids ou de l’appétit (4)Insomnies ou hypersomnies (5)Agitation ou ralentissement psychomoteur (6)Fatigue ou perte d'énergie (7)Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité (8)Diminution de l’aptitude à penser, se concentrer ou indécision (9)pensées de mort récurrentes, idées suicidaires, TS (B) Episode mixte=0, (C)Souffrance ou altération du fonctionnement, (D)Effet d’une substance ou d’une affection somatique=0, (E)Deuil=0 Mars 2012

Evolution Suicide : 10% Prescription non suivie : 70% Efficacité du traitement 80% Facteurs de résistance : présence de comorbidités somatiques Symptômes résiduels : 60% Evolution chronique (25%) : aggravation de la perte d’autonomie et de la qualité de vie Rechutes : 80% Récurrences : 40% Mars 2012

But du traitement Amélioration des symptômes, Restauration fonctionnelle Prévention des rechutes et des récidives Mars 2012

Evaluer la gravité Léger Modéré Sévère sans caractéristiques psychotiques Sévères sans caractéristiques psychotiques Mars 2012

Evaluer le risque suicidaire Niveau de souffrance Degré d’intentionnalité L’attitude face aux propositions de soins Eléments d’impulsivité Eventuel facteur précipitant Moyens létaux à disposition Qualité du soutien de l’entourage proche Mars 2012

Facteurs justifiant une hospitalisation Isolement du patient Environnement défavorable Idées suicidaires Dépression délirante Affection somatique associée Mars 2012

Antidépresseurs NA+ 5HT 5HT autres IMAOsélectifs Milnacipran Ixel* Venlafaxine Effexor* Duloxétine, Cymbalta * Fluoxétine Prozac* Paroxétine Deroxat* Sertraline Zoloft* Citalopram Seropram* Escitalopram Seroplex * Fluvoxamine Floxyfral * Tianeptine Stablon* Mirtazapine Norset * Miansérine Athymil* Moclobémide Moclamine* NA+ 5HT 5HT autres IMAOsélectifs Mars 2012

Règles de prescription des antidépresseurs Prescrire à doses efficaces pendant une durée suffisante Faire un bilan somatique pré-thérapeutique Débuter par une faible dose puis augmenter progressivement Fractionner les prises Rechercher les effets secondaires Prescrire une monothérapie Traiter au moins 12 mois Mars 2012

Facteurs de bonne observance Qualité de la relation médecin-malade-aidant Information Choix d’un AD efficace et bien toléré Simplicité du schéma posologique Forme galénique adaptée Suivi rapproché du traitement Approche globale de la personne Mars 2012

Autres traitements Electroconvulsivothérapie Indications Risque suicidaire Troubles métaboliques Effets secondaires majeurs des antidépresseurs Echec des antidépresseurs Stimulation magnétique transcranienne répétée en centre spécialisé à l’étude Mars 2012

Traitements psychosociaux Soins du patient Psychothérapies Cognitives Comportementales D'inspiration analytique Familiales Réhabilitation psycho-sociale Aide aux aidants Mars 2012