COXARTHROSE

LISTE DES PRE-REQUIS Généralités : - la coxo-fémorale est une énarthrose qui joue un double rôle 1. sustentation du poids du corps = articulation qui travaille en compression 2. permet la locomotion Ce double rôle exige : solidité +++ mobilité - la stabilité de la hanche, donc sa solidité, est assurée par : - la capsule - les ligaments très puissants face antérieure +++ - les muscles longs bi-articulaires (ils sont amarrés à distance de la coxo-fémorale et sont disposés dans le plan frontal), et les muscles courts et longs mono-articulaires - ces muscles ont une direction transversale - moyen et petit fessiers - pelvi-trochantériens - (psoas-iliaque) Force coaptatrice - muscles à direction longitudinale - adducteurs : entraînent une luxation de la tête au dessus du cotyle

Anatomie fonctionnelle de la hanche : - les systèmes assurant la statique : coxométrie de hanche profondeur de l’acétabulum bourrelet acétabulaire la zone orbiculaire le centrage de la tête fémorale ligaments et muscles péri-articulaires - les contraintes subies par l’articulation le poids du corps les muscles péri-articulaires la protection de l’usure = état de la synovie épaisseur du cartilage répartition de la pression Physiologie de la hanche : - la dynamique articulaire - flexion : axe, plan, définition, amplitude, limitation, muscles moteurs - la stabilité de la hanche dans les différents plans - plan frontal : balance de Pauwels tient compte du poids du corps et de l’action du muscle fessier le calcul permet de connaître les pressions qui sont égales au rapport de la résistance et de la surface P = R / S

Biomécanique de la marche Physiopathologie : - plus le poids du corps du sujet est important, plus les contraintes vont être importantes - si le sujet a un bassin large, il présente un risque coxarthrosique plus important - si valga : le bras de levier du moyen fessier va diminuer, nécessitant un travail plus important de la part du kinésithérapeute ; or toute perturbation des forces en présence entraînera un trouble - plan sagittal : fonctionnement du complexe lombo-pelvien le flexum est à la fois cause de coxarthrose et signe de coxarthrose position = flexum + hyperlordose lombaire - plan transversal la rotation interne est impossible lors du passage du pas chez le coxarthrosique Biomécanique de la marche Les différents types de boiterie : - Trendelenburg - Duchenne de Boulogne - boiterie d’esquive - diminution du pas pelvien Signes cliniques de l’arthrose : - signes fonctionnels - signes physiques - signes radiologiques - signes arthroscopiques

COXARTHROSE (NON OPEREE)

INTRODUCTION « la coxarthrose résulte de la disproportion entre l’importance des sollicitations musculaires auxquelles la hanche est soumise et d’autre part, la capacité de résistance à l’effet des tissus osseux et cartilagineux » PAUWELS.. Maladie des contraintes avec : - un syndrome douloureux ; - des déformations et raideurs entraînant une impotence fonctionnelle. La hanche subit des contraintes élevées de pression et de frottement du fait de l’architecture en porte à faux de l’extrémité supérieure du fémur. Rhumatisme dégénératif et non inflammatoire localisé à la hanche = atteinte dégénérative de la tête fémorale et de l’acétabulum. Pathologie qui touche 2 à 4 % de la population de 40 à 70 ans, et qui augmente avec l’âge. Elle peut entraîner une impotence fonctionnelle grave avec des attitudes vicieuses en flexion, adduction et rotation externe. La masso-kinésithérapie a une place importante dans le traitement pour son rôle préventif et freiner l’évolution ; le kinésithérapeute n’intervient pas sur les causes mais les conséquences fonctionnelles en soulageant la douleur. Les 3 causes possibles : il y aura coxarthrose s’il y a perturbation - des forces de coaptation - hypertension des haubans musculaires ou du manchon capsulo-ligamentaire - surcharge pondérale - surmenage sportif ou professionnel - des formes - dysplasies de hanche - troubles statiques - des structures - résistance amoindrie du cartilage et de l’os

LE DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE Reconnu par le décret des compétences du 4.10.04 Relaté - les plaintes sont toujours les mêmes - siège des douleurs - plis inguinal avec projection douloureuse face antérieure et interne de la cuisse voire du genou - tendons d’insertion des pelvi-trochantériens, bord postérieur du grand trochanter - moyen fessier, bord supérieur du grand trochanter - ilio-psoas, en regard du petit trochanter - les abducteurs - les muscles de la patte d’oie - la gène fonctionnelle - la faire préciser ; est aussi un facteur de consultation, voire le seul, surtout quand la coxarthrose est indolore mais invalidante - elle est fonction de l’évolution : difficultés lors de l’habillage, notamment pour enfiler les chaussures,… difficultés quand amplitude articulaire de hanche importante

Observé l’examen physiologique se fait en charge et en décharge debout : - examen dans les différents plans de l’espace et marche - positionnement du pied en rotation externe + valgus et pied plat - pour le genou : attention au valgus ; dans le plan sagittal, flexum compensateur du flexum de hanche - pour le bassin : antéversion liée au flexum + hyperlordose lombaire = position hanchée avec attitude scoliotique pour compenser cette position hanchée - pour la hanche : rotation externe, adduction et flexum + hyperlordose du rachis - boiteries (importance, type) - boiterie de Duchenne de Boulogne = boiterie d’épaule = ceintures parallèles - boiterie de Trendelenburg = paralysie du moyen fessier - boiterie d’esquive = limitation du pas postérieur dû à un flexum - examen morphostatique - rapport taille / poids pour noter une éventuelle surcharge - en fonction du morphotype, on a une idée de l’arthrose : - type bréviligne = marche en rotation externe de hanche avec tendance au genou valgum avec tibia rectiligne coxarthrose de type protusive préférentiellement - type longiligne = marche en rotation interne de hanche avec des tibias varum coxarthrose de type expulsive (polaire supérieur ou externe) position allongée : - décubitus dorsal = asymétrie de rotation de la hanche avec rotation externe - attitude vicieuse - fonte musculaire (quadriceps et fessiers +++) - varices

