Dysnatrémies Dr M Tubéry Hypernatrémie = hyperosmolarité = déshydratation intra-cellulaire Hyponatrémie = Soit hypo-osmolarité Soit réaction à une charge osmotique = iso voire hyperosmolarité ! L’hyponatrémie n’est pas l’image en négatif de l’hypernatrémie

LE COMPARTIMENT EXTRACELLULAIRE Son contenu en eau représente 60% du poids corporel Secteur interstitiel + secteur vasculaire Régi par le capital sodé Une variation iso-osmotique d’eau et de sel entraîne des modifications de la volémie 1/ hyperhydratation extracellulaire si hypervolémie = excès «d’autant d’eau que de sel» 2/ déshydratation extracellulaire si hypovolémie = perte «d’autant d’eau que de sel » 3/ mais n’affecte pas le secteur intracellulaire Une variation iso-osmotique d’eau et de sel (c’est à dire sans modification de l’osmolalité, donc de la pression osmotique) entraîne des modifications de la volémie :

LE COMPARTIMENT INTRACELLULAIRE Son contenu en eau représente 40% du poids corporel Régulation gouvernée par le capital hydrique Affecté seulement par les variations de l’osmolalité L’eau circule selon un gradient osmotique du compartiment le moins concentré vers le plus concentré 1/ diminution de l’osmolalité plasmatique: l’eau gagne le secteur intracellulaire, d’où une hyperhydratation intracellulaire 2/ augmentation de l’osmolalité : entraîne une déshydratation intracellulaire Définition osmolalité : nombre de particules par kilo d’eau : mOsm/kg (volume du solvant sans les solutés) Osmolarité : nombre de particules par litre (ou volume) de solution : mOsm/l (volume du solvant + volume des solutés) La molalité est toujours supérieure à la molarité Dans le plasma,présence de protéines : molarité diffère de 7.8% de la molalité.

Hypernatrémie Mécanisme « Le mécanisme de la soif est très efficace dans la prévention de l’hypernatrémie » En général, pertes hydriques Soit isolée Soit perte d’eau > perte de sel Associées à une perte de soif et/ou défaut d’accès à la boisson Rarement, apports en sels hypertoniques : Na Cl, bicarbonate, noyade en eau de mer …

Hypernatrémie Signes cliniques Soif Sécheresse muqueuse buccale « Encéphalopathie » : obnubilation, confusion, coma Fasciculations musculaires, tremblements, ataxie, hyper-réflexie > 375 mOsm/l : épilepsie focale ou généralisée Sévérité selon rapidité d’installation et âge Soit «pur », soit associé à pertes en sel = déshydratation globale

Hypernatrémie Etiologies Pertes hydriques sans compensation Fièvre, hyperventilation Diabète de type II décompensé Charge osmotique : urée, mannitol Diurétiques Diabète insipide : perte d’eau pure Central : ↓ ADH Néphrogénique Maladies rénales : polykystose, NIC, héréditaire lié à l’X Hypercalcémie ou hypokaliémie chroniques Médicaments : lithium, vinblastine, colchicine DIABETE INSIPIDE : DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE 1) Diabète Insipide néphrogénique - les néphropathies tubulaires primitives (tubulopathies congénitales en particulier) ou secondaires (polykystose rénale plus qu'amylose ou maladie de Kahler). - iatrogène médicamenteuse comme le lithium ou certains antimitotiques. à côté de ces étiologies classiques, il faut insister car de diagnostic facile sur la conséquence rénale d'un trouble hydroélectrolytique: hypokaliémie (diurétiques, laxatifs, hyperaldostéronisme primaire...) car l'hypokaliémie entraîne une baisse de la sensibilité des récepteurs à l'ADH: c'est la néphropathie hypokaliémique ou encore hypercalcémie (hyperparathyroïdie primitive, intoxication à la vit D, sarcoïdose...) 2) Diabète Insipide central Les causes sont très variées: - les traumatismes crâniens et les séquelles de chirurgie hypophysaire et suprahypophysaire. L'évolution la plus caractéristique est la séquence polyurie/résolution/Diabète Insipide définitif. - les causes tumorales: il s'agit plus souvent d'une atteinte suprahypophysaire (craniopharyngiome, méningiome) qu'hypophysaire (macroprolactinome, adénome gonadotrope...), cette dernière comportant alors une extension suprasellaire. L'on aura recours à des examens d'imagerie comme le scanner, ou l'Imagerie par résonnance magnétique qui n'est pas supérieure au scanner dans cette indication. après avoir éliminé ces 2 groupes d'étiologies, on peut évoquer en présence d'antécédents, une séquelle de méningoencéphalite ou d'une possible localisation d'une maladie de système telles qu'une sarcoïdose ou une histiocytose X. Dans cette dernière éventualité, l'association d'un Diabète Insipide central et de lacunes osseuses à l'emporte-pièce permettent le diagnostic. On parle de Diabète Insipide idiopathique (30 à 60% des cas) si aucune de ces causes n'est retrouvée. Encore qu'une exploration morphologique renouvelée par ex tous les ans découvre souvent des lésions de la tige pituitaire alors augmentée de volume. On retrouve encore dans certains cas des anticorps dirigés contre l'ADH ou les cellules qui la produisent. Diabète insipide central induit par une potomanie prolongée

