PELVI SPONDYLITE RHUMATISMALE SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE

GENERALITES Généralités - rhumatisme inflammatoire chronique - évoluant par poussées - touchant électivement le rachis et surtout les articulations du bassin pelvis) et les ligaments qui entourent les vertèbres (spondylos) + les articulations costo-vertébrales - marche ascendante - à tendance ankylosante - s’accompagnant d’atteintes des articulations périphériques - touchant l’homme préférentiellement C’est une pathologie qui nécessite un traitement : - médical - kinésithérapique - symptomatique - préventif (car maladie évolue +++) - puis curatif (car évolue par poussées avec des périodes de rémission)

Rappels physio-pathologiques Signes cliniques : - 3 principaux signes rhumatologiques a) atteinte axiale = manifestations cliniques en rapport avec une atteinte de l’axe du corps b) atteinte articulaire périphérique c) atteinte enthésiopathique (= des enthèses) - 2 manifestations extra-rhumatologiques a) atteinte génétique ou familiale b) manifestations cliniques extra-articulaires avec notamment l’atteinte oculaire l’atteinte axiale Il s’agit de douleurs en rapport avec une inflammation : - des articulations sacro-iliaques - et/ou des articulations des vertèbres - une inflammation des articulations du thorax Signes de l’atteinte des sacro-iliaques : L’évolution peut se faire vers l’ankylose articulaire, c’est-à-dire qu’un pont osseux unit les deux berges de l’articulation et la fait donc disparaître. Signes de l’atteinte rachidienne : L’inflammation, qu’elle siège sur les ligaments qui relient les vertèbres ou bien au sein des articulations situées en arrière des vertèbres, est responsable de : - douleurs (type inflammatoire, c’est-à-dire responsable de réveils nocturnes + matin au réveil) - d’impotence fonctionnelle (raideur du dos qui met plus de 30 minutes à disparaître) - de diminution de la mobilité du rachis

Quels sont les risques de l’atteinte rachidienne ? - l’inflammation du rachis peut entraîner une douleur et une gène dans les gestes de la vie quotidienne - l’inflammation peut disparaître sans séquelles - mais elle peut aussi, soit évoluer vers une ankylose, c’est-à-dire une ossification des ligaments à l’endroit où siégeait l’inflammation (ossification = cicatrisation de la maladie inflammatoire), soit persister avec des poussées plus ou moins fortes sans évoluer vers l’ossification Signes de l’ankylose rachidienne : L’ankylose est due à l’ossification des ligaments et des articulations entourant les vertèbres. Elle est responsable d’une perte de la souplesse rachidienne (raideur). Cette raideur peut se faire dans une position normale ou anormale (attitude vicieuse) : - perte de la lordose lombaire - position penchée en avant = cyphose dorsale - ankylose du cou : ne peut relever la tête - patient n’arrive pas à voir en face de lui Signes de l’atteinte de la paroi thoracique : La cage thoracique : en arrière, le rachis (articulations inter-somatiques, inter-épineuses) ; en avant, le sternum, cartilage costal, articulations chondro-costales, costo-vertébrales, articulations sterno-costo-claviculaires : douleurs lors des efforts de toux ou d’éternuements douleurs localisées sur la poitrine et réveillée par la pression d’un point précis de la paroi thoracique retentissement sur la mécanique ventilatoire

l’atteinte articulaire périphérique Elle se manifeste par des inflammations du tissu qui recouvre l’articulation : la membrane synoviale sécrète anormalement du liquide qui s’accumule dans l’articulation. L’articulation est gonflée et douloureuse. Cette inflammation peut toucher une ou plusieurs articulations. Exemple : se atteinte de plusieurs articulations d’un doigt ou orteil, ils apparaissent gonflés et prennent l’aspect « en saucisse ». Quels sont les risques de l’atteinte articulaire périphérique ? - en cas d’atteinte d’un doigt en saucisse, risque de raideur séquellaire (main +++), et raideur en mauvaise position (ex : rétraction des orteils) - le liquide fabriqué par la membrane synoviale enflammée peut contenir des enzymes qui vont attaquer le cartilage (chondropathie) ; quand ces lésions existent, on parle d’arthrite destructive ou d’arthrite érosive ces lésions sont responsables de douleurs dites mécaniques (survenant après activité physique) et impotence fonctionnelle l’atteinte des enthèses Signes de l’atteinte des enthèses : L’inflammation de l’enthèse entraîne une douleur qui aura les caractéristiques suivantes : - elle est très localisée (point précis : le talon par exemple) - elle est réveillée par la pression - elle est augmentée à la mise sous tension du tendon

L’enthèse ? - région anatomique qui fait la transition entre les tendons et l’os, sur laquelle s’attache le tendon - région anatomique se situant à l’endroit où le tendon pénètre dans l’os ; c’est la cible privilégiée de la spondylarthrite Quels sont les risques de l’enthésiopathie ? - risque de pérennisation de la douleur Quelle est l’évolution de la spondylarthrite ? - soit elle évolue sous forme de poussées inflammatoires totalement régressives et sans complication (ankylose, attitudes vicieuses, troubles de la vision) - soit elle évolue sous forme de poussées évolutives, avec des complications pour certaines localisations - elle évolue sous forme d’une maladie inflammatoire chronique sans période d’accalmie

