Analyse préliminaire des risques (APR) en radiothérapie                                                                                                  Dr alain MARRE, service de Radiothérapie Centre Hospitalier de Rodez

Remerciements : Dr M.BAIES , PH Dr JC.CHARET , qualiticien C.DEFRENEIX, cadre de santé et coordinateur du COPIL C.AVENTIN;D.BETEILLE;A.GRES ;MC.JAMMES ;C.VINCENT: équipe de physique et dosimétrie 3 secrétaires IDEs coordinatrices des soins l’équipe des manipulateurs Sans qui ce travail n’aurait pas pas pu être réalisé Site :www.ch-rodez.fr ( activité cancérologie) a.marre@ch-rodez.fr

Pourquoi une APR en RTE ? Une étape supplémentaire et complémentaire dans une logique de « démarche d’assurance qualité »  mise en place progressivement depuis plusieurs années . 3C depuis septembre 2004 qui « organise » la « QUALITE  » avec cellule « de gestion des risques » comité de pilotage COPIL qualité analyse des risques a posteriori (déclaration des évènements indésirables) depuis janvier 2007 des compétences internes : » Politique qualité » soulignée lors des 2 inspections ASN de 2007 et 2008 et par HAS en 2008 lors visite pour accréditation

OBJECTIFS de l’ APR : Mettre en place une APR: - c’est faire un état des lieux après une évolution technique importante ( hôpital neuf , appareils neufs , réseau de soins…..) en juillet 2006; - c’est une étape indispensable avant un passage à une technique plus élaborée (segmentation ; IMRT..) afin de tenter de maîtriser les risques induits par une technologie toujours plus évoluée …….Obligation et nécessité : décret ministériel du 22 janvier 2009 sur l’assurance qualité en radiothérapie –recommandations ASN/INCa…..

La démarche : Travail en « autonomie » débuté en sept 2008 sans accompagnement ni aide : c’est donc possible! Avec le soutien logistique du médecin qualiticien du CH « Appropriation » du système À partir du parcours du patient en radiothérapie en 5 phases : entrée/identification : dossier médical simulation scanner dosimétrie mise en place et séances de traitement fin de traitement et l’organisation du suivi Avec constitution de 4 groupes de travail comprenant l’ensemble des acteurs du service : implication de TOUS 9 mois de travail régulier

Qu'est-ce qu'une APR? C'est une méthode d'identification, d'évaluation et de réduction des risques encourus par les patients La démarche d‘ APR se décline : Une APR système : élaboration des étapes de prise en charge, cartographies des dangers et cartographie des situations dangereuses Une APR sous système : élaboration des scénarios et définition des criticités à partir des échelles de gravité et de vraisemblance Pour aboutir à des actions de maîtrise des risques

APR système du CH Rodez Cartographie des Dangers étapes du parcours patient Cartographie des situations dangereuses

APR sous système : Criticités Scénarios Risques et Situations dangereuses Gestion du risque résiduel Actions d’amélioration

Résultats Globaux nSD: nombre de situations dangereuse nSc : nombre de scénarios

Actions correctives déjà en place Analyse globale   Risques initiaux Risques résiduels Actions correctives déjà en place

Analyse et évaluation par Danger actions

Actions

Résultats de la physique médicale

Le plan de maîtrise des risques adapté au CH Rodez Les plans d’actions: Former et s’assurer des connaissances des agents et Contrôler les compétences Définir et organiser les contrôles nécessaires à une prise en charge sécurisée Sécuriser les évolutions et les modifications en cours de traitement Les EPP et audits : respect des procédures, qualité des contourages, dosimétrie, matériovigilance, suivi des évènements indésirables Fiche d’évaluation Identito vigilance

Comparatif avec les autres analyses Radiotherapy Risk Profile WHO

Comparatif avec les autres analyses Guide d'auto-évaluation des risques encourus par les patients en radiothérapie externe ASN SFRO SFPM 15 janvier 2009