Hypernatrémie Traitement Apport d’eau puis de sel Soit apport de glucosé 5% Selon glycémie capillaire initiale Corriger l’hypovolémie associée Hypernatrémie chronique : en 48 heures ou plus Eau corporelle totale = poids (kg) X 0.6 Natrémie mesurée/natrémie désirée (140) X eau corporelle totale = eau corporelle désirée Eau corporelle désirée – eau corporelle totale = déficit hydrique Exemple : Homme de 75 kg avec 154 de natrémie ECT = 75*0.6 = 45 litres 154/140 * 45 = 49.5 49.5-45 = 4.5 litres d’eau Vitesse de correction de l’hypernatrémie chronique Les cellules cérébrales sécrètent des substance osmotiquement actives qui les protège de la déshydratation. LA correction trop rapide de l’hypernatrémie peut donc entraîner un gradient osmotique entre LEC et LIC avec mouvement d’eau vers les cellules et donc un œdème cérébral.

Hyponatrémie (1) Eliminer une hyponatrémie factice Hyperprotidémie majeure > 90 g/l Hyperlipidémie majeure > 30 g/l Natrémie entre 138 et 142 mmol/l de plasma Eau = 93% du plasma, le reste est constitué des protides et des lipides, dont chaque gramme déplace environ 1 ml d’eau Natrémie corrigée par litre d’eau plasmatique = 148 à 154 Hyponatrémie factice ou pseudo-hyponatrémie = pas de symptôme, pas de traitement et surtout pas de restriction hydrique

Hyponatrémie translocationnelle « réactionnelle » Osmolarité normale Hypo-osmolarité Hyperosmolarité Substances hypertoniques Mannitol, Dextran Glycocolle Produits de contraste Méthanol ... Hyperglycémie brutale Buveurs de bière Hyperosmolarité Substances hypertoniques Mannitol, Dextran Glycocolle Produits de contraste Hyperglycémie brutale Buveurs de bière 5riche en glucide et alcool, pauvre en sodium, > 1000 mosm/kg) Hyponatrémie translocationnelle « réactionnelle »

Hyponatrémie avec hypo-osmolarité = hyperhydratation intra-cellulaire De dilution = trop d’eau et de sel De déplétion = perte de plus de sel que d’eau Ni l’un ni l’autre = intoxication à l’eau pure

Hyponatrémie (4) Signes cliniques Sévérité selon rapidité d’installation Asymptomatique jusqu’à 110 mmol/l si très progressif 120-130 asymptomatique ≤ 115 troubles digestifs et neurologiques = encéphalopathie hyponatrémique Apathie, anorexie, nausées, dégoût de l’eau ≤ 110 œdème cérébral Coma, convulsions, Cheynes-Stokes Adaptation cérébrale Dès le premier jour d’hyponatrémie aiguë, le cerveau s’adapte en éliminant de l’eau extra-cellulaire dans le LCR et en éliminant de l’eau intra-cellulaire en extrudant du sodium et du potassium ainsi que certains solutés organiques appelés osmolytes afin de diminuer et de normaliser le volume cérébral Une hyponatrémie de développement progressif sur plus de deux à trois jours est donc a priori moins susceptible de provoquer des symptômes neurologiques (Source : Thierry Hannedouche, www.nephrous.org)

