ENJEUX DE L’ANTIBIOTHERAPIE EN PRATIQUES HOSPITALIERES Dr B. GUERIN Février 2007

Principales bactéries en cause : Cocci Gram+ : SENSIBILISATION AU COURS DES 20 DERNIERES ANNEES DE LA COMMUNAUTE MEDICALE ET DES POUVOIRS PUBLICS FACE A L’EMERGENCE DE BACTERIES MULTI-RESISTANTES Principales bactéries en cause : Cocci Gram+ : - Augmentation de la prévalence de Pneumocoque Péni-R. - Augmentation de la prévalence de Staphylocoques Méti-R. - Apparition de souches d’Enterocoque Vanco-R (USA + + +, France 2006). Bacilles Gram- : Entérobactérie Bêta LES. Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, …

STRATEGIES POUR DIMINUER L’EMERGENCE DE RESISTANCES Diminution de la pression antibiotique en médecine vétérinaire Réglementation européenne en cours depuis une dizaine d’années. Diminution des transmissions croisées : Mise en place d’une véritable politique d’hygiène via les CLIN : - Dépistage des patients porteurs de germes résistants dans les zones à risque. - Isolement des patients porteurs. - Diminution des transmissions croisées via le personnel.

Diminution de la pression antibiotique en médecine de ville : Campagne d’information grand public, formation des médecins généralistes Diminution des consommations antibiotiques des établissements hospitaliers : Signature d’un accord national relatif aux bons usages des antibiotiques des établissements de santé concrétisé par des accords locaux avec les Caisses Primaires d’Assurance Maladie et les Agences Régionales d’Hospitalisation pour chaque établissement (signature en décembre 2006 pour CH Rodez).

Accord cadre relatif au bon usage des antibiotiques cible 2 domaines de prescription La prescription intra-hospitalière : Mesurée par le nombre de doses définies journalières (DDJ) par an et pour mille journées d’hospitalisation. La prescription extra-hospitalière émanant des praticiens hospitaliers : Prescriptions de praticiens hospitaliers pour des patients exclusivement ambulatoire et les prescriptions post-hospitalisation.

ACCORDS CADRES Particularités de l’accord cadre CH Rodez : Mise en place d’un programme de formation annuel sur le bon usage des antibiotiques. Mise à disposition, pour tous les praticiens du CH Rodez, d’un conseil en antibiothérapie en temps réel par téléphone 7 jours/7. Évaluation qualitative des prescriptions antibiotiques au sein des unités d’hospitalisation pour certaines familles d’antibiotiques « sensibles ». Collaboration avec les médecins inspecteurs CPAM, pour évaluer les prescriptions antibiotiques émanant du CH Rodez, afin de pouvoir proposer des mesures correctives adaptées.

COMMENT DIMINUER LA PRESCRIPTION D’ANTIBIOTIQUES ET LES PRESSIONS DE SELECION Optimiser les indications et la durée de l’antibioprophylaxie. Mieux sélectionner les indications de traitements antibiotiques. Adapter au plus tôt l’antibiothérapie aux résultats de l’antibiogramme pour utiliser la molécule au spectre le plus étroit. Réduire la durée de traitement antibiotique. Favoriser les relais per os (impact essentiellement au niveau du coût).

OPTIMISER LES INDICATIONS ET LA DUREE DE L’ ANTIBIOPROPHYLAXIE - Cf. protocole d’antibio-prophylaxie, avec nécessité d’une appropriation par les prescripteurs (Anesthésistes et Chirurgiens). Nécessité d’une évaluation régulières des protocoles et éventuelles modifications. Sélectionner les indications de traitement.

UTILISER LES BONNES POSOLOGIES Fleeming New-York Times – 26.06.1945 : « Les plus grands mots viendront de ce que l’auto-médication entraîne l’utilisation de doses trop faibles d’antibiotiques. Au lieu d’éliminer l’infection, les microbes apprendront à résister à la Pénicilline et les microbes résistants seront transmis d’un individu à l’autre, jusqu’à ce qu’il provoque, chez l’un d’eux, une pneumonie ou une septicémie que la Pénicilline ne pourra pas guérir ». Fleeming LECT SCI BASIS MED – 1953 : «  Il est bien connu que les bactéries poussent à des concentrations sub-létales ».

READAPTATION AU VUE DE L’ANTIBIOGRAMME Utiliser la molécule : - Au spectre le plus étroit, - Induisant la moindre résistance croisée, - Ayant la meilleure diffusion tissulaire, - Ayant la toxicité la moins importante, - Favoriser la voie orale (coût), NE PAS HESITER DE PRENDRE CONTACT AVEC L’UNITE DE CONSEIL EN ANTIBIOTHERAPIE

RACCOURCIR LE TRAITEMENT Objectifs : Éviter l’émergence de résistance et les surinfections à bactéries résistantes. Modèle : Études ayant démontré clairement l’intérêt d’une réduction : Cystite aiguë simple de la femme jeune. Pneumopathie franche lobaire aiguë de l’adulte sein. Pneumopathies nosocomiales. Péritonites

Cystite aiguë simple de la femme : (BMJ 1967) Traitement monodose = traitement 7 jours. Indication pour la femme < de 65 ans, sans facteur de risque urinaire ni terrain immunodéprimé. Pneumopathie franche lobaire aiguë de l’adulte sain : (El Moussaoui, Air & All – BMJ 2006) Équivalence de succès cliniques dans la pneumopathie franche lobaire aiguë : AMOXYCILLINE 3 jours, versus AMOXYCILLINE 8 jours.