Mesuré Bilan radiologique : de face - pincement supéro-externe ou interne de l’interligne articulaire - ostéophytoses - congruences articulaires, ostéo-condensations et géodes (= remaniements osseux intrinsèques) remarque : parfois la radio ne montre rien Etude biologique : la vitesse de sédimentation est normale. Mesuré - la palpation confirme par le toucher toutes les impressions eut par la vue - la peau : elle est épaissie au niveau des fessiers et de la partie externe de la ceinture pelvienne ; on a un infiltrat cellulalgique douloureux au niveau de la patte d’oie - les muscles : douleur au niveau des insertions des péri-trochantériens - le bilan articulaire - goniométrie complète de la hanche - mais on s’intéresse aussi au rachis, à la recherche de limitation de la douleur (douleur de type lombalgique) - goniométrie du genou, afin de s’assurer de la stabilité de cette articulation - mise en évidence de l’apparition voire de l’aggravation d’un flexum, avec adduction et rotation externe

La qualité d’arrêt de fin de course (= barrière motrice) va nous renseigner sur le facteur limitant la course articulaire : - arrêt précoce de type « élastique mou » qui signe une rétraction ou une contracture musculaire technique de soin a visée musculaire - arrêt précoce de type « élastique ferme » qui est lié à une souffrance précoce par mise en tension du système capsulo-ligamentaire péri-articulaire technique de type étirement et sollicitation des structures de type capsulo-ligamentaire - arrêt de type « dur » avec une buttée précoce technique de recentrage articulaire pour retarder le contact osseux - le bilan musculaire - mesures objectives - mesure des périmètres de cuisse, qui vont être diminuer du côté coxarthrosique - chronométrer la durée de l’appui unipodal - mesures subjectives - évaluation manuelle de la force musculaire avec une évaluation fonctionnelle groupe par groupe : la force diminue du côté coxarthrosique, qui prédomine sur les extenseurs +++, les abducteurs et les rotateurs internes - la palpation du corps musculaire va nous renseigner sur son état de tonicité voire de contracture - la palpation des insertions musculaires va mettre en évidence les tendinopathies - évaluation fonctionnelle de la hanche (Merle d’Aubigné +++) Les conclusions d’un bilan vont nous permettre de mettre en place les techniques et traitements kiné.

LE TRAITEMENT KINESITHERAPIQUE les buts 1. éviter l’aggravation et protéger le rachis du patient 2. but antalgique et décontracturant 3. lutter contre l’attitude vicieuse et prévenir contre l’enraidissement articulaire 4. tonifier pour lutter contre les amyotrophies 5. rééducation fonctionnelle au niveau des actes de la vie quotidienne les précautions - puisque c’est une pathologie d’usure, il va falloir limiter les techniques qui vont augmenter les pressions = utilisation de techniques statiques car tout mouvement va provoquer des frottements qui vont aggraver le processus d’usure - la kinésithérapie ne doit pas être douloureuse (infra douloureux) - il faut être patient, éviter toute kinésithérapie qui veut des résultats rapides et qui serait forcement intempestive = privilégier les techniques lentes

les moyens 1. pour éviter l’aggravation : enseigner une hygiène de vie en ce qui concerne la coxarthrose - faire maigrir quand surpoids - organiser la journée du patient de manière à aménager des temps de repos, des temps de décharge en déclive et si possible en déclive sous traction (20 min 2 fois par jour) - demander au patient de pratiquer un dérouillage matinal avant qu’il ne se lève, qui va être orienté vers les exercices de rotation et d’abduction - si problème vasculaire : bas à varice ou des bandes biflexe interdictions : - limiter la marche et le port de charge - quand il est assis, éviter de croiser les jambes Pour protéger le rachis du patient : enseigner une hygiène de vie en ce qui concerne le rachis - hygiène gymnastique en délordose, gym qui intéresse les abdominaux et les spinaux (abdos en course interne et spinaux en course moyenne voire externe) ; lui apprendre la technique de verrouillage lombaire + tonification des quadriceps - éviter les sièges bas - quand la coxarthrose est très évoluée, il faut un aménagement de l’environnement : sur- élever les sièges, les WC, donner des conseils pour aménager la voiture, la baignoire, et fournir des aides techniques (objets pour enfiler les chaussettes…)

2. pour lutter contre la douleur : le traitement antalgique n’a de valeur dans la mesure où le patient respect l’hygiène de vie - techniques de massage - les effleurages, qui débordent sur la cuisse et la région lombaire - on s’applique à lutter contre les infiltrats cellulalgiques et douloureux : utilisation du palpé-roulé, pétrissage étirant des adducteurs, foulage et pression statique sur le corps musculaire des pelvi-trochantériens, friction et MTP au niveau des insertions musculaires (ex : muscles de la patte d’oie, insertions hautes des adducteurs), et décordage des cordes spinales et manœuvres d’étirement du rachis - techniques de détente - contracté / relâché - techniques d’inversion lente - techniques de ballottement - utilisation des suspensions pendulaires ou des suspensions excentrées qui va permettre d’ajouter une force de décompression - techniques de décompression : peuvent se faire manuellement ou par pouliethérapie - pour une coxarthrose expulsive, exercices de traction dans l’axe du fû fémoral - pour une coxarthrose protusive, sujet en décubitus dorsal jambes fléchis à 90°, compression au niveau du genou qui dépince l’articulation en avant et pression au niveau de la cuisse qui dépince en haut dans l’axe du col fémoral : - sujet en décubitus dorsal, décompression polaire - sujet en décubitus dorsal, sangle entre la face interne de la cuisse et le kinésithérapeute

- physiothérapie - thermothérapie (IR, parafangothérapie, bains en piscine) - radiations électromagnétiques (ondes courtes) - les courants électriques à but antalgique (courants moyennes fréquences interférentielles, courants continu = ionisation) 3. pour lutter contre les attitudes vicieuses - utilisation des postures (doivent être douces, peu appuyées et vont porter sur les amplitudes d’extension, abduction et rotation interne) manuelles, qui peuvent être associées à des techniques de massage et de détente, ou à des techniques de traction, ou à des techniques de massothérapie chaude - dans le but de prolonger l’efficacité des postures, on peut enseigner des auto- postures ex : - sujet en décubitus dorsal, hanche et genou en flexion du côté sain, et au pied côté pathologique avec un petit poids - sujet en décubitus ventral, coussin sous le ventre, avec un poids au niveau du pied pour tracter dans le sens du flue fémoral - pour provoquer une rotation interne, sujet en décubitus dorsal avec sangle : tire dans le sens de la rotation - postures en abduction : genou écartés, coussin entre les membres ; quand la douleur diminue, on associe des exercices de rodage dans les amplitudes gagnées ; on peut réaliser des petits mouvements de circumduction en position de traction, en position de dégagement, technique de contracté - relâché pour gagner de l’amplitude articulaire Toutes ces techniques peuvent se faire dans l’eau.

