Pathologies en pédo-psychiatrie Romain Dugravier CHU Bichat-Claude Bernard Service du Pr Guedeney

La première consultation Origine de la consultation: - Ecole 50-60 % - Pédiatre, médecin généraliste - Parents, adolescents - PMI, services sociaux, JDE Déroulement de la consultation

La consultation en pedo-psychiatrie Le secteur Population de 200 000 hab. Equipe pluri-disciplinaire

Le développement normal 0-3 ans: période majeure du développement Interaction génome – environnement Rôle majeur des interactions parents-enfant Perception, motricité, cognition, communication, échange affectif, attachement, psychisme: tous interdépendants

Les grands repères Sourire social à 2-3 mois Focalisation de l ’attachement à 6-7 mois: préférence vis à vis de la mère et crainte de l ’étranger Apparition du langage: 18 mois- 2 ans Le Je à 3 ans, et le début de la propreté L ’entrée dans le social, le langage: prêts pour la maternelle

Dépistage des troubles 0 à 3 ans pathologies autistiques Retards mentaux sévères 3 à 6 ans Carence, maltraitance, situation sociale Au-delà de 6 ans Troubles du langage Troubles du comportement Inhibition, troubles anxieux, dépression Difficultés spécifiques d’apprentissage Difficultés motrices

Scolarisation de l’enfant 70 % des enfants consultent pour un motif scolaire. L’école est facultative de 2 à 6 ans et obligatoire jusqu’à 16 ans Troubles en cause dans l’échec scolaire: Comportement (43-50%) Moteurs (20%) Langage (17,5%) Intellectuels (9%) Sociaux (5%)

Autisme 1/500 ou 4-7/10 000 ? TED = spectre autistique Triade symptomatique: Troubles de la socialisation Troubles de la communication Modes répétitifs de comportement

Autisme Diagnostic vers 3-4 ans, bien trop tardif Diagnostic précoce = intervention précoce Où dépister? PMI Médecin généraliste Pédiatre

Repères pour le dépistage Pas de gazouillis à 12 mois Pas un seul mot à 16 mois Pas de pointage proto-déclaratif à 18 mois (CHAT) Pas d’attention conjointe, pas de jeux de « faire semblant » Pas de phrases spontanées de 2 mots à 24 mois (non écholaliques) Toute régression brutale

Quelle attitude? Audiogramme voire PEA Plombémie (surtout si précarité, immigration, PICA) Niveau de développement (histoire clinique) et taille du PC Bilan neuro-pédiatrique (pas systématique): TDM, Xfra, EEG de sommeil, génétique

Prise en charge Traitement institutionnel Psychomotricité, orthophonie, thérapie TEACH, PECS, Macaton HDJ, intégration scolaire Aide et information des parents

Retard mental 1 à 1,5 % QI 70-85 (limite) : pauvreté, incohérence, carence, prématurité. Orientation en SEGPA QI 50-70 (léger) : lenteur, agitation, CP. Orientation en IME QI 35-49 (moyen) : pas d’écriture, autonomie. Orientation en CAT QI 20-34 (grave) : pas de langage, dépendants - de 20 (profond) : polyhandicap, institution

Bilan du Retard Mental (1) Clinique: aspect physique PC Signes neurologiques Niveau de développement Histoire néonatale (SF, anoxie, RCIU, prématurité) et familiale (syndrome alcoolique fœtal) Épisodes convulsifs Mode de contact comportement

Bilan du Retard Mental (2) Bilan génétique: Xfra, trisomies IRM: agénésie du corps calleux, infections Si dégradation: EEG de sommeil, bilan métabolique

Dépistage des troubles 0 à 3 ans pathologies autistiques Retards mentaux sévères 3 à 6 ans Carence, maltraitance, situation sociale Au-delà de 6 ans Troubles du langage Troubles du comportement Inhibition, troubles anxieux Difficultés spécifiques d’apprentissage Difficultés motrices

Troubles du sommeil 17-19 heures /24 pour un nouveau-né, 15 à 3 mois, cycles « Faire ses nuits »: 3-6 mois Troubles précoces du sommeil: alarme Réveils, endormissement, rythmies, durée ORL, apnées, tabac Conditions de vie, relations parent- enfant

Traitement des troubles du sommeil Rythmes de vie du bébé La cause se cherche dans la journée: le trop, le pas assez Relations parents- enfant: intimité, mort, deuil, dépression, transmission Pas de médicaments! Thérapie parents- enfant Insomnie calme: autisme, carence

Hyperkinésie et ADHD/TADA Garçons Prématurité, SAF ADHD avec ou sans hyperkinésie Psychomotricité, relaxation, GAS, psychodrame, psychothérapie Aide familiale Ritaline® si gêne ++, 1 ière prescription à l’hôpital, sécurisée, peu d ’inconvénients. ES: Tics, Tds, anxiété, plus que croissance

Phobie scolaire Le refus scolaire, une manifestation de l’angoisse de séparation. Svt brutal, plusieurs pics (5-7, 10-11, 12-15 ans) Parfois, événement déclenchant Lors du départ en classe, agitation, panique, plaintes somatiques, voire conduites agressives En dehors des moments phobiques, rationalisations Aucun refus du travail scolaire Évolution: 30-50% favorable, 30% quelques difficultés, 20-30% défavorable

Dépression de l’enfant Souvent après un événement ayant valeur de perte ou de deuil Progressif mais comportement nettement modifié Le plus svt, agitation, irritabilité, colères entrecoupées de moments d’inertie, de repli Perte d’estime de soi, auto-dépréciation, perte d’intérêt; « je suis méchant » Fléchissement scolaire, « paresse », TCA, troubles du sommeil (opposition au coucher…), Idées de mort Persistance, association de symptômes

Risque suicidaire enfance Rare, mais grave, et violent Suites de deuils, séparations Phobies scolaires Phobies sociales, racket Dépression Hospitalisation

Psychopathologie à l ’adolescence La crise n ’explique pas tous les troubles Crise : pas de sabotage, de toxicomanie, d’isolement Morosité, variabilité Attention à l ’auto-sabotage: isolement, corps, travail, loisirs Les risques des essais, le danger de vivre Anorexie, schizophrénie, phobies, PMD, toxicomanies: début à l ’adolescence

Risque suicidaire à l ’adolescence TS de l’ado: fréquent, jamais bénin, risque de récidive Appel: hospitaliser, pour évaluer Filles, plus souvent, mais garçons plus graves Dépression, toxicomanie, trouble mental favorisent mais rarement cause isolée Insécurité, troubles image de soi, relations familiales

Traitements médicamenteux La Ritaline Les neuroleptiques : QT congénital Tercian NLP atypiques, Risperdal, Zyprexa Les anxiolytiques : Benzodiazépines, CI car effets paradoxaux Atarax

Les antidépresseurs (1) Les tricycliques : Anafranil Les ISRS : Prozac, Tercian, Seropram… En deuxième intention, formes sévères, résistantes Consommation non corrélée à la prévalence Interdiction sauf Fluoxétine

Les antidépresseurs (2) Données parcellaires, la plupart des effets négatifs n’ont pas été rapportés dans la littérature internationale Absence de données d’efficacité des ATD versus placebo Absence d’indépendance des investigateurs vis-à-vis des labos Très forte réponse au TTT dans les bras placebo Augmentation du risque de passage à l’acte suicidaire (dans les 10 premiers jours de TTT)