La contraception

Séminaire femme DMG Paris 7 2010 PRE TEST Quels moyens de contraception connaissez vous? Citez 3 noms de pilules remboursées Que connaissez vous comme contraception d’urgence? Pouvez vous prescrire une contraception à une mineure sans autorisation parentale? Séminaire femme DMG Paris 7 2010

Définition de la contraception Séminaire femme DMG Paris 7 2010

Définition de la contraception Ensemble des moyens utilisés pour obtenir une infécondité temporaire chez l’homme ou la femme STERILISATION modifi loi juillet 2001 Plannification des naissances Séminaire femme DMG Paris 7 2010

Une alternative: la stérilisation La stérilisation tubaire La vasectomie Autorisées par la loi de Juillet 2001, sur demande de la personne concernée, après un délai de réflexion de 4 mois Informations sur les techniques et la réversibilité nécessaires Réversibilité de 70 à 80 % (surtout pour la vasectomie), suivant les techniques Peu développées dans les pays latins, en France avant 2001 8 % des couples avaient eu recours à une stérilisation tubaire; plus courant dans les pays anglo-saxons; résistance à la vasectomie en France Séminaire femme DMG Paris 7 2010

Quels sont les objectifs de la contraception ? Séminaire femme DMG Paris 7 2010

Objectifs de la contraception Moyen souhaité par une femme ou un couple de ne pas s’exposer à une grossesse (non celui d’éviter une IVG) Possibilité pour une femme ou un couple de choisir le moment d’avoir un enfant Possibilité pour une femme et son partenaire de mieux vivre leur sexualité Séminaire femme DMG Paris 7 2010

Les différentes méthodes contraceptives La contraception hormonale: Pilule (OP, Progestatif seul) Patch Anneau vaginal Implant (stérilet à la progestérone) Contraception mécanique Le stérilet Diaphragme Préservatifs masculins et féminins Spermicides Méthodes dites « naturelles » Séminaire femme DMG Paris 7 2010

Séminaire femme DMG Paris 7 2010 Efficacité des méthodes contraceptives indice de Pearl = grossesses pour 100 femmes au cours des 12 premiers mois d’utilisation 85 Pas de méthode 3 5 1-9 14 21 20 Préservatifs masc Préservatifs fem Méthodes nature. Certaine efficacité dans son emploi courant 0,1 0,5 6-8 - (efficacité <OP) 1 (si allaitement) OP progestatives Très efficace si emploi correct 0,6 0,2 0,8 Implant Vasectomie Stérilisation fém DIU Toujours très efficace utilisation optimale pratique courante méthode efficacité Tableau OMS Séminaire femme DMG Paris 7 2010

Quelles méthodes utilisées ? Parmi les femmes qui utilisent une méthode contraceptive * (74% d’un échantillon de femmes de 18 à 44ans) 60% des femmes utilisent la pilule 23% le stérilet 16% une autre méthode *étude COCON INSERM 2001(Bajos N) * c’est quoi? Une référence? Mais elle n’y est pas!!! Séminaire femme DMG Paris 7 2010

Séminaire femme DMG Paris 7 2010 Constat (chiffres 2002) Le nombre d’IVG reste stable : environ 210000/an 10000 grossesses non désirées chez les mineures, dont 2/3 aboutissent à une IVG En moyenne, dans sa vie, chaque femme a une grossesse non désirée, et décide de son interruption une fois sur deux Chiffres 2002 (rapport INED 2004) Séminaire femme DMG Paris 7 2010

Séminaire femme DMG Paris 7 2010 Étude COCON (INSERM 2001) Paradoxe français: un recours à la contraception qui augmente & un taux d’IVG stable depuis 20 ans 2,7% des femmes qui ne souhaitent pas de grossesse n’ont aucune contraception 65% des grossesses non désirées surviennent chez des femmes sous contraception 33% des grossesses non planifiées ont abouti à une IVG Séminaire femme DMG Paris 7 2010