BILAN DU PATIENT La douleur Examen statique complet - elle est révélatrice de la maladie - il s’agit de douleurs qui ont un rythme mécanique, puis inflammatoire avec réveil nocturne dans la 2ème partie de la nuit ; elle est exacerbée par l’humidité et apparaît en crise courte de quelques jours puis semaines, avant de devenir permanente (elle n’est pas liée à l’effort) - douleurs fessières, appelées pyralgies, face postérieure de la racine des cuisses - douleurs lombaires, lombo-sacrées, avec irradiation sciatalgiques, bizarres, tronquées, atypiques - douleurs dorsales, inter-scapulaire - douleurs cervicales, apparaissant plus tardivement dans l’évolution de la maladie Examen statique complet subjectif - interrogatoire - examen du rachis (+++), mais aussi de tout le sujet - examen dans touts les plans, mais surtout sagittal objectif - mesure de la taille du sujet +++ - mesure du poids, qui est augmenté du fait de l’immobilité - mesure de toutes les flèches cervicales, dorsales, lombaires, poplitées, qui sont augmentées - mesure des périmètres thoraciques : axillaire, xiphoïdien, et au niveau des basses côtes (signe l’enraidissement des articulations costo-vertébrales)

Examen dynamique subjectif - examen de la gestualité du patient objectif rachis cervical - distance menton – sternum en flexion / extension - distance menton – acromion - distance tragus – acromion rachis dorso-lombaire - distance doigt – sol en flexion - distance doigt – sol latéral - distance acromion – EIPS controlatérale - Schöber étagé en flexion +++ - Schöber étagé en extension +++ (noter les blocs vertébraux et zones charnières) cage thoracique - ampliation différente entre périmètre en inspiration et expiration - + explorations fonctionnelles respiratoires articulations périphériques - hanche – genou – tibio-tarsienne – épaule

L’examen dynamique se complète d’un bilan articulaire des autres articulations périphériques : - surtout la hanche : goniométrie complète (attention à l’abord) - rechercher d’autres manifestations de la maladie au genou … examen musculaire - au début, les muscles du rachis et des abdominaux sont normaux, puis deviennent hypotonique + fonte musculaire avec contractures retentissement - fonctionnel : douleur, fatigue, positions - professionnel - loisirs - AVQ aménagement du domicile (sièges, lit, …) examen radiologique - permet par la mesure de la cyphose, de juger l’évolution du patient - signes d’arthrite sacro-iliaque bilatérale - syndesmophytoses (calcification des ligaments articulaires) - coxite - ossification des plateaux vertébraux (charnière dorso-lombaire) (« colonne bambou ») - épaule : PSH - genou – cheville – pied : arthrite

DIAGNOSTIC KINE Compte tenu de toutes les déficiences notées lors de notre bilan : douleur, limites d’amplitudes articulaires, raideurs du rachis, thorax, déformations ... entraîne des incapacités : le patient ne peut plus mettre des chaussures, enfiler un pantalon, rester debout plus de 10 minutes… entraîne un handicap : perte d’autonomie dans ses aspects domestiques, professionnels, de loisirs Compte tenu de ces incapacités et du contexte psycho-social : - détermination des objectifs du traitement du kinésithérapeute : - soit en période de poussées - soit en dehors des poussées - détermination des objectifs du patient Compte tenu de ces objectifs : choix des moyens pour atteindre ces objectifs et justification de ces choix

REEDUCATION Traitement kinésithérapique - il s’agit d’un traitement préventif et symptomatique - la rééducation va permettre d’améliorer les symptômes des patients (douleur, sensation de raideur…) et prévient les déformations de la maladie dues aux attitudes vicieuses - les manipulations et les tractions sont contre indiquées - il s’agit d’un rhumatisme inflammatoire, aussi le traitement respectera les règles de prudence et de non douleur remarque : les rhumatismes inflammatoires évoluant par poussée (2 à 3 par an), il faut savoir RALENTIR Plan de traitement et objectifs pendant les poussées (antalgique) Objectifs : - il faut savoir ralentir - l’élément antalgique domine - l’élément préventif va passer au 2sd plan - alitement et lever progressif mais précoce - repos au lit en position correcte (sans coussin sous la nuque, le genou,…)

Moyens : - physiothérapie antalgique - ionisations anti-inflammatoires (salicylate) si inflammation domine (courants plus ou moins sinusoïdal - parafangothérapie et infrarouge si la douleur est due aux contractures musculaires (malgré le terrain inflammatoire) - massage - balnéothérapie - permet de faire une reprise progressive de la marche - utilise à la fois les propriétés mécaniques et les effets thermiques de l’eau sur table immergée : - mouvements de flexion – extension des membres inférieurs - mouvements de rotation du bassin - mouvements de rotation du tronc - en décubitus ventral : battements Toutes ces techniques antalgiques sont associées à un repos qui peut aller jusqu’à la mise au lit en cas de douleur intense avec installation du patient jambes allongées, coussin sous le rachis lombaire, étirement du psoas et bras en extension (évite les attitudes vicieuses comme le flexum). en dehors des poussées (préventif) Objectif : - le but préventif voir curatif repasse au 1er plan, mais il faut toujours cependant respecter la règle de non douleur

