VACCINS : QUOI DE NEUF EN 2005 ? Isabelle AUBIN Alain EDDI

Les nouveautés du calendrier vaccinal 2005 Varicelle Pneumocoque Méningocoque B.C.G. et contrôles tuberculiniques R.O.R.

1 - LA VARICELLE

LA VARICELLE : Maladie virale très contagieuse qui survient préférentiellement pendant l’enfance 90% < 10 ans, âge médian 4 ans Incidence environ 700 000 cas/an Le plus souvent bénigne, mais possibles complications (5% des cas) : surinfections cutanées (26%), pulmonaires (23%), ORL (24%), neurologiques (25%) : convulsions, méningite, encéphalite… surinfections cutanées prédominent jusqu’à 4 ans pulmonaires s’observent au delà de 14 ans ORL (24%), neurologiques de 5 à 14 ans

VARICELLE : les complications Le risque augmente avec l’âge : si, sur les 3500 cas hospitalisés/an 75% < 15 ans ( dont 90% de sujets non immunodéprimés) l’âge médian des DC est de 51 ans Une vingtaine de décès par an Varicelles gravidiques : < 0,1%; foetopathies < 10 cas/an Les pneumopathies varicelleuses sont responsables des 2/3 des DC chez les plus d e15 ans Varicelels

VARICELLE : les vaccins VARIVAX ®, VARILRIX ® (vaccins vivants atténués) 1 seule dose entre 12 mois et 12 ans 2 doses au-delà, avec un intervalle de 6 à 10 semaines entre les deux doses. Prix : 42,03 €, remboursé à 65%*

Vaccins varicelle : *critères de remboursement vaccination post-exposition ( < 3 jours ) chez les adultes (à partir de l’âge de 18 ans) immunocompétents sans antécédents de varicelle (ou dont l'histoire est douteuse) à l'entrée en 1ère année des études médicales et paramédicales aux étudiants sans antécédents de varicelle (ou dont l'histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative de toute personne sans antécédents de varicelle (ou dont l'histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative, en contact étroit avec des personnes immunodéprimées. dans les 6 mois précèdent une greffe d'organe solide des enfants candidats receveurs sans antécédents de varicelle (ou dont l'histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative La vaccination systématique des femmes enceintes en âge de procréer n’a pas été évaluée

Vaccins varicelle : effets indésirables Locaux : environ 20% douleurs , rougeurs , gonflement au point d’injection Généraux : fièvre (11% chez enfant / 34% chez adulte, lors de la 1ère injection, 22% après la 2ème), éruptions cutanées varicelliformes bénignes : 1% des enfants et adultes éruptions cutanées non précisées (10%chez enfant, 29% chez adulte). ! Varicelles graves en cas de déficit immunitaire méconnu

VARICELLE : arguments en faveur de la vaccination généralisée Expérience des USA et du Canada : vaccination des nourrissons intégrée dans le programme vaccinal depuis 1995 + rattrapage des adolescents Couverture vaccinale > 80%  réduction de 80% des hospitalisations et des décès Stratégie rentable sur le plan de la société si l’on prends en compte les économies réalisées par réduction des dépenses liées aux arrêts de travail

VARICELLE : arguments contre la vaccination généralisée Si couverture vaccinale moyenne (40 à 70%) augmentation de l’âge moyen des cas ? (comme pour la rougeole)  risque accru de complications  Augmentation des cas de varicelles chez les femmes enceintes augmentation de l’incidence du zona ? Bénéfice de la vaccination très faible voire nul

Et dans l’avenir ? Généralisation de la vaccination ? Vaccination des adolescents et des adultes non immuns? Association avec le ROR ? -> vaccin quadrivalent Vaccination des sujets immunodéprimés ? nécessité d’études complémentaires

Bibliographie (varicelle) BEH n°8/2005, « Faut il vacciner les nourrissons contre la varicelle ? De la difficulté de la décision vaccinale » Prescrire, mars 2005 : « Vaccins varicelle » La revue du praticien médecine générale, n° 666/667 « Varicelle : 2 nouveaux vaccins aux indications ciblées »

2 - LE PNEUMOCOQUE

LE PNEUMOCOQUE : Chez l’enfant < 1 an les méningites à pneumocoque ont une incidence annuelle de 45 /100 000 Chez l’adulte le nombre annuel de pneumopathies à pneumocoques est estimé à 132 000

Vaccins antipneumococciques inefficace chez l’enfant de moins de 2 ans indications de remboursement : Sujets de plus de 65 ans Sujets immunocompétents fragilisés ou immunodéprimés Sujets porteur d’une brèche ostéo-méningée 13,91€ PREVENAR ® efficace chez l’enfant < 2 ans 63,34 €

Le PREVENAR ® (1) Vaccin conjugué à 7 valences Indications de remboursement : enfants de 2 mois à 2 ans avec pathologie à risque élevé d’infection invasive à pneumocoque ou à mode de vie à risque : mode de garde, moins de 2 mois d’allaitement, fratrie d’au moins 3 enfants Asplénie, drépanocytose, VIH, I rénale chronique