Pneumopathie nosocomiale sous ventilation assistée (Jean SASTRE, Michel Wolf……., Jama 2003) Équivalence ………………… et thérapeutiques 8 jours, versus 15 jours (sauf pour pneumopathies à Pseudomonas aeruginosa).

(Circulation 2000 S. Abartt) RELATIONS ENTRE LA DUREE D’UNE ANTIBIOTHERAPIE ET LE RISQUE D’EMERGENCE DE RESISTANCE (Circulation 2000 S. Abartt) - Infections sur sites opératoires sur 231 opérations cardio-vasculaires : 8.7 %. Antibiothérapie supérieure à 48 heures : pas de diminution des ISO mais augmentation de résistance antibiotique (OR : 1.6, CI : 1.1, Too : 2.6). - Pneumopathie nosocomiale : 8 jours, versus 15 jours. Survenue d’infections avec germes multi-résistants (rechute ou autre infection) : 42.1 % pour le bras 8 jours, versus 62 % pour le bras 15 jours.

- Didier Guimaux - Claude Carbon (Jama 98) : Etude portage de pneumocoque résistant à la Pénicilline. Facteurs de risque d’un portage de PRP : Durée de l’antibiothérapie supérieure à 5 jours (OR : 3.5, IC : 95 %, 1.3 – 9.8), P = 0.02. Prise de β-lactamine orale dans les 30 jours précédents : OR 5.9 (95 % IC), (1.1 – 8.3), P = 0.03. Sous-dosage en β-lactamine : OR 5.9, 95 % IC (2.1 – 16.7 %), P = 0.002.

Nous sommes responsables de l’écologie de nos patients. Toute antibiothérapie a un impact sur notre flore bactérienne notamment cutanés et digestifs Induction d’une sélection de germes résistants.

Évolution Résistance Staph Doré au CH-Rodez 2001 2002 2003 2004 2005 2006 % SAMR global 31% 32,6% 28% 29% 35,5% 36,4% Hospitalisés 34% 34,6% 29,3% 29,5% 37,5% MCO 30,2% 26,2% 25% 31,6% MS/LS 68% 55,5% 63,6% 66,6% 62,7% 75,7%

Evolution de la sensibilité de E.coli 2002 N=904 2003 N=930 2004 N=888 2005 N=995 2006 N=1109 Amox 55% 54% 51,5% 50% 47,3% Amox+ac.clav 70% 64% 76% 61% 62,6% Piper-tazo 93% 96,5% 96% Céfotaxime 98% 99% Imipénème 99,9% 100% Gentamicine 94,5% 94,6% Amikacine 98,5% 99,5% Ac Nalidixique 87% 86,5% 85,5% 82% Cipro / Oflo 94% 92,5% 89,5% Résultats interprétés, élimination doublons 10j Tous services y compris CE

Evolution de la sensibilité de P.aeruginosa 2002 N=214 2003 N=203 2004 N=190 2005 N=165 2006 N=222 Ticarcilline 63% 37,5% 21,5% 31,5% 28,4% Ticar+ac.clav 63,5% 49% 36% 46,5% 40% Piperacilline 77% 79% 72% 81,5% 76,3% Ceftazidime 86,5% 80% 76,5% 82% 82,4% Imipénème 74,3% 84% 87% 85% 84,2% Gentamicine 45% 59% 74% 75,2% Amikacine 73,5% 77,5% 83,5% Ciprofloxacine 66,5% 71% 71,5% 64,4% Fosfomycine 64% 72,5% 41%* Etude sur 222 souches en 2006 (Fosfo: 138) tous services y compris CExt Résultats bruts, élimination doublons 10j

Budget Antibiotique 2002 2003 2004 2005 2006 Total € 290 337 265 368 279 367 292 505 245 349 (- 19 %) Β-lactamines (Tienam) 156 727 (17 725) 143 490 (13 324) 163 446 (40 890) 178 334 (48 355) 158 965 (43 322) Quinolones (Ciflox) 81 212 (24 018) 75 267 (23 529) 75 000 (21 559) 62 391 (20 842) 45 957 (17 177) Glycopeptides (Targocid) 22 794 (12 880) 15 128 ( 8 328) 22 966 (14 334) 22 975 (10 800) 12 391 (6 662) Zyvoxides 1 203 6 138 886 5 569 8 607 ( + 35 %)

Coût jounalier des antibiotiques posant problème ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Oflocet 200mg IV Ciflox 400 mg I V 3,12 € versus 21,00 € __________________________________________________________ Tavanic 500 mg PO Tavanic 500 mg IV 2,32 € versus 22,00 € ____________________________________________ Gentamicine 160 mg Amikacine 1 g 0,42 € versus 3,47 €

Coût Journalier des antibiotiques posant problème _____________________________________________________________________________ Vanco 2g Targo 400 mg Zyvoxid 1200 mg versus versus 7,16 € 47,25 € 126,6 € __________________________________________________________ Pipéracilline 12 g Tazocilline 12 g versus 5,82 € 50,49 € _____________________________________________________________________ Fortum 6 g Tienam 4 g 85,74 € 109,04 €

UNITE DE CONSEIL EN ANTIBIOTHERAPIE 06.77.94.47.67 Wifi : Dr GUERIN : 22.74 Dr BREVET : 22.71 Dr PHAM : 22.73 Dr BRUN : 22.72