CONCLUSION 4. techniques pour tonifier - balnéothérapie : renforcement des fessiers - piscine : on demande au sujet de lever son bassin sain triple retrait - à sec : statique 5. rééducation fonctionnelle - on va réinsérer la hanche dans son schéma psychomoteur pour lui donner de la stabilité ; on va lui faire retrouver une image correcte du schéma moteur ex : en verrouillant le bassin : flexion et extension de hanche, mouvements pendulaires - maintenir la stabilité de la hanche par éducation des muscles : déstabilisation du bassin latéralement, de manière antéro-postérieure, des poussées déséquilibrantes à un rythme de plus en plus rapide et irrégulier ; on travail un peu l’appui unipodal mais sans insister - rééduquer l’élégance de la marche qui est fonction du pas postérieur, du pas pelvien et du temps d’appui sur le côté opposé ; redonner une autonomie au patient (utilisation d’une canne pour les déplacements opposés) ; travail la montée / descente des escaliers ; conseiller des sports (natation, vélo,…) ; éviter les sports avec chocs CONCLUSION Le but du traitement est de freiner l’évolution de la pathologie, minimiser les conséquences fonctionnelles, éviter dans le meilleur des cas un traitement chirurgical et si celui-ci doit être envisagé, faire en sorte qu’il soit le plus tardif et sur une articulation dans de meilleur conditions trophiques et articulaires possibles. La rééducation doit être patiente et longtemps poursuivie ; on doit donc avoir une parfaite collaboration entre patient et kinésithérapeute.

INTERVENTION CHIRURGICALE DE LA HANCHE

LES TRAITEMENTS PALLIATIFS Elles sont peu nombreuses, mais ont fait leur preuves et gardent une place importante dans la chirurgie de la coxarthrose malgré la redoutable concurrence que leur fait l’arthroplastie totale de la hanche. Elles sont de 2 types : - les préventives, qui empêchent l’installation de la coxarthrose et s’attachent à des sujets jeunes - les palliatives, sur les coxarthroses installées LES TRAITEMENTS PALLIATIFS Ils sont la conséquence de 3 facteurs : - mécanique - vasculaire - détériorations cartilagineuses La chirurgie agit sur les facteurs mécanique et vasculaire, mais pas sur la détérioration cartilagineuse et osseuse due au vieillissement. Suivant leur but, les opérations se regroupent en 3 catégories : Les conservatrices Les interventions conservatrices permettent l’arrêt à son début du processus destructif ou sa régression si des lésions importantes sont déjà constituées en modifiant les conditions mécaniques et vasculaires de l’articulation. Elles appuient leur efficacité thérapeutique sur les mêmes arguments thérapeutiques vasculaires et mécaniques.

- les arguments vasculaires : toute intervention, même si elle n’intervient que sur les parties molles, est suivie d’un accroissement de la circulation artérielle et d’une amélioration du drainage veineux ; cette modification vasculaire est sûrement responsable de la diminution des douleurs - les arguments mécaniques : ils permettent de soulager la hanche de ses contraintes permanentes ou intermittentes - une diminution de la pression unitaire en charge peut être obtenue soit en augmentant la surface de contacte entre la tête et le cotyle, soit en diminuant la charge résultant sur la hanche, c’est-à-dire en modifiant le rapport de longueur des bras de levier par un allongement de l’externe ou par un raccourcissement de l’interne - une diminution de la pression musculaire permanente peut être due à de la ténomyotomie ou à une détente des muscles (ex : les fessiers lors d’une ostéotomie de varisation, ou les adducteurs et le psoas par une translation interne et une ascension de la diaphyse) - la décharge, qui supprime toute pression statique intermittente Les interventions conservatrices sont extra-articulaires et de 4 types : 1) les ostéotomies de bassin = ostéotomies sus-cotyloïdiennes - ostéotomie de Chiari : la section se fait au-dessus du sourcil cotyloïdien et est associée à une translation interne du bloc cotyloïdien ; le but de cette intervention est d’augmenter la couverture externe de la tête, le trait de fracture étant au-dessus de la capsule. Cette ostéotomie est suivie d’une remise en charge précoce de façon à réaliser un moulage de la tête fémorale - ostéotomie de Salter = ostéotomie innominée : elle démarre avec un trait sus-cotyloïdien en plein dans le corps des trois os de l’iliaque ; le but de cette intervention est une réorientation du cotyle vers l’arrière et le bas : en faisant basculer le fragment inférieur (cotyloïdien) vers le bas, on permet une augmentation de la couverture externe, et en faisant basculer en même temps le cotyle vers le bas, on augmente la couverture arrière

- la triple ostéotomie de Pol Lecoeur : elle commence comme Salter, mais en plus on sectionne la branche horizontale du pubis et la branche ischio-pubienne ; ensuite, on fait une ostéosynthèse - ostéotomie de Sutherland : une ostéotomie pubienne est réalisée plus en dedans que pour Pol Lecoeur - ostéotomie de Still - ostéotomie triple juxta-cotyloïdienne de Carlioz, dite de Opupré 2) les ostéotomies fémorales = ostéotomies inter-trochantériennes Elles créent des conditions mécaniques différentes au niveau de la hanche suivant les déplacements que l’on fait effectuer à l’épiphyse et à la diaphyse fémorale - ostéotomie de translation interne de la diaphyse = intervention de Mac Murray : on effectue une translation interne du fémur après section en-dessous du grand trochanter (juste au-dessus du petit trochanter), puis on effectue une translation du fû fémoral permettant une détente des adducteurs et du psoas, ce qui entraîne une décompression et facilite la circulation sanguine dans ce groupe musculaire ; c’est une ostéotomie qui fait saigner, donc cette hyperpression sanguine à l’intérieur du segment osseux va diminuer, entraînant par là même une diminution de la douleur - ostéotomie de valgisation de Pauwels : elle est destinée à lutter contre les effets des coxarthroses protusives (= souffrance à l’intérieur de l’articulation) ; cette ostéotomie aura pour conséquence de reporter les pressions internes vers l’extérieur remarque : le moyen fessier va se détendre ainsi que les muscles internes (adducteurs et extenseurs) ; de ce fait, c’est l’opération la moins utilisée