Actions concrètes mises en place : PROGRAMME Radiothérapie  1.       SOUS-SYSTEME : SIH, PHYS, FH, RM ELEMENT : Evaluation des pratiques professionnelles 2.       DESCRIPTION DE L’EXIGENCE DE SECURITE Définir le programme pluriannuel des EPP   3.       DISPOSITIONS DE REALISATION, DE CONTROLE ET DE VALIDATION : Groupe de travail Objectifs : -          Audits des dossiers patient, résumé détaillé -          Audits sur le respect des procédures de prise en charge -          Audits sur la dosimétrie : contourage , organes cibles…. -          Assurer la matériovigilance : alerte ascendante et descendante -          Déclaration et suivi des EI : cellule d’analyse et méthodes à définir en cas d’événements graves

RESPONSABLE : Comité de pilotage 1. SOUS-SYSTEME : Prog, PHYS, SIH, FH PROGRAMME Radiothérapie   DATE : 30/04/2009 FICHE N°3 REF ETUDE : APR radiothérapie C, D, E RESPONSABLE : Comité de pilotage 1.       SOUS-SYSTEME : Prog, PHYS, SIH, FH ELEMENT : Contrôle des modalités de prise en charge du traitement 2.       DESCRIPTION DE L’EXIGENCE DE SECURITE Définir les modalités de réalisation d’un traitement par radiothérapie  3.       DISPOSITIONS DE REALISATION, DE CONTROLE ET DE VALIDATION : Groupe de travail Objectifs : -          Dossier patient complet : définir les critères nécessaires pour débuter une radiothérapie : check list nécessaires, atcds d’irradiation, présence RCP, recommandations IncA SRO, clips chirurgicaux -          Identifier les patients et les situations à risques : obèse, algique, handicapé…. -          Validation technique médicale et physicien avant de débuter une radiothérapie : contourage, signature… -          Définir et formaliser le « Time out » radiothérapie  DIV +double calcul et double vérification

1.       SOUS-SYSTEME : RH, RM, FH ELEMENT : Formation   2.       DESCRIPTION DE L’EXIGENCE DE SECURITE Former et s’assurer des connaissances des agents et de contrôle des compétences en radiothérapie 3.       DISPOSITIONS DE REALISATION, DE CONTROLE ET DE VALIDATION : Groupe de travail Objectifs : Planning de formation annuel et pluriannuel sur les thèmes identifiés suivants -          Formation des manipulateurs en radiothérapie au Scan 1 et 2 -          Formation des physiciens et dosimétriste par le constructeur lors des mises à jour des différents outils de dosimétries -          Formation par les radiologues sur l’anatomie (contourage avec IRM ..) -          Formation du nouveau personnel avec fiche de poste et de qualification -          Contrôle de la formation : fiche d’évaluation de la formation, fiche de poste , audits des procédures et suivi des événements indésirables avec analyse y compris la matériovigilance

Service de radiothérapie –CH RODEZ Radiothérapie et cancer du sein Intérêt du clip chirurgical pour la réalisation de la surimpression du lit tumoral Service de radiothérapie –CH RODEZ Sept 09

Conclusion : L'analyse des risques fait partie du management de la qualité en radiothérapie Arrêté du 29 janvier 2009+recommandations +……. Beaucoup de réflexion des professionnels sur le sujet On passe progressivement d’une obligation de moyens à une obligation de résultats Des outils et des hommes pour les réaliser Les « hommes » font partie d’une équipe de soignants : certes  »Primum non nocere » ….Mais obligation de traiter des malades atteints de cancer , qui reste le risque principal La réalisation d’une APR n’est pas une fin en soi ..mais le début d’une démarche nouvelle de prise en charge du patient avec une thérapeutique complexe qu’est la radiothérapie

Abbatiale de CONQUES du XI° siècle Viaduc de Millau du XXI° siècle merci