EPP cancer du sein Présentation HAS 22 mai 08 Dr alain MARRE

Justifications du choix de l’EPP Analyser une organisation de soins impliquant plusieurs activités (chirurgie et radiothérapie) et une organisation interne à la radiothérapie contribuant à induire un délai de prise en charge ( critère INCa) Analyser la qualité du dossier médical Analyser la qualité du dossier technique de radiothérapie (critère ASN/SFRO) Avec une évaluation sur 2 exercices Et poursuite de l’analyse sur 1 à 2 autres exercices en fonction des résultas obtenus

Bases de l’EPP cancer du sein pris en charge en totalité sur le CH de Rodez ( chirurgie effectuée au cours du 1ier semestre) Comparaison 2006/2007 après quelques mesures correctives 3 paramètres sont étudiés: Délai entre chirurgie et 1ière séance de RTE Tenue du dossier cancérologique Tenue du dossier « technique » en radiothérapie

Le DOSSIER CANCEROLOGIQUE Critères secondaires Critères principaux CR de chirurgie CR anatomopathologique La fiche RCP La consultation d’annonce Le CR de fin de RTE Le Suivi Date de la chirurgie Présence du chirurgien à la RCP Présence du radiothérapeute à la RCP Le protocole de la RTE lors de la cs annonce

Le DOSSIER de RADIOTHERAPIE Critères secondaires Critères principaux La CS d’annonce Repérage par TDM La dosimétrie 3D Le CR de fin de RTE La consultation post-RTE Descriptif des VC La dose/fractionnement Le contourage VC et OAR Validation dosimétrie Double vérification

Le DELAI Délai entre la chirurgie et la 1iere séance de RTE Critère principal Délai entre la chirurgie et la RCP Délai entre la chirurgie et la cs en RTE Délai entre la cs en RTE et le scanner de repérage Délai entre le scanner de repérage et la 1ière séance Délai entre la chirurgie et la 1iere séance de RTE

Résultats sur le DOSSIER en CANCEROLOGIE 2006 100% de réponses aux critères principaux Critères secondaires: 96% présence chirurgien à la RCP 96 à 92% description de la RTE 2007 100% de réponses aux critères principaux Critères secondaires : 63% présence d’un chirurgien à la RCP 95% description de la RTE

Commentaires sur le DOSSIER et mesures correctives L’absence d’un chirurgien (63% de présence) était temporaire et depuis septembre 08 , présence permanente (critère validation de la RCP sein) Le descriptif du « protocole d’irradiation » est désormais précis avec la mise en place du réseau de RTE « IMPAC »; mais le CR adressé aux médecins doit être amélioré en le détaillant .

Résultats sur le DOSSIER TECHNIQUE en RTH 2006 100% de cs d’annonce 100% de repérage TDM et dosimétrie 3D 83% de DVH retrouvée dans le dossier 71 % de dosimétrie validée par le médecins et 100% de validation et vérification de calcul par la physique 100% de Cr fin de traitement et de cs de suivi post-RTE 2007 100% de cs d’annonce 100% de repérage TDM et dosimétrie 3D 89% de DVH dans les dossiers 74 % de dosimétrie validée par le médecins et 100% de validation et vérification de calcul par la physique 100% de Cr fin de traitement et de cs de suivi post-RTE

Commentaires sur le DOSSIER TECHNIQUE L’acquisition du réseau IMPACT permet d’avoir un dossier complet avec DVH ; validation médicale obligatoire et dosimétrie 3D consultable en direct et importable si besoin

Mesures correctives en place: Le DELAI 2006 : Entre chirurgie et RCp : 7 à 54 j avec 20/24 <20j Entre chirurgie et cs en RTE : 14 à 78 j médiane 31 j Entre Cs et tdm de centrage : 1 à 39j ( 67% dans les 8 jours) Entre tDm et 1iere séance : 6 à 13j Délai entre date chirurgie et S1 en RTE: 72 % avant 42 jours Médiane de 45j Actions envisagées Gain possible de 5 à 7j entre date de la chirurgie et cs en RTE si RDV pris au moment de la RCP avec un planning dédié aux cs d’annonce - dépend du service de chirurgie Gain possible de 5 à 7 jours si TDM fait le jour de la CS en RTE - dépend du service de radiothérapie Mesures correctives en place: scanner dédié en RTE dès juillet 2006 Prise de RDV lors de la RCP ( présence du chirurgien)

Le DELAI 2007: Entre chirurgie et RCP: 8à 31j Entre chirurgie et cs en RTE: 22 à69 j ; médiane de 38j soit 7 jours de plus/2006 Entre CS et TDM : et 10/18 à 0j 94% <8j Entre TDM et S1: 7 à 31j Délai entre la date de la chirurgie et la S1: - de 33 à 81j - soit 46j (en dehors des événements intercurrents ) Gain de 8 jours par l’organisation de la radiothérapie (tdm dédié) Perte de 8 jours en raison essentiellement de la prise de RDV »décalée » par la chirurgie ; liée peut être à l’absence momentanée d’un praticien lors de la RCP ( 63%)