- ostéotomie de varisation de Pauwels : elle est de plus en plus utilisée chez le sujet âgé présentant une coxarthrose ; les conséquences de cette intervention sont : - un déplacement des pressions vers un cartilage en bon état - par cette bascule, on va augmenter la couverture externe du bassin et de ce fait, la tête va être recouverte en haut et plus ou moins en avant - au niveau de la mécanique musculaire : le moyen fessier va se détendre, il faut donc le retonifier ; on a également une augmentation du bras de levier du moyen fessier, il faut donc là aussi le retonifier - elle raccourcit le membre inférieur opéré d’environ 1 mm par degré de varisation ; souvent on associe à cette ostéotomie de varisation une dérotation pour augmenter la couverture antérieure Ensuite, on met en décharge pour 2 raisons : - la consolidation de l’ostéotomie - pour aider la cicatrisation du cartilage Traitement kinésithérapique de l’ostéotomie de varisation de Pauwels : 3 phases - phase 1 : patient alité (J0 à J21) bilan : - observer l’attitude spontanée du patient - bilan de la peau - bilan des membres supérieurs

nursing : - avant tout, respecter le foyer de fracture (pas de contrainte) et respecter la cicatrice - nursing orthopédique, respiratoire et circulatoire : nursing de la peau, installation du patient en déclive, massage circulatoire au niveau du secteur jambier, apprentissage respiratoire diaphragmatique, et prévention des attitudes vicieuses en flexion, adduction et rotation externe - travail des contractions statiques par diffusion dans les chaînes antérieure, postérieure et latérale - entretien des autres articulations - lutte contre l’enraidissement par travail des postures et mobilisation du bassin et de l’autre membre inférieur remarque : vers J10, installation au siège - phase 2 : patient retrouve son autonomie sans appui (J21 à J90) bilan : - on demande si la douleur a diminuée - bilan trophique - bilan articulaire (goniométrie) - bilan musculaire, périmètre de cuisse, évaluation de la force musculaire sans résistance (souvent le patient triche avec son TFL) - bilan psychologique - bilan des autres articulations

début du traitement : - autonomie du sujet - entretien articulaire - entretien musculaire - entretien du schéma moteur - préparation à la mise en charge précaution : - respect de la synthèse (pas de poids) - respect de l’arthrose - surveiller l’algo-neuro-dystrophie les moyens : - autonomie (fauteuil roulant, déambulation unilatérale ou pendulaire ou sans appui) remarque : ne pas oublier les périodes de déclives et les postures anti-flexum - entretien articulaire (mobilisations actives aidées, balnéothérapie, - entretien musculaire (à J60, ajouter des mises en tensions faibles et des mises en tension isométriques ; à J80, on prépare à l’appui), massages sensitif du pied, exercices de répulsion du talon - entretien du schéma moteur de marche par travail de dissociation des ceintures, travail de l’autonomie de la hanche par rapport au bassin et sollicitations à distance

utilisation des plans inclinés : - 30° = ½ du poids du corps sur 8 à 10 jours - puis augmentation de l’inclinaison jusqu’à 70° - puis exercices de piétinement sur le plan incliné - + travail de la vigilance du genou - + travail cinétique au niveau du bassin avec rotation du bassin = travail du dessein de marche - phase 3 bilan : - on demande si la douleur est toujours présente, en décharge et à l’appui - bilan trophique (œdème? algo-neuro-dystrophie?) - bilan articulaire (RAS) - bilan musculaire - bilan fonctionnel (évaluation de la marche) : on a souvent une boiterie par esquive nécessitant un travail en balnéothérapie but du traitement : - marche et fonction normale travail du pas pelvien travail du pas postérieur travail de l’équilibre frontal du bassin et de la stabilité dans tous les plans travail de l’égalité du pas associé au balancement des bras sevrer progressivement les aides de marche apprentissage de l’hygiène de vie du coxarthrosique

- prolonger les résultats dans le temps par : pratiquer du vélo et de la natation (sans excès) préconiser une canne si nécessaire travail statique intermittent à 5 ou 10° d’abduction (pour le moyen fessier) et travail en course interne du petit fessier Conclusion : mieux la kinésithérapie est exécutée, mieux l’hygiène de vie est respectée, et plus on a de chance d’éviter la PTH ou plus la PTH sera posée tard et dans de bonnes conditions. 3) la butée ostéoplastique du cotyle Elle est extra-capsulaire, intéresse l’adulte jeune qui présente une dysplasie de hanche avec manque de couverture externe et antérieure ; elle concerne surtout les tête à tendance expulsives. - on réalise un greffon osseux, des implants mixtes, qui vont augmenter la couverture de la tête ; il y a interposition du greffon entre la partie supérieure du bassin et la capsule ; la butée peut être placée au-dessus - on a un prolongement antérieur ou externe de la couverture Suites opératoires : - appui retardé pendant 45 jours, le temps que la butée consolide - limitation de la flexion en passif et en actif - une bonne butée est une butée qui se fait près de la tête : une butée serrée risque de faire mal au début mais qui donnera de bond résultats à long terme

