Episode psychotique aigu I.Amado Praticien Hospitalier SHU – CPN U894 LPMP

Episode psychotique de l’adolescence (EPA) Se déroule dans une période critique Tableau psychotique polymorphe en général Question des prises de toxiques est fondamentale Tjrs une participation de la dynamique pubertaire: acceptation d’une identité nouvelle, tranformation corporelle, fragilité de la mentalisation, sexualité émergente, intolérance à la perte et à la frustrationrecours à l’agir++

Concept de Bouffée délirante aigue Nosographie française non reconnue Pertinent car évite d’établir un pronostic à ce stade. Dans le DSM IV: 5 diagnostics peuvent correspondre: -trouble psychotique bref (<1mois), -tr schizophréniforme (1<>6mois) -trouble schizoaffectif -tr bipolaire maniaque, dépressif ou mixte -dépression majeure avec caractéristiques psychotiques. Durée de la symptomatologie++(schizophrénie >6mois)

CIM10: épisode psychotique de l’adolescence  4 diagnostics (pas le trouble schizophréniforme) -durée de la symptomatologie < 1 mois. Ensuite c’est une schizophrénie. Classification française: -psychose dysthymique si symptomatologie thymique au premier plan -Psychose aigue: épisode psychotique bref BDA

Épidémiologie de l’EPA Peu d’études épidémiologiques Pour le trouble bipolaire: 0.5 à 1% des TB retrouvés à l’âge adulte Sex ratio de 1 5 à 20% des adolescents hospitalisés ont un EPA Schizophrénie à début précoce: surtout les garçons Plus fréquent dans les pays en voie de développement.

Tableau Clinique Parfois phase prodromique brève (quelques jours): exaltation de l’humeur ou inquiétude inexpliquée Puis en quelques heures délire polymorphe non systématisé dans ses mécanismes, comme dans ses thèmes Fréquemment automatisme mental Labilité émotionnelle ou élements thymiques Conscience de soi et de l’environnement perturbée Vigilance conservée

Particularités sémiologiques des EPA révélant une pathologie thymique 30 à 70% des accès maniaques de l’ado présentent des symptômes psychotiques Thématique congruente ou non congruente à l’humeur (mégalomaniaque ou mystique par ex) Souvent note confusionnelle Fréquence élevée d’erreurs diagnostiques entre EPA et trouble schizophrénique Évolution ultérieure va trancher EPA: rechercher les éléments thymiques, le risque suicidaire, et l’existence d’ATCD familiaux de bipolarité.

Particularités sémiologiques des EPA révélant une pathologie thymique (2) Parfois simple exaltation de l’humeur ou dysphorie Parfois tonalité mixte ou trouble des conduites au premier plan avec conduites de transgression ou de défi Conduites addictives ou désinhibition sexuelle

Pronostic Facteurs de bon pronostic: bon ajustement prémorbide, note confusionnelle, début brutal, durée brève, absence d’émoussement des affects Pour l’anamnèse: présence de facteurs précipitants, ATCD familiaux de bipolarité et absence d’ATCD familiaux de schizophrénie. Dans les pays du tiers monde : EPA à durée très brève Mais seule l’evolution est un élement certain du pronostic EPA de l’adolescence: 1/3 épisode unique, 1/3 TB, 15% schizophrénie reste schizo dysthymique ou paranoïa ou parfois épisodes aigus intermittents.

Traitement Hospitalisation en urgence, si possible dans une unité pour adolescents (mesures d’urgence; mineur) Éliminer une origine organique: prise de substance toxiques, atteinte cérébrales, métaboliques, infectieuses, tumorales... Psychose cannabique: résolution rapide à l’arrêt de l’intoxication; Information du patient et de l’entourage de la symptomatologie, des types de traitement et de leurs effets indésirables à court et moyen terme.