Séminaire femme DMG Paris 7 2010 Jeu de Rôle Valérie, 17ans, vient vous voir pour commencer « la pilule » Vous êtes son médecin de famille Elle a déjà eu des rapports sexuels protégés, et ne souhaite pas que ses parents le sachent Séminaire femme DMG Paris 7 2010

Discussion Spécificités liées à l’adolescence Objectif sanitaire triple : éviter une grossesse non voulue éviter l’éventuel traumatisme d’une IVG prévenir les MST Adolescente reçue sans ses parents ; entretien confidentiel loi de 2001 : pas besoin de l’autorisation des parents d’une mineure pour prescrire une contraception Reçue gratuitement au planning Séminaire femme DMG Paris 7 2010

Importance de l’interrogatoire Recherche des ATCD personnels : HTA, diabète, hyperlipidémie, migraine avec aura. ATCD Familiaux: accidents thromboemboliques ATCD gynécos : premières règles, régularité du cycle, dysménorrhée….. Tabac à discuter : pas de CI immédiate Je suis toujours très interrogatif sur l’utilité de certains antécédents pour prescrire ou non la CO: à quoi sert la connaissance d’un ATCD de diabète ou de chol ou de HTA pour la première prescription? A la limite je suis plus intéressé par les atcd familiaux de K du sein….. Réponse IA : eh ben non , à mon avis le seul ATCD important à ne pas rater : c’est les ATCD thromboemboliques Après c’est pour la biologie : tu te débrouilles avec mais l’HAS t’explique que c’est quand même mieux d’avoir un bilan de départ si tu as des ATCD familiaux d’hyperlipémie Il n’ ya que si tu as une mutation connue BRCA1 ou 2 que le groupe de travail recommande une contraception non hormonale (p30) *attention de ne pas les stresser avec le K du sein de la grand-mère de 80 ans Séminaire femme DMG Paris 7 2010

Spécificités liées à l’adolescence examen gynécologique: non indispensable lors de cette consultation, sauf si suspicion d’ IST ou demande de la patiente Examen clinique: IMC, TA Le bilan biologique: pas indispensable immédiatement Décrire l’efficacité, les bénéfices et les effets indésirables de chaque méthode Séminaire femme DMG Paris 7 2010

Si la pilule est choisie Donner des explications sur le mécanisme Fournir des conseils sur la prise orale en routine Conduite à suivre en cas d’oubli Prescription d’une contraception d’urgence en avance Apporter de toute façon une information, sur les MST, et l’intérêt des préservatifs Séminaire femme DMG Paris 7 2010

Séminaire femme DMG Paris 7 2010 ABORDER La question de l’achat Délivrance gratuite au Planning Familial pour mineures et non assurées sociales - Les Représentations que l’adolescente a de la pilule: risque de stérilité, de cancer… L’opinion du partenaire Fixer un rendez vous à 3 mois: évaluation de l’observance, et tolérance Séminaire femme DMG Paris 7 2010

Les contre-indications de la contraception oestro-progestative Augmentation des risques cardiovasculaires veineux et artériels thromboembolique quelque soit le type de pilule OP CI formelle et définitive = tout antécédent personnel thromboembolique veineux profond ou artériel Séminaire femme DMG Paris 7 2010

Les contre-indications de la contraception OP : PATHOLOGIE VEINEUSE ATCD personnels : Thrombose profonde ou Thrombophilie connue ATCD familiaux: explorer si famille à haut risque = évènements chez parents de moins de 50 ans: Mutation facteur V,Facteur II, Déficit en Antithrombine, Protéine C,Protéine S Séminaire femme DMG Paris 7 2010

PATHOLOGIE ARTERIELLE et FDRCV IDM ,AVC HTA DIABETE avec complication vasculaire, DYSLIPIDEMIE( hypertriglycéridémie sup à 2.5 g/l,Hypercholestérolémie:LDL sup 1.90) TABAC après 35 ans Séminaire femme DMG Paris 7 2010

