XVIIème journée régionale Hôpital propre en Franche-Comté Tuberculose nosocomiale: épidémiologie et prévention de la transmission croisée F L’Hériteau C.CLIN Paris-Nord XVIIème journée régionale Hôpital propre en Franche-Comté 23 JUIN 2011

Tuberculose physiopathologie Transmission aéroportée porte d’entrée respiratoire, particules de 5µ  Tuberculose infection Allergie tuberculinique (primo infection) Évolution Contrôle de l’infection par l’immunité 90% Rupture de l’équilibre plusieurs années après (10%) risque maximum les 2 premières années Tuberculose maladie dans les suites de la PI 5% Risque de TB maladie majoré Très jeune enfant, âgé, VIH, cancers, dénutri,… Au total, TB maladie chez 1 à 4% des contacts d’un patient EM+ 23 JUIN 2011

Particularités de la transmission dans les lieux de soins Risque surtout dans les pays de faible prévalence France incidence 8,3/100.000 habitants en 2009 (InVS) Risque d’infection chez les soignants x 2/ population générale Le plus souvent, infection tuberculeuse = primo-infection Infection le plus souvent méconnue Maladie tuberculeuse nosocomiale rare (sauf immunodépression ou exposition massive) 23 JUIN 2011

Tuberculose nosocomiale: facteurs favorisants la transmission Augmentation de l’incidence Regroupement des patients à risque (tuberculose et VIH) Retard diagnostique, retard au traitement Absence d’isolement (à la suspicion ou après le diagnostic) Multi-résistance Manœuvres favorisant la toux Expectorations induites, aérosols des pentamidine, fibroscopie bronchique, kinésithérapie respiratoire, à l’intubation 23 JUIN 2011

Prévention de la transmission nosocomiale Prévention de la tuberculose maladie chez les patients infectés Enquête autour d’un cas Dépistage et traitement précoce des cas de tuberculose active contagieuse Prévention de la transmission aérienne chez les sujets contagieux et lors des procédures à risque Isolement respiratoire Surveillance de la tuberculose dans l’hôpital Surveillance du personnel 23 JUIN 2011

Enquête autour d’un cas dépistage des cas de tuberculose infection Qui dépister?: CHSPF du 24 mars 2006 Contagiosité du cas index Contact Confinement: Volume d’air de la pièce réel, ou virtuel si ventilation Risque plus élevé si volume restreint Proximité Distance habituelle de rencontre Durée cumulée de contact: Somme de toutes les durées de contact pendant la période de contagiosité 3 mois avant le diagnostic (plus si signes anciens) Jusqu’à la mise en place des PCA ~ 8 h mais pas de seuil minimum ~ 1 h si soins rapprochés Risque d’évolution vers une tuberculose maladie 23 JUIN 2011

Qui dépister? CSHPF 24 mars 2006 23 JUIN 2011

Enquête autour d’un cas Comment dépister? Examen clinique, radio de thorax  Éliminer une tuberculose maladie IDR à la tuberculine Surveillance du diamètre d’induration Si négatif répéter à M3 et à M12-18 QuantiFeron® À évaluer dans ce contexte 23 JUIN 2011

Diagnostic de tuberculose infection L’IDR à la tuberculine Tuberculine Tubertest® 5 UI: 0.1 ml intra-dermique Lecture à 72 heures du diamètre d’induration < 5 mm négative 5-9 mm positive infection ancienne ou BCG 10-14 mm positive infection ou BCG contexte pour l’ancienneté > 15 mm positive infection probablement récente si BCG < 10 ans, IDR souvent > 10 mm Délai de positivité de l’IDR après l’infection: 2-14 semaines Seuil de positivité: < 5mm: Négative > 5 mm: Positive Interprétation: En zone d ’endémie, probabilité élevée qu’une IDR + soit liée au BK Seuil de positivité 5 mm Si faible prévalence, probabilité + élevé d ’autres mycobactéries Seuil + élevé Vacciné BCG IDR peut être 5 - 9 mm (infection possible, mais pas récente). IDR > 10 mm infection probable 23 JUIN 2011

Diagnostic de tuberculose infection QuantiFeron®-TB Principe Dosage d’interféron-g produit par les lymphocytes T en réponse à une stimulation par des antigènes du BK Réalisation 1 prélèvement de sang total Mesure de la quantité d’IFN-g produit en réponse à des Ag du BK et à un témoin (S8 après contage) Avantage Plus spécifique que l’IDR si atcd de BCG Inconvénient Pas disponible partout Efficacité à évaluer 23 JUIN 2011

Traitement de la tuberculose infection Avis du CSHPF du 14 mars 2003 Adulte et adolescent Éliminer une tuberculose maladie Selon le résultat de l’IDR < 5 mm Pas de traitement Surveillance à M3 5 – 9 mm Pas de traitement Surveillance à M3 10 - 14 mm Traitement (si contexte infection récente) Sinon, surveillance à M3 ≥ 15 mm Traitement 23 JUIN 2011