Traitement (2) Antipsychotique en première intention Parfois certains préconisent un thymorégulateur en première intention Attention à la prise de poids souvent plus importante à l’adolescence Peu de molécules ont des AMM avant 15 ans Classiques: halopéridol: 5 à 10 mg/j, Chlorpromazine : 150 à 300 mg/J, amisulpride 600-1000mg/j Seconde génération: rispéridone 4 à 8 mg, Olanzapine 5 à 20 mg, Aripiprazole: 10 à 20 mg, quetiapine 400mg De préférence monothérapie

Duree du traitement (voir Takeuchi schiz research 2011) Duree du traitement : 1 à 2 ans après le premier épisode psychotique, mais au moins 1 an APA 2004 recommande de rester aux mêmes doses employées durant les 6 premiers mois; si baisse elle doit être très progressive Dose d’entretien; si neuroleptique: max 600 mg de chlorpromazine ou max 8mg d’haloperidol Si antipsychotique: ne pas réduire la dose

Au décours de l’épisode Suivi en abulatoire et psychothérapique recommandé prise en compte de l’entourage familial Alliance thérapeutique Bilan cognitif peut être important au décours avec réajustement scolaire ou universitaire Éventuelles thérapies psychosociales: psychoéducation, remédiation cognitive, thérapie motivationnelle Parfois demande d’institution adaptée au décours

EPA avec consommation de toxiques Troubles psychotiques consécutifs au cannabis: concomittant ou dans le mois suivant l’arrêt de l’intoxication -Fréq: 0.1% des consommateurs -Pas de troubles prémorbides -Durée brève, entre 8 j et 2 mois -Souvent hallu visuelles, sentiments de « déjà vu » ou de dépersonnalisation -Résolution sous ttt bonne et rapide -Rechute plus fréquente si reprise de substance -Facteur étiologique favorisant l’émergence d’une schizophrénie Prise d’ecstasy ou d’hallucinogènes: -intensification des perceptions, dépersonnalisation, déréalisation, illusions et hallucinations. -A l’arrêt souvent état dépressif et anxieux sévère Parfois stupeur et hyponatrémie: urgence somatique

EPA avec personnalité Border line Pathologie border line débute le plus souvent à l’adolescence Souvent témoigne d’une fragilité narcissique importante avec besoin d’amour, estime de soi défaillante, vulnérabilité dépressive Souvent contexte de rupture affective, passé abandonnique ou maltraitance Symptomatologie polymorphe avec état d’angoisse, troubles du comportement, intolérance à la frustration Parfois moments psychotique aigu bref et transitoire Mais hallu rares, pauvreté des idées délirantes, sentiment de dépersonnalisation, extrême labilité de ces états Si idées délirantes: référence ou persécution

Adolescents limites: principes thérapeutiques Contenir les passages à l’acte et les décompensations (consult en urgence, hospitalisation, psychotropes, mesures pour structurer le milieu) Aborder les modes de communication du patient Interpréter le transfert négatif et les distorsions de la réalité Repèrer les défenses du sujet Contenir les réactions contretransférentielles des différents intervenants. Principe de la continuité des soins++

Syndrome de Cotard de l’adolescent Rare Le plus souvent associé à un trouble thymique récurrent unipolaire Parfois pathologie schizophréniforme Dans les 2 ans évolution vers un TB Expérience délirante très traumatique qui nécessite un accompagnement du sujet au décours

Syndrome catatonique de l’adolescence Exceptionnel mais parfois associé à un trouble thymique avec début brutal volontiers stuporeux Peut survenir dans un trouble envahissant du développement Penser à éliminer une pathologie organique TTT: BZD à haute dose puis ECT si possible Parfois certaine efficacité des enveloppements s ‘il s’agit dune pathologie schizophrénique

Diagnostic différentiel Episodes dissociatifs: -amnésie dissociative consécutive à un traumatisme (traumatisme au premier plan) -trouble de dépersonnalisation: sentiment d’étrangeté et de détachement mais le sujet reste conscient de ce qui lui arrive: souvent dans les attaques de panique ou anxiété aigue Délire alcoolique subaigu: note confusionnelle existe, délire onirique à thème varié, avec anxiété++, recrudescence verspérale durant 7 à 8 jours

Episode psychotique de la personne agée Si pathologie connue vieillie: traitements antérieurs connus (antipsychotiques, NPA maintenus voire augmentés) Si pathologie de survenue tardive: élément affectif au premier plan. Anxiété++ et éléments dépressifs Ttt: antidépresseur (sérotoninergique) et antipsychotique (halopéridol 1mg, risperidone 1 à 2mg, olanzapine 5 à 10 mg, aripiprazole 5 mg) Abord psychothérapique ++