CI aux OP dans la MIGRAINE 1° Migraine avec AURA 2° Migraine simple associée à des facteurs de risques cardiovasculaires : tabac, surpoids ,âge sup 35 ans 3° Migraine simple qui s’aggrave sous co arret 4° Migraine Cataméniale et migraine simple co autorisée Séminaire femme DMG Paris 7 2010

Séminaire femme DMG Paris 7 2010 AUTRES CI ABSOLUES Antécédents de Cancer du Sein Tumeurs Estrogénodépendantes Affections Hépatiques graves Tumeurs Hypophysaires Méningiomes Séminaire femme DMG Paris 7 2010

Séminaire femme DMG Paris 7 2010 Bilan biologique (1) Si, pas d’ATCD personnels ou familiaux, ne fume pas et examen clinique normal : Cholestérol total, Triglycérides, Glycémie à jeun, 3 à 6 mois après le début de la CO Si normal, nouveau bilan dans 5 ans Sa non réalisation ne doit pas retarder la prise de la CO Bon OK pour cette dia mais décidemment le pb des atcd ou de la présence d’anomalies bio n’est pas ou mal évoqué dans les 3 dias qui suivent. Par ex, si la dame fume on fé quoi???? Cf les commentaires pour les autres dias sur le bilan… Réponse IA : c’est repris dans les 2 dias de CI Le découpage est un peu compliqué Séminaire femme DMG Paris 7 2010

A faire avant le début de la CO (grade C) Bilan biologique (2) Si ATCD thromboemboliques veineux documentés (ascendants, collatéraux < 50 ans), ATCD familiaux de troubles de l’hémostase : TQ, TCA, Antithrombine, protéine C et S, test de résistance à la protéine C activée A faire avant le début de la CO (grade C) Si normal, ne pas refaire Si anomalies, avis spécialisé Si ce bilan est nle, on prescrit sans arrière pensée? Oui …… Séminaire femme DMG Paris 7 2010

Séminaire femme DMG Paris 7 2010 Bilan biologique (3) Si femmes > 35 ans, ou tabac ou ATCD familiaux CV ou ATCD d’hyperlipidémie familiale : Cholestérol, Triglycérides, Glycémie à jeun, plus ou moins HDL et LDL Faire avant et 3 à 6 mois après la prise de CO Si le bilan est normal, le refaire tous les 5 ans C’est quoi un risque CV élevé? 3 ou 4 FdR CV? Et si le bilan n’est pas normal??? Réponse IA : « la littérature ne permet pas de déterminer comment associer les facteurs pour l’estimation du risque CV global dans le cadre d’une prescrtiption d’OP » p28 C’est « faux cul » mais c’est l’HAS qui dit Si tu veux un résumé : à mon avis le seul point à identifier c’est femme de plus de 35 ans ou femme qui fume (les 2 , c’est déjà une CI) Làc’est intéressant d’avoir tout de suite un bilan et ce sont ces femmes là qui nous posent pb en pratique! Sinon si c’est connu : diabète, HTA, chol : c’est déjà une CI : on s’en fout On peut cahnger le libellé de la diapo si tu veux Séminaire femme DMG Paris 7 2010

Proposer selon les circonstances: Bilan biologique (4) Proposer selon les circonstances: Sérologie VIH (+ partenaire), Sérologie Hépatite B Dépistage des Chlamydiae: PCR 1er jet urinaire Sérologie Rubéole et VACCINER si < 0 Séminaire femme DMG Paris 7 2010

Séminaire femme DMG Paris 7 2010 Vignette clinique Valérie vous téléphone très inquiète: elle a oublié un cp un soir et vous demande que faire… Que lui répondez-vous? Séminaire femme DMG Paris 7 2010

OUBLI DE PILULE Cause majeure de grossesse non désirée Combien de temps depuis le dernier comprimé?