Traitement kinésithérapique de la butée arthroplastique - phase 1 : NURSING (J0 à J10) - le patient doit rester en décubitus dorsal stricte, avec un entretien des articulations à distance, du membre inférieur controlatéral et des membres supérieurs - nursing cutané et orthopédique - pas de mobilisation en flexion, ni en abduction - massage circulatoire - placer le patient en extension de hanche avec un coussin sous le sacrum - travail de levé de sidération - travail des membres supérieurs - phase 2 : DECHARGE (J10 à J45) - au 10e jour, on commence à lever le sujet = l’installer impérativement sur un lit haut afin qu’il se lève sans faire plus de 45° de flexion de hanche ; éviter aussi de dépasser les 25° d’abduction - travail en suspension excentrées pour d’effectuer des mouvements pendulaires et de balancement - entretien musculaire avec un travail de tonification du moyen fessier par un travail statique côté opéré et un travail dynamique côté sain - utilisation de la balnéothérapie en utilisant l’eau comme résistance - autonomie de la hanche et du bassin - gymnastique pour tonifier le tronc, les spinaux et les abdominaux - travail au niveau de la marche avec appui fictif ; marche en 3 temps avec les cannes

- phase 3 :CHARGE (J45 à J90) - commencer par un appui partiel : mise en charge progressive remarque : 45 jours sans appui = risque d’algo-neuro-dystrophie - travail de tonification musculaire en statique - travail de la stabilité articulaire par un travail en décharge ou en appui partiel : inversion lente - travail de la coordination - stabilisation rythmique : le sujet maintien une attitude et le kinésithérapeute exerce une pression déstabilisante dans les différents plans de l’espace - l’accroupissement est interdit jusqu’au 90e voire 120e jour - tonification +++ - travail dans toutes les amplitudes articulaires - travail de la stabilité en charge avec appui unipodal - hygiène de vie 4) Ténomyotonies

Intervention de reconstruction articulaire Se fait sur les coxarthroses déjà installées par une prothèse totale de hanche (différentier de la prothèse partielle de Moore qui s’effectue pour les fractures au niveau de l’extrémité supérieure du fémur). 1) PTH cimentée On coule une résine chaude dans le canal médullaire qui va coller la prothèse. remarque : les prothèses sont pratiquement toujours cimentées parce qu’elles permettent une remise en charge précoce 2) PTH madréporique Les prothèses sont non cimentées. On refore le trou médullaire et on place la prothèse en force ; on attend que l’ostéogenèse se face : la prothèse se selle naturellement. Inconvénient : il faut attendre le temps de l’ostéogenèse (60 à 90 jours) = remise en charge retardée 3) PTH avec ou sans trochantérotomie On réalise une trochantérotomie pour installer la prothèse : on effectue un trait de fracture sur le grand trochanter puis on installe un fil en forme de 8 = cerclage du grand trochanter. Sans trochantérotomie, on a une mise en charge tout de suite. Avec trochantérotomie, la remise en charge est différée ; on modère l’appui pendant 6 semaines et on interdit les mouvements d’abduction active, et d’adduction active et passive Remarque : sepsis = complication de la PTH par résection de la tête et du col.

LA COXARTHROSE OPEREE : LA PTH Voies d’abord et leurs conséquences 1) voie postéro-externe ou voie de Moore C’est la plus fréquente ; elle permet un abord facilité de la coxo-fémorale. Elle débouche sur la partie postérieure de la capsule sans section du moyen fessier, puis on débouche sur les pelvi-trochantériens (parfois on sectionne sous les réinsertions, ce qui fragilise des tissus mous de la région postérieure du grand trochanter). Sont interdits les mouvements de flexion – adduction – rotation interne pendant les trois premiers mois, le temps que le patient puisse se refaire une carapace musculaire. 2) voie trans-trochantérienne de Gibbson On débouche sur la partie supérieure de l’articulation. Sont interdits les mouvements de flexion – adduction – rotation interne, ainsi que les mouvements de flexion – abduction – rotation externe. 3) voie antérieure On passe entre le TFL et le droit antérieur. Sont interdits les mouvements d’extension – adduction – rotation externe. 4) voie postéro-interne 5) voie antéro-externe

Les différents types de prothèses Il existe de nombreuses prothèses et elles peuvent être classées en 3 catégories : - la prothèse fémorale simple : on remplace la tête fémorale inconvénients : usure du cartilage cotyloïdien - les prothèses intermédiaires = prothèses fémorales simples sur laquelle est adaptée une cupule mécanique avantages : protège le cartilage cotyloïdien - la prothèse totale de hanche : elle comporte une partie fémorale et une partie cotyloïdienne, et elles sont fixées chacune dans leur cavité (soit avec du ciment, soit sans ciment) Traitement kinésithérapique pré-opératoire C’est la solution idéale avant la pose d’une endoprothèse car : - il permet une musculation intensive sans se préoccuper des contre-indications classiques aux rhumatismes dégénératifs ; plus la rééducation sera tonique en pré-opératoire, plus les résultats post-opératoires seront meilleurs - il permet l’apprentissage des futurs exercices post-opératoires : ainsi le patient se retrouve en confiance et en pas de connaissance, et il travail également sans douleur ; ce traitement permet de gagner du temps en post-opératoire (il doit être fait juste avant l’opération) - il permet de faire l’éducation à la prévention sur : - comment se lever - les gestes à prescrire - l’aménagement à l’environnement - l’éducation aux gestes interdits + interdiction de faire une injection du côté de la prothèse + croiser les jambes + porter des charges du côté de la prothèse + s’assoire sur un siège bas + rester trop longtemps en station debout - faire attention aux risques d’infection, à l’hygiène buccale et des muqueuses

Complications de la prothèse : - infection de la prothèse - luxation de la prothèse - descellement de la prothèse Indication de la prothèse : intéresse toutes les infections de la hanche - coxarthrose - coxite - nécrose - séquelles de fracture - malformation congénitale Quelques problèmes liés à l’intervention : - modification des bras des leviers musculaires - désinsertion de certains groupes musculaires = au départ, pas de mobilisations passives car on a un risque de luxation - des risques de luxation existent toujours en flexion – adduction – rotation interne et flexion – adduction – rotation externe du fait de l’hypotonie musculaire, de la résection des capsules et des ligaments, et du fait de la mécanique des contraintes articulaires Si la voie est postéro-externe, la flexion – adduction – rotation interne est encore plus dangereuse