Moyens : 1) hygiène de vie = éducation du patient à enseigner au patient dès que le diagnostic est fait : - lit dur - pas d’oreiller - position assise correcte (éviter tout ce qui cyphose) - pas trop de voiture (éviter les microtraumatismes) - pas de froid, ni d’humidité (déclenche les poussées) - pas de surmenage - pas de vélo, mais plutôt des sports qui favorisent l’extension (natation, volley, basket) 2) postures respecter la non douleur, et donc augmenter progressivement dans le temps (jusqu’à 2 fois par jour) - à domicile : sans poids - décubitus dorsal, oreiller de plus en plus petit + coussin lombaire - décubitus ventral, coussin sous les épaules - position du sphinx - au cabinet : - ajout de poids et coussins durs pour augmenter l’effet (2 à 5 Kg) - travail à l’espalier - on associe la ventilation et la mobilisation des côtes (debout, dos à l’espalier ; ou face à l’espalier si évolué ; latéral pour localiser sur un hémi-thorax) 3) gymnastique a) objectifs : - posture et gymnastique en correction maximale - les exercices respiratoires sont intégrés à la gymnastique ; il faut des exercices simples à chaque stade de difficulté pour que le patient puisse les exécuter à domicile sans matériel

b) rythme : - 2 fois par semaine au cabinet - tous les matins chez lui c) aspect ventilatoire : - essayer de conserver le plus longtemps possible un jeu costo-transversaire - solliciter, dans le cadre de la gymnastique, le travail dans le sens de l’inspiration thoracique+++ - coordonner, au travail antérieur et postérieur, le travail de la ventilation : - inspiration thoracique - + apnée inspiratoire = postures côtes - pratiquer une kinésithérapie active aidée des articulations costo-vertébrales pour lesquelles il faut maintenir et respecter les axes costo-vertébraux : - action antéro-postérieure pour les côtes supérieures - action frontale pour les côtes inférieures - il faut favoriser le jeu costal : - dans le sens expiratoire - dans le sens inspiratoire - 3 diamètres : - supérieur - xiphoïdien - inférieur permet de localiser la ventilation thoracique

d) aspect proprioceptif et automatisation - la position correcte doit être intégrée - rendre automatique la position en lordose - déséquilibres manuels sur patient debout, au niveau scapulaire, pelvien, à un rythme de plus en plus irrégulier - puis installer le patient sur un plan instable - table oscillante - ballons de Kleinvoggelback e) gymnastique - initier par des exercices d’échauffement - saut en extension - lancer bras et jambes f) exercices de prise de conscience - enroulement – déroulement sur le mur - sur arrête de porte - décoller les lordoses en position debout - même chose sur le mur - dos creux en quadrupédie horizontale (méthode de KLAPP) - dos creux en quadrupédie abaissée

g) gymnastique assouplissante locale / globale - extension dorso-lombaire - suspension grand arc à l’espalier - tampon buvard - appui avant et pieds surélevés - marche profonde de KLAPP - serpenter - prière arabe aidée par le MK - quadrupédie horizontale + aide par le MK - à l’espalier quadrupédie horizontale - suspension faciale à l’espalier - rotation - à genoux dressés - chevalier servant - quadrupédie - assis sur un banc - inflexion latérale - assis - en décubitus latéral - en décubitus dorsal - genoux dressés - espalier latéral

- respiratoire - associer des mouvements de bras à l’extension dorsale - mobilisations passives de la cage thoracique - ischio-jambiers - manuel - mains au sol, tendre les jambes - au plan incliné - coucher dorsal, jambes au mur (Mézières) - coxo-fémorales - en extension h) gymnastique musclante - associée à la respiration avec plus ou moins de charge ; on insiste sur la ventilation car l’ankylose de la cage thoracique peut entraîner des difficultés à ventiler correctement - dorsale - décubitus ventral, position annexe des bras - toupie - tampon buvard - extension pieds sous l’espalier - sphinx, lever les jambes - assis sur un banc, élévation des bras

- lombaire - jambes pendantes, en bout de table - en gargouille - cervico-dorsale - nuque en sphinx - nuque en assis talon – mains à l’espalier - rétropulsion tête contre mains croisées - antérieure - travail de la respiration (en lordose) - transverse (aller vers l’automatisation) - abdominale - obliques, en décubitus dorsal jambes fléchies / jambes tendues - grands droits au ras du sol remarque : les auto-étirements axiaux actifs ne sont pas contre indiqués, mais sont insuffisants sur le plan du gain d’amplitude ; en revanche, renforcer +++ les spinaux profonds, du fait de l’effacement des courbures.