Séminaire femme DMG Paris 7 2010 Moins de 12 heures Prendre le comprimé oublié immédiatement et continuer la plaquette Prendre le comprimé suivant à l’heure habituelle (même si 2 cp pris le même jour) Attention : 3 h maxi si pilule micro progestative: Microval® (sauf Cerazette®12 h) 12 pour cerazette(sur une étude discutable…..mais bon la commission d’AMM a accordé!) Séminaire femme DMG Paris 7 2010

Plus de 12 heures ou 3 heures pour micro progestatifs Prendre immédiatement le comprimé oublié le plus récemment Si rapport sexuel dans les 7 jours suivants: utiliser simultanément une seconde méthode contraceptive non hormonale (ex: préservatifs) Séminaire femme DMG Paris 7 2010

Plus de 12 heures ou 3 heures pour micro progestatifs Si période de 7 jours > dernier comprimé de la plaquette : supprimer intervalle libre et démarrer la plaquette suivante aussitôt Si rapport sexuel dans les 5 jours précédant l’oubli ou si oubli d’au moins 2 comprimés: pilule du lendemain (à condition d’être à moins de 72h) : accord professionnel J’aime bien le 72h00!!! Quid de 72h01??? Joke!! Séminaire femme DMG Paris 7 2010

Oubli supérieur à 12 heures d’un Oestro-Progestatif Oubli d’un des 7 premiers comprimés de la plaquette: rattrapage, contraception d’urgence et préservatifs 7 jours. Oubli d’un des 7 comprimés du milieu de la plaquette: rattrapage. Oubli d’un des 7 derniers comprimés de la plaquette: rattrapage et pas d’interruption entre les deux plaquettes. Oubli et peur que le message ne soit pas clair: rattrapage, contraception d’urgence et préservatifs 7 jours. Séminaire femme DMG Paris 7 2010

Séminaire femme DMG Paris 7 2010 Vignette clinique Valérie revient 6 mois plus tard, affolée Elle a arrêté la pilule depuis 2 mois Hier matin, elle a eu un rapport sans protection Elle vous demande que faire? Comment gérez vous cette situation? Séminaire femme DMG Paris 7 2010

Quelle contraception d’urgence? LES « pilules » - NORLEVO ® : lévonorgestrel - ELLAONE ® : ulipristal 2) DIU Séminaire femme DMG Paris 7 2010

Séminaire femme DMG Paris 7 2010 Norlevo ® (1) 1cp de 1,5mg de levonorgestrel Dans les 72h maximum après le rapport Peut être délivrée : - sans ordonnance (remboursée si ordonnance) prix indicatif : 7,60€ - gratuite et anonyme pour les mineures - par les infirmières scolaires et les pharmacies Peut être prescrite par les sages femmes Séminaire femme DMG Paris 7 2010

Séminaire femme DMG Paris 7 2010 Norlevo® (2) 95% d’ efficacité si prise dans un délai < 24heures, 85% de 24 à 48h, 58% de 49 à 72h La reprendre si vomissement < 2h/prise Faire un test de grossesse si retard de règles (> 5jours ) En profiter pour proposer une contraception sur le long terme Pas de risque si utilisé plusieurs fois Réduit des 2/3 le risque théorique de grossesses Séminaire femme DMG Paris 7 2010

Séminaire femme DMG Paris 7 2010 Ulipristal : ELLAONE® Agoniste-antagoniste du récepteur de la progestérone AMM européenne pour contraception d’urgence dans 5 jours Etudes peu concluantes Effets indésirables : idem Non remboursée (environ 30,70 €) Séminaire femme DMG Paris 7 2010

Le DIU en contraception d’urgence CI: anomalies utérines, infections génitales hautes Efficacité: bonne , taux de grossesse < 0,1% Avantages: pose possible dans les 5 jours suivant le rapport Seule méthode associant contraception d’urgence et ultérieure Séminaire femme DMG Paris 7 2010

Valérie revient pour renouvellement de sa CO, 6 mois plus tard Cas clinique Valérie revient pour renouvellement de sa CO, 6 mois plus tard Elle se plaint d’avoir pris du poids (+5kg), ou de mastodynie, ou d’une baisse de sa libido, ou de saignements entre ses règles. Que lui proposez vous?