CAT = « palpéger » le patient à pleines mains L’hyponatrémie, c’est facile .... Quand le secteur extra-cellulaire donne la réponse CAT = « palpéger » le patient à pleines mains Il est plein = œdèmes, anasarque Insuffisance cardiaque, cirrhose ou syndrome néphrotique décompensés Il est vide = déplétion Pertes rénales : diurétiques*, insuffisance surrénalienne, NTIC avec perte en sel Pertes digestives Hyponatrémie sous diurétiques : facteur de risque pour les patients âgés et les femmes * Thiazidiques +++ Spironolactone (Furosémide rare)

L’hyponatrémie, c’est moins facile .... Quand il n’est « ni plein ni vide » = intoxication pure à l’eau Excès d’apport hydrique SIADH Paranéoplasique Dysfonctionnement hypothalamique Souffrance SNC Infection pulmonaire grave Médicamenteux +++ Stimulant ADH ou la renforçant ou ADH-like Addition des effets hyponatrémiants Excès d’apport hydrique : voir aussi les hyponatrémies du marathonien par excès d’apport de boissons hypotoniques. Potomanie. MEDICAMENTS - Activité ADH like Desmopressine MINIRIN* : Analogue de la vasopressine et indiquée dans le traitement du diabète insipide. Parfois utilisé dans l’énurésie de l’enfant Ocytocine (spécialité OXYTOCINE = vasopressine, en obstétrique) Stimulation de l’ADH IRS : Fluoxetine PROZAC, Venlafaxine EFFEXOR etc. Carbamazépine TEGRETOL : dose-dépendant. Effet ADH like ou renforcement de l’ADH au niveau de son récepteur rénal Oxcarbazépine TRILEPTAL Vincristine ONCOVIN Chlorpropamide DIABINESE : antidiabétique oral, sulfamide hypoglycémiant Neuroleptiques : Fluphénazine MODTEN, Thioridazine MELLERIL, Halopéridol HALDOL Renforçant l’ADH Théophylline Inhibiteurs des PG : AINS Diurétiques : effet paradoxal Mécanisme non ou mal connu Cyclophosphamide ENDOXAN IEC Oméprazole Imipramine TOFRANIL, Amitriptyline LAROXYL Ecstasy Lamotrigine LAMICTAL

Traitement de l’hyponatrémie (1) De dilution Constitution lente Pas de signe neurologique Diurétique de l’anse, restriction hydrique et sodée De déplétion : remplir ? Pas sans réfléchir ! Si symptomatique NaCl 9 ‰ Surveillance minutieuse de la natrémie Hyponatrémie avec déplétion volémique Le stimulus hypovolémique entraîne une sécrétion d’ADH Si perfusion de soluté salé trop importante ou de colloïdes, restauration de la volémie et arrêt brutale du stimulus ADH : risque de surcorrection Car arrêt ADH = excrétion rapide de l’eau en excès Surveiller la natrémie de près Clinique : signes neurologiques souvent limités par la DEC associée. Exception : intoxication aux thiazidiques

Traitement de l’hyponatrémie (2) Hyponatrémie symptomatique Risque d’œdème cérébral Convulsions ou anomalies neurologiques sévères Vitesse H1 à H4 : 1 à 2 mmol/l H24 : pas plus de 8 mmol/l Soluté salé hypertonique et/ou furosémide Le furosémide augmente l’excrétion de l’eau libre La composition de l’urine sous furosémide est relativement constante (70 mmol/l) : chaque litre de diurèse sous furosémide permet d’éliminer 500 ml d’eau libre

Vitesse de correction et démyélinisation osmotique Improprement « myélinolyse centro-pontique » Na ≤ 110-115 mmol/l Vitesse de correction des 24 1ères heures Clinique retardée de 2 à 6 jours Irréversible ou partiellement réversible Dysarthrie, dysphagie, para-ou tétraparésie, léthargie, coma, convulsions Signes IRM parfois retardés (4 semaines) Lésions chez les malades dont la vitesse de correction de la natrémie a été > à 12 mmol/l le premier jour ou > 18 mmol/l au cours des deux premiers jours. Susceptibilité individuelle, femmes en période pré-ménopausique (effet des œstrogènes ?)

Hyponatrémie = anomalie biologique non spécifique 1ère question : hyponatrémie factice ? 2ème question : hyperosmolarité avec hyponatrémie translocationnelle ? 3ème question si hypo-osmolarité : contexte clinique et examen physique Dilution avec hypervolémie Déplétion avec hypovolémie Intoxication pure à l’eau « Paradoxalement, c’est l’examen du secteur extra-cellulaire qui donne la réponse »