Traitement de la tuberculose infection Avis du CSHPF du 14 mars 2003 Enfant de moins de 15 ans 23 JUIN 2011

Prévention de la tuberculose maladie Chimioprophylaxie Les régimes Monothérapie 9 mois isoniazide 5 mg/kg/j inactif sur les BK intra-cellulaires plutôt 12 mois chez l’immunodéprimé Bithérapie 3 mois rifampicine 10 mg/kg + isoniazide 5 mg/kg Bithérapie 2 mois rifampicine 10 mg/kg + pyrazinamide 20 mg/kg efficacité non supérieure aux 2 autres plus toxique 23 JUIN 2011

Traitement précoce des cas de tuberculose active contagieuse Évolution de la contagiosité après le début du traitement 23 JUIN 2011

Prévention de la transmission aérienne Précautions complémentaires air (PCA) Dès la suspicion (= si une recherche de BK est prescrite) Malades contagieux jusqu’à négativation de l’examen microscopique direct sur 3 prélèvements successifs Si examen direct négatif mais diagnostic vraisemblable et ttt Pendant les 15 1ers jours du traitement Dans les zones de procédures à risque: Expectorations induites, aérosols des pentamidine, fibroscopie bronchique, kinésithérapie respiratoire, à l’intubation 23 JUIN 2011

Prévention de la transmission aérienne Isolement « air »: Comment? Chambre seul; limiter les sorties (et avec masque) Porte fermée; pression négative Ventilation: évacuation de l’air vers l’extérieur sans recirculation 6 renouvellements horaires minimum Visites réduites Port d’un masque (visiteurs et soignants) Pas de manœuvres induisant la toux Aérosols, kinésithérapie, expectoration induite,fibroscopie 23 JUIN 2011

Choix du masque de protection Avis du CSHPF du 14 mars 2003 Pour les soignants et visiteurs Masque de protection respiratoire FFP1 au minimum FFP2 Suspicion de tuberculose MDR Lors de procédure à risque de toux, aérosols (intubation, expectorations induites, fibroscopie bronchique) Problème: concilier tolérance et efficacité Observance Pour le malade Masque de soins 23 JUIN 2011

Les masques « chirurgicaux » : objectif Barrière : piège les gouttelettes émises lors de l’expiration par la personne qui le porte Porté par le personnel protection du patient écran contre les projections Porté par le patient Protection du personnel, des autres patients 23 JUIN 2011 28

Les masques de protection respiratoire : objectif Limiter l’inhalation d’aérosols de particules et gouttelettes en suspension dans l’air Protection du soignant ou du visiteur 23 JUIN 2011 29

Masque de protection respiratoire Classes d’efficacité pièce faciale filtrante (filtering facepiece particles) Essais effectués avec un aérosol de 0,6 micron de diamètre médian (particules de 0,1 à 1 micron) 23 JUIN 2011

Surveillance de la tuberculose dans l’hôpital avis du CSHPF du 15 novembre 2002 Secteurs à risque faible accueillant au maximum 1 tuberculeux bacillifère par an Si pas de cas contagieux: Pas de dépistage systématique après l’embauche Si cas ponctuel: enquête pour évaluer le risque Établir la liste des contacts Chez les contacts identifiés T0 examen clinique; IDR (si ref <10 mm); Rx Thorax (si > 3 mois) Bilan à M3 et à M12-18; chimioprophylaxie si virage IDR Élargir le cercle si des cas sont identifiés 23 JUIN 2011

Surveillance de la tuberculose dans l’hôpital avis du CSHPF du 15 novembre 2002 Secteurs à risque élevé accueillant au moins 5 tuberculeux bacillifères par an Dépistage utile Radio thorax: à l’affectation tous les 1-2 ans IDR: tous les 2 ans si < 10 mm tous les 5 ans si > 10 mm Tests IFN 23 JUIN 2011

Vaccination BCG du personnel Avis du Haut Conseil de la Santé Publique 5 mars 2010 Levée de l’obligation vaccinale pour les professionnels de santé et étudiants des carrières sanitaires et sociales Maintien du test tuberculinique (de référence) lors de la prise de poste BCG recommandé au cas par cas, après évaluation des risques par le médecin du travail Professionnels très exposés et tuberculino-négatifs BCG non recommandé pour les autres professionnels de santé Renforcer la surveillance Diagnostic précoce des TB infection et TB maladie 23 JUIN 2011

Prévention de la transmission nosocomiale de la tuberculose Sont inutiles Désinfection terminale de la chambre par voie aérienne après la sortie du malade Vaisselle à usage unique Surblouse, surchaussures, charlotte, gants Désinfection des sols et surfaces 23 JUIN 2011