Différents types de pilules Elles peuvent être classées selon : Le dosage en éthynil oestradiol : normodosées à 50µg et minidosées < 50µg Le changement de composition au cours de la plaquette : un seul type de cp = monophasique deux types = biphasique trois types = triphasique quatre types= quadriphasique La composition du progestatif Les pilules contenant un progestatif dit de "3ème génération" ne sont pas remboursées Séminaire femme DMG Paris 7 2010

Notion de climat hormonal Le taux d'oestrogène définit le «climat hormonal » pilules à « climat progestatif » : cycléane 20®, adepal®, minidril®, miniphase® … pilules à « climat oestrogénique » : cycléane 30®, trinordiol®, triella®… variables selon les patientes, à adapter selon la tolérance Pour avoir un climat plus oestrogènique, le taux d’œstrogène doit être plus important Séminaire femme DMG Paris 7 2010

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Les pilules remboursées OP Stédiril® Minidril® / Ludéal ge® Adépal® Trinordiol® / Daily ge® Triella® Varnoline continu ® Micro progestative Microval® Séminaire femme DMG Paris 7 2010

Effets indésirables bénins (1) Mastodynie : hyper-œstrogénie relative Si examen local normal , pas de mammo CAT:Diminuer le dosage en oestrogène Pilule normo dosée Pilule à plus fort climat progestatif Progestatif seul Le gel de progestérone local n’a pas d’efficacité prouvée Séminaire femme DMG Paris 7 2010

Effets indésirables bénins (2) Métrorragies : fréquentes en début de prescription (les 3 premiers mois) Si survenue après période de bonne tolérance: peut traduire atrophie de l’endomètre: donner une pilule à «climat oestrogénique » Penser oubli Penser médicaments Penser infection: spotting sous OP => PCR chlamydiae sur 1er jet urinaire Séminaire femme DMG Paris 7 2010

Effets indésirables bénins (3) Aménorrhée : rechercher une erreur de prise, un oubli , une interaction médicamenteuse … En cas de doute: BétaHCG urinaire qualitative Sinon: probable atrophie de l’endomètre Beta HCg forcément plasmatique? Intérêt/uriniare? En fait foti préciser ou laisser le labo décider en sachant que c’est le même prix? Le plus important, car pas le même prix : quanti ou quali? Réponse IA Ça dépend si il ya une probabilité forte qu’elle demande une IVG si + alors d’emblée plasmatique quanti Sinon urinaire quali suffisant Séminaire femme DMG Paris 7 2010

Effets indésirables bénins (5) Prise de poids : pas de données suffisantes - pas d’effet majeur sur le poids retrouvé dans les études - Pas de différence entre différentes combinaisons de contraceptifs oraux -Attention à la dospirénone (Jasmine® et Jasminelle®) = diurétique, possible retentissement sur la kaliémie Séminaire femme DMG Paris 7 2010

Séminaire femme DMG Paris 7 2010 Bibliographie 1ère contraception hormonale chez l’adolescente, L.Quentel-Archier, Revue du Prat MG n°580 du 17/06/2002 La contraception d’urgence, M.Diemer, A.S.Grenard, D.pouchain, Revue du Prat MG n°576 du 20/05/2002 Contraception: from accessability to efficiency, N.Bajos et Al.,Human Reproduction,vol1,n°5,994-999,May 2003 Norlevo remboursé, prescrire 2004,T 24, n°256 Contraception chez la femme à risque, Plu-Bureau G, Revue du Prat MG T 22, n°799 Séminaire femme DMG Paris 7 2010