Traitement de la PTH 1) BILAN A l’hôpital : interrogatoire = prise en compte qu’il s’agit souvent d’une personne âgée : examiner le dossier pour voir le compte rendu opératoire qui donne la vie d’abord renseigne sur l’état des pelvi-trochantériens et du délai de mise en charge. Interroger aussi le patient sur son état cardio-vasculaire, son état général, son mode de vie (maison – appartement, escaliers…) Bilan social : loisirs, sports… Interroger le patient sur la présence ou non de douleur spontanée, de douleur à la moindre mobilisation. S’inquiéter de l’état psychologique du patient, de son poids (surpoids ?) 2) Prévention des troubles de l’alitement - troubles trombo-emboliques - troubles sensitifs - troubles respiratoires - troubles liés à l’intervention - observation de la cicatrice - observation de l’attitude du patient au lit - observation de l’attitude du membre inférieur au lit = rétablissement de la position correcte - état trophique et orthopédique des membres supérieurs (car CA) - recherche des anomalies de structures - bilan articulaire - bilan musculaire (sidération, contractures) - bilan trophique (oedèmes distaux au pied et au genou) ; varices liées à la coxarthrose ; escarres - recherche des anomalies de fonction : autonomie au lit du patient, transferts, marche, actes de la vie quotidienne

3) Bilan radiologique - rechercher le positionnement de la prothèse : la pièce cotyloïdienne doit être à 45° par rapport à l’horizontal - présence d’un anneau ovoïde - voir si la prothèse regarde vers l’avant ou l’arrière - regarder le positionnement de la queue de la prothèse : si elle est droite = OK ; si elle est de travers = menace la corticale de l’os et risque de fracture - au bout de 3 mois, la corticale épouse la queue de la prothèse et on a formation d’un cal - rechercher les signes de descellement visibles par un liserai autour de la prothèse - rechercher la présence ou non de fil de trochantérotomie - comparer les 2 hanches, noter la longueur des 2 cols de chaque côté pour compenser ultérieurement les modifications - positionnement du petit trochanter par rapport à l’autre côté = donne une idée de positionnement de la prothèse - regarder la répartition du ciment - en cas de douleur anormale, rechercher la présence de POA (para-ostéo-artropathie) 4) Objectifs du patient - poser le diagnostic kiné - adapter les traitements : - lutter contre les complications du décubitus dorsal - lutter contre les attitudes vicieuses (rotation externe du pied +++) - lutter contre les sidérations musculaires

Traitement rééducatif rappels : - pas de mouvements de rotation - pas de mouvements luxant - éviter les mobilisations passives qui risques d’être traumatisantes - éviter tout massage local à cause de la cicatrice + risque de désunion sur les plans profond…+ formation d’hématome + si fil de trochantérotomie = risque de faire saigner en profondeur Traitement rééducatif Phase 1 : alité – fauteuil (J0 à J3-5) - prévenir les troubles de l’alitement - lutte contre les troubles du décubitus dorsal (risque d’escarre important) : nursing cutané = posturer le patient de différentes façon pour qu’il ne soit jamais sur les mêmes points d’appui osseux (changement de position toutes les 3 heures) - différentier rougeur (quand on appui = rouge – blanc – rouge) et nécrose (quand on enlève le doigt, ça reste blanc : supprimer l’appui dessus) - nursing respiratoire : s’occuper des problèmes respiratoires - enseigner la respiration diaphragmatique abdominale puis thoracique - si encombrement bronchique : faire cracher - nursing orthopédique : pas de rotation, pas de mouvements luxants, pas de passif, pas de massage locaux - installation : lit en déclive + massage d’appel au niveau du ventre + massage du pied, puis de la jambe, puis de la cuisse - désidération du quadriceps, du grand fessier et du moyen fessier - éduquer le patient, conseilles d’hygiène de vie

Remarques : - quand inspiration : antéversion du bassin - quand expiration : rétroversion du bassin - synergie double – synergie croisée de Moskowitz : enfoncer le talon dans la main du MK côté sain et relever la loge antéro-externe de la jambe opérée préparation à la verticalisation : - pieds en appui = on pivote avec les pieds et non avec les membres inférieurs - bas à varices - transferts jambes ensembles - massage / mobilisation du pied - répulsion du talon - la rééducation en appui débute après avoir vérifier la longueur des deux membres inférieurs et la stabilité du bassin Phase 2 : remise en charge précoce (J3-5 à J20-30) - nursing orthopédique : pas de passif, pas de mouvements luxants, pas de mouvements combinés, pas d’amplitudes extrêmes, pas de dynamique contre résistance - éducation du patient : luxation +++ et économie - dominante fonctionnelle +++ - aides de marche, long pas - de 4 temps vers 2 temps - dissociation des ceintures - contrôle de l’oedème

- dominante articulaire - exploiter l’amplitude d’extension +++ - auto-passif en DV (appui sur les deux pieds) = recherche d’extension active - demande de rétroversion active du bassin en DD = travail statique des abdominaux - travail en charge ou en fente avant - marche contre résistance exercée au niveau de la ceinture pelvienne - travail du transfert d’appui à l’aide des pèses personnes - travail contre résistance des rotations : tous les muscles du membre inférieur travaillent alors en statique = les deux MI se mettent en appui symétrique - dominante musculaire - sollicitation du pas pelvien : le patient est en situation de marche, le membre inférieur opéré vers l’avant ; le MK tracte vers l’arrière la crête iliaque du côté sain et le patient pousse pour passer le pas = giration du bassin autour du membre inférieur porteur + capable d’une certaine - on a une dominante musculaire car il y a nécessité de muscles forts (travail contre résistance manuelle) et capable d’une certaine vigilance (travail proprioceptif) - tonicité : travail statique pontes - proprioception : inversion lentes, déstabilisation autonomie de la hanche par rapport au bassin exemples : - travail proprioceptif de la hanche : sujet en décubitus dorsal, en appui sur les talons ; travail de l’extension de hanche et on imprime des déstabilisations. Progression : on supprime un pied, puis on refait la même chose debout. - travail du recul d’un pied = travail des rotateurs + éducation du pas pelvien, réintégration de la hanche dans la motricité du membre inférieur (apprentissage du schéma complexe) - travail du plan postérieur : sujet assis sur le bord d’une table, le MK le pousse vers l’avant ; travail des rotateurs : déséquilibres sur les côtés (en décharge)