Mesures correctives sur le DELAI En RADIOTHERAPIE : Difficile de faire plus court car il faut un minimum de temps à l’équipe de physique pour réaliser la dosimétrie 3D En AMONT : Nécessité de prise plus précoce du RDV en radiothérapie par la Chirurgie RDV donné si possible le jour de la RCP qui en moyenne est faite en post opératoire < 20 jours But à atteindre: améliorer de 8 jours la médiane du délai de prise en charge pour passer sous la barre des 42 jours (6 semaines recommandées par la plupart des référentiels)

Mesures correctives sur le Dossier médical Les pièces incontournables sont présentes dans 100% des dossiers . Améliorer les compte - rendus concernant les protocoles de début et fin de traitement

Mesures correctives DOSSIER TECHNIQUE améliorer le CR de fin de traitement conformément aux recommandations ASN/SFRO: VC; Dose ; fractionnement ;étalement énergie Toxicité Doses aux OAR Consultation post thérapeutique

…………Suite EPP Analyse des Dossiers « sein » du 1ier semestre 2008 et 1ier semestre 2009 Évaluation des paramètres suivants : 1- délai prise en charge entre chir. et S1 en RTE 2- CR de fin de traitement de radiothérapie

EPP suite….(dossiers 1ier semestre 2008) délai entre CHIR et 1iere Séance RTE 25 patientes opérées entre le 01/01 et le 30/06/08 Avec RTE post-op. 3 chirurgiens 7/25 < 35 j (5 semaines) 6/25 < 42 j (6 semaines) 4/25 < 49 j ( 7 semaines) 6/25 < 56 j (8 semaines) 2/25 > 63 j (9 semaines) dont 1 problème de cicatrisation (78 j) Soit moyenne de 41 j ramené à 39 j ( hors phénomène intercurrent) Le but recherché est atteint avec 1 gain de 7 jours

EPP suite….(dossiers 1ier semestre 2008) délai entre CHIR et 1iere Séance RTE « Raisons » du gain : Présence en RCP post-op : prise du RDV++++++ 24/25 dossiers avec présence du chirurgien du service présent à la RCP (96%) (63% en 2008) 23/25 dossiers avec présence en RCP du chirurgien impliqué (88%) 3ieme médecin en RTE : date du RDV(peu influent) car d’autres facteurs rentrent en jeu en RTE (fériés ; équipe de physique décimée)et les délais étaient déjà courts

EPP..Dossier technique en RTH CR de fin de traitement 8 critères sont évalués dans le courrier de fin de traitement (recommandations SFRO/ASN) Volumes cibles Dose Étalement fractionnement Énergie Dates Toxicité et médicaments Dose aux OAR (poumon homolatéral) Rdv consultation

Résultats sur les 25 dossiers analysés Volume cible Dose délivrée Fractionnement/étalement Énergie Dates début/fin Toxicité Dose OAR (poumon) Consultation post-RTE 23/25 25/25 18/25+++++ 16/25 17/25++++++

EPP..suite et analyse : Gain de 7 jours dans le délai de prise en charge entre la chirurgie et la radiothérapie À confirmer dans la prochaine analyse Amélioration du CR de fin de radiothérapie ; Mais la dose aux OAR+ type énergie sont absents dans 8 CR : prochaine action

EPP complément de l’étude : Analyse des dossiers traités dans la même période mais opérés hors CH de Rodez mais avec discussion en RCP à RODEZ But : savoir si le délai variait dans ce cas là et si oui pourquoi .

EPP.. complément de l’étude 19 dossiers de 3 centres : CH Villefranche (11) Clinique Figeac (5) Clinique Rodez (3) Délai entre date chirurgie et la RTE: 5 < 35 j 6 < 42 j 6 < 49 j 1 à 52 j 1 à 81 j ( perdue de vue) Médiane à 39 jours Identique à celle retrouvée dans l’analyse des patientes opérées sur site de Rodez Ce qui revient à dire que : l’organisation du service de RTE reste performante avec des dates de rdv aussi précoces La présence en rcp du chirurgien ( 16/19) reste le facteur déterminant avec prise de RDV rapide .

En conclusion (au 05/09/08) Le chemin clinique du cancer du sein au centre hospitalier est « conforme » aux recommandations avec un délai de prise en charge thérapeutique relativement .Il reste directement lié aux organisations internes des différents services concernés. La démarche qualité initiée en radiothérapie se retrouve dans les résultats ( qualité dossier médical + qualité du dossier technique + organisation interne entre les RDV des CS d’annonce et la réalisation de la radiothérapie +délai de prise en charge des patientes opérées hors centre identique))