Phase 3 : réadaptation (J20-30 à …) - nursing orthopédique : pas de passif, pas de mouvements luxants, pas de mouvements combinés, pas d’amplitudes extrêmes, pas de dynamique contre résistance - on refait un bilan articulaire : il ne doit pas y avoir de douleur, sauf dans le cas de sepsis de la hanche = douleur au niveau du plis de l’aine - plan trophique : - cicatrice belle et non adhérente - œdème vespéral : la verticalisation favorise l’œdème - absence de signe inflammatoire - goniométrie : extension – abduction - plan musculaire - évaluation manuelle de la force musculaire et de tous les muscles péri-articulaires de la hanche : test de Van Vooren = si le patient est capable de supporter 1/6 de son poids plané au niveau de son genou, il est capable de réaliser un appui unipodal stable (moyen fessier suffisant) - apprécier les volumes : diminution du périmètre de la cuisse du côté opéré - hypotonie générale du membre + contractures au niveau des pelvi-trochantériens - dominante fonctionnelle - sevrage des aides de marche - boiteries ? : pas pelvien, pas postérieur, hanche par rapport au bassin exercices de rééducation à la marche en appui complet : travail de déroulement du pas (marche à reculons, accélération de la démarche, dissociation des ceintures) - périmètres - escaliers - vitesses

- dominante proprioceptive - automatisation de l’hygiène de vie et des AVQ (importance du facteur répétition) - travail de la stabilité en unipodal : travail devant une glace quadrillée ; on matérialise la ligne bi-iliaque (doit être horizontale) et on demande au sujet de transférer son poids sur la hanche opérée. Exercices de renforcement musculaire en chaîne fermée : élévation du bassin côté sain pour faire travailler le moyen fessier du côté porteur. - travail des déstabilisations du bassin : on demande de garder la chaîne fermée malgré les d déstabilisations - travail de la régularité du pas - absence du pas pelvien : sangle sur les épines iliaques ; le MK, placé derrière le sujet, tire les sangles = giration du bassin - limitation du pas postérieur : sangle sur les épines iliaques et on demande au patient de marcher malgré une forte résistance symétrique au niveau des épines et en gardant le tronc droit = travail des fessiers = recrutement du plan postérieur + marche sur plan incliné (20 à 30°) + marche à reculons avec le tronc droit (utilise encore plus l’extension de hanche) - la dissociation des ceintures : obtenir un balancement des bras = altères dans les mains (= travail avec l’inertie) + bâtons + marche en 2 temps avec 2 cannes en T (MS gauche – MI droit / MI gauche - MS droit) - temps d’appui = utilisation d’un métronome ; vitesse = élément de régularité du pas - travail sur le défaut d’appui sur la jambe opérée : travail avec 2 balances + travail avec des cannes dynamométriques + exercice de translation du bassin + travail avec ballon (shooter avec MI sain) - marche sur les talons ; marche sur la pointe des pieds ; marche rapide

Complications sur une PTH avec trochantérotomie Pour libérer les aides de marche : 6 semaines (voire 3 mois pour certains chirurgiens) + interdiction d’abduction contre résistance et interdiction de toute adduction. sur une prothèse non cimentée Attendre 90 jours avant de mettre des contraintes = travail d’entretien Remarque : attention au risque d’algo-neuro-dystrophie car après 90 jours sans contrainte, la reprise doit être progressive. Complications médicales 1. sepsis = suppuration 2. descellement de la prothèse 3. apparition d’ossifications péri-articulaires (POA) 4. si apparition d’une douleur : arrêter la rééducation quelques jours ; si la douleur persiste, elle peut être signe d’algo-neuro-dystrophie 5. paralysie du SPE 6. les luxations entraînent une rééducation orthopédique sous anesthésie générale avec mise au repos ; ensuite tonification en statique pour haubaner cette hanche fragile 7. fracture sous la queue de la prothèse

Complications kinésithérapiques 1. les lombalgies 2. inégalité de longueur des membres inférieurs 3. si des douleurs apparaissent au niveau de l’autre hanche : réapprendre l’hygiène de vie de la coxarthrose non opérée Conclusion : l’hygiène de vie est très importante, car ça reste malgré l’intervention une hanche à risque. Complications PTH = résection de la tête et du col Elle est due à un sepsis. Lors de l’intervention, on enlève la prothèse en réabordant la hanche par la même voie d’abord, et on ôte la prothèse et tout le ciment. Certains chirurgiens placent autour de ce champs opératoire une boule d’antibiotiques. Etude des conséquences biomécaniques de cette intervention Tous les éléments passifs (capsule et ligaments) sont enlevés ; il se forme un manchon fibreux au bout de 3 semaines (devient comme une nouvelle articulation). - dans le plan frontal : ascension importante - les muscles adducteurs vont rester légèrement adducteur par leurs chefs les plus longs (gracile et grand adducteur) ; en revanche, les chefs les plus courts (petit et moyen adducteurs, et pectiné) n’ont plus leur rôle d’adducteur puisqu’ils se retrouvent horizontaux = ils deviennent des coaptateurs - pour les adducteurs, le moyen fessier n’a plus de bras de levier car il n’y a plus de tête ni de col (on n’a plus d’axe articulaire) : fonctionnellement = 0 Conclusion : mise en évidence de la prédominance des adducteurs sur les abducteurs.

- dans le plan sagittal - muscle antérieur : le psoas = 0 (il lui reste une légère composante d’adduction et de coaptation) - muscles postérieurs : le grand fessier, extenseur par ses fibres profondes, permet que peu d’extension pour les mêmes raisons que le psoas (plus d’axe) ; il est rotateur externe par ses fibres superficielles les ischio-jambiers conservent un petit bras de levier et il leur reste une petite fonction d’extension Conclusion : dans le plan sagittal, on a fort peu de flexion et une faible extension. - dans le plan transversal - au niveau de la rotation externe, le grand fessier a garder une certaine puissance par ses fibres superficielles - les pelvi-trochantériens ont été sectionnés = sont nuls - au niveau de la rotation interne, le petit fessier reste fort faible, notamment à cause de l’ascension du fût fémoral Conclusion : prédominance des rotateurs externes sur les rotateurs internes. Conclusion : sera donc à craindre une attitude vicieuse en adduction – rotation externe ; en revanche, le flexum aura peut de chance de s’installer.

Traitement kinésithérapique : On attend qu’un manchon fibreux se forme autour de cette articulation. - 1ère période = décharge (J0 à J45) - phase 1 : patient alité (J0 à J30) - le sujet est installé en légère abduction, en déclive pour éviter l’œdème et en traction avec un poids de 3 à 5 Kg installé par l’intermédiaire d’une guêtre jambière - nursing : prévention des escarres, de l’encombrement bronchique et des attitudes vicieuses - mobilisation de la hanche en actif aidé dans la limite de 30° de flexion et de 10° d’abduction - trophicité musculaire et tonicité - travail statique contre résistance manuelle s’intéressant à tous les muscles de la hanche et dans tous les plans - les contractions statiques sont tenues environ 3 secondes répétées 15 fois et ceux 2 fois par jour - travail des membres supérieurs +++ (important quand nécessité d’une aide à la marche) - travail avec les altères, au lit : exercices coordonnés avec la respiration, avec une installation de sangle élastique à la tête du lit = travail des abaisseurs (travail des cinèses dont il aura besoin pour béquiller) - travail du membre inférieur sain

- phase 2 : lever sans appui (J30 à J45) - au 30ème jour, le chirurgien libère la traction progressivement et demande de mettre le patient debout - apprentissage des exercices de transfert sans flexion de hanche au lit - au fauteuil, le dossier doit être incliné de façon à ne pas provoquer de flexion de hanche supérieure à 30° - lorsqu’il se lève, éviter la flexion de hanche en se penchant en avant - la mise debout avec un déambulateur : utiliser une déambulation pendulaire unilatérale sans appui du côté où on a enlevé la prothèse ; on lui apprend l’abaissement du bassin du côté opéré pour rallongé ce membre inférieur, dont la longueur a été réduite, ce qui permet de réduire quelques centimètre sur la talonnette (attention, risque de problème lombaire) - renforcement musculaire statique, sans oublier les adducteurs courts qui vont avoir un effet coaptateur de l’articulation ; il faut aussi tonifier tous les muscles et ne pas oublier la prévention des attitudes vicieuses pendant les périodes de repos (adduction et rotation externe) - 2ème période = charge (J45 à J…) - phase 1 : mise en charge (J45 à J60) - la mise en charge se fait de façon progressive sur 10 – 15 jours en utilisant la technique du plan incliné ou la technique des balances (quand plus d’équilibre) - dès que le patient peut se tenir en appui correctement : cliché radiologique pour calculer la hauteur de la talonnette = un cliché en charge + un cliché en décharge complète ; sur un des clichés, on mesure le raccourcissement réel, puis on compare le cliché en charge et le cliché en décharge = on trouve le piston (il est dû à la montée de l’extrémité supérieur du fémur lors de la mise en charge par rapport à la mise en décharge) ; la mesure de la distance grand trochanter en charge et en décharge = piston

- on mesure également la bascule du bassin afin de savoir ce que le patient est capable de faire après ses exercices d’abaissement - la talonnette = raccourcissement réel + piston – bascule (5 cm dans le meilleur des cas et parfois 10 à 12 cm) ; la compensation doit être réalisée par un spécialiste qui compense totalement la chaussure et avec des matériaux légers et solides ; il faut arrondir le bout de la chaussure pour simuler le déroulement du pas - phase 2 : réhabilitation fonctionnelle (J60 à J…) - le sujet est équipé de sa chaussure compensée et on enseigne la marche avec les CA - au 90ème jour, il est capable de porter la moitié du poids de son corps - ensuite, on le réentraîne aux AVQ, on lui réenseigne à faire de la flexion de hanche Conclusion C’est une intervention parfois définitive, qui ne doit pas donner les résultats catastrophiques du début ; souvent, on a de très bon résultats puisque la rééducation a pour but de favoriser la fixation de cette nouvelle articulation et d’éviter la recherche d’amplitudes trop importantes, qui favoriseraient l’instabilité et le du piston. Parfois c’est une intervention non définitive : quand on juge que le sepsis est tari et qu’il n’y a plus d’infection = on refait une intervention et on remet une PTH.

L’arthrodèse immobilisation longue : 120 à 150 jours C’est une intervention définitive qui suppose une intégrité parfaite de l’autre hanche ; il faut que le sujet soit jeune et va devoir rester debout. immobilisation longue : 120 à 150 jours - 1ère période = alité (J0 à J60) Le sujet est immobilisé dans un plâtre pelvi-pédieux (les 2 hanche + MI côté arthrodèse), et ceux pendant 45 jours ; pendant cette période : contraction statique sous plâtre = irradiation ou électrothérapie. A partir de J45, on libère le genou du côté opéré (attention au risque de bras de levier plus important et des mobilisations en rotation). En kinésithérapie : - travail du genou en amplitude et force - travail à partir du décubitus dorsal, jambe en dehors de la table - travail aussi en décubitus latéral et décubitus ventral - 2ème période = lever sans appui (J60 à J120-150) On libère la hanche saine = culotte plâtrée avec, comme grand pôle de rééducation : - la verticalisation - le travail de la hanche saine libérée - le développement des compensations : amplitude de cheville et surtout droit antérieur qui doit se trouver étirer dans des proportions importantes ; le droit antérieur doit être souple quand il s’assis ; au niveau de la cheville, maximum de flexion dorsale

Entre le 120ème et le 150ème jour, on a une remise en charge progressive avec risque d’algo-neuro-dystrophie. Il faut continuer le développement des compensations ; au niveau de la marche : raccourcir la longueur du pas pour que la démarche soit régulière. On a également une prophylaxie des lombalgies du fait des compensations avec le rachis : le patient va inévitablement surmener son rachis lombaire = tonification musculaire des spinaux et des abdominaux : corset musculaire de protection du rachis lombaire.