Le PREVENAR ® (2) Mais incertitudes quant à la protection vaccinale globale : la prévalence des 7 sérotypes contenus dans le vaccin (USA) n’est pas extrapolable à la France Ne protège pas contre les OMA à pneumocoques

BIBLIOGRAPHIE « Pourquoi et qui vacciner contre le pneumocoque ? », La revue du Praticien - médecine générale, n° 625 La revue Prescrire, n°221, 236 Calendrier vaccinal 2004, BEH n° 29-29/2004

2 - LE MÉNINGOCOQUE

LE MÉNINGOCOQUE (1) 5 principaux sérogroupes sont connus pour être pathogènes chez l’homme : A, B,C,Y,W135 responsables de méningites et septicémies En France les 2/3 des méningites à méningocoque sont du sérogroupe B (67%), suivi du C (22%)

LE MÉNINGOCOQUE (2) Incidence Mortalité : 200 - 300 cas/an Max < 1 an (8 / 100 000) 1 à 4 ans : 4 / 100 000 5 à 25 ans : 1 / 100 000 > 25 ans : 0,2 / 100 000 Mortalité : 200 - 300 cas/an 5 à 10% sous ATB > 50% en l’absence de tt 15-20% des survivants présentent des séquelles neurologiques définitives (surtout nourrisson et jeunes enfants)

Les vaccins anti-méningococciques (1) ANTI-MÉNINGOCOCCIQUE A+C ® 30,92 € NR MÉNINVACT ® 42,94 € NR MENJUGATE ® 42,95 € NR MÉNINGITEC ® 34,36 € NR MÉNOMUNE ® NEISVAC ® 46,39 € NR

Les vaccins anti-méningococciques (2) ANTI-MÉNINGOCOCCIQUE A+C ® peu immunogène chez le petit enfant valence B absente MÉNINGITEC ®, MÉNINVACT ®, MENJUGATE ®, NEISVAC ® vaccins méningococciques C conjugués MÉNINGITEC ® conjugué à protéine diphtérique adsorbée sur phosphate d’Al MÉNINVACT ®, MENJUGATE ® conjugué à protéine diphtérique adsorbée sur hydroxyde d’Al NEISVAC ® conjugué à anatoxine tétanique adsorbée sur hydroxyde d’Al

Les vaccins anti-méningococciques (3) Indications : enfants à partir de 2 mois, adolescents et adultes Posolgie : de 2 à 12 mois: 2 doses de 0,5ml avec un intervalle d’au moins 2 mois > 1 an : 1 dose de 0,5ml

BIBLIOGRAPHIE « Les infections invasives à méningocoques en France en 2002 » BEH n°43/2003 « Vacciner ou pas contre le méningocoque ? », La revue du praticien - médecine générale, n°562 du 04 février 2002 La revue Prescrire, n°222, 224, 253 Calendrier vaccinal 2004, BEH n° 29-29/2004

BCG et TESTS TUBERCULINIQUES

Incidence de la tuberculose en France métropolitaine (72% de formes pulmonaires) stagne depuis 1997 : 6,7 cas/100 000 hétérogène sur le pays : X 4 en Ile de France : 27,1/100 000 X 8 à Paris : 54,1/100 000 hétérogène suivant la catégorie socio-démographique : +++ origine étrangère,SDF, infectés par le VIH

Caractéristiques socio-démographiques Sex-ratio 0,6 pour les hommes Âge médian : 42 ans (augmente avec l’âge : 19,7/100 000 à 75 ans) Chez sujets de nationalité étrangère : 40,6% des cas déclarés alors que représentent 6% de la population totale Incidence : 64,9/100 000 vs 5,6/100 00 Français Répartition par nationalité et pays de naissance La nationalité était renseignée pour 5 346 cas (84,6 %) et les personnes de nationalité étrangère représentaient 40,6 % des cas de tuberculose déclarés (2 170/5 346) alors qu'elles constituaient moins de 6 % de la population totale. En France métropolitaine, le taux d'incidence était de 5,6 cas pour 100 000 personnes de nationalité française et de 64,9 cas pour 100 000 personnes de nationalité étrangère (tableau 2). Les personnes de nationalité étrangère de 25 à 39 ans étaient les plus touchées avec un taux d'incidence de 113,3 cas pour 100 000, en très forte progression par rapport aux années précédentes. Le taux d'incidence chez les jeunes de 15-24 et 25-39 ans de nationalité étrangère était 23 fois supérieur à celui observé chez les enfants de nationalité française du même âge (88,6/105 VS 3,8/10' et 111,3/105 VS 4,7/101 respectivement). Entre 1997 et 2002, le taux annuel moyen de variation était de - 6 % chez les personnes de nationalité française et de + 8 % chez celles de nationalité étrangère (figure 1). Le taux annuel moyen de variation entre 1997 et 2002 passait même à + 19 % pour les sujets de nationalité étrangère de 15-24 ans. Les taux d'incidence les plus élevés chez les personnes de nationalité étrangère étaient observés en Ile-de-France (108,2/105) avec un taux de 198,9/105 à Paris' 105,5/101 en Seine Saint-Denis, 104,2/105 dans le Val-de-Marne. Dans les autres départements d’ile-de-France et régions de France métropolitaine, ce taux variait entre 23 et 82 cas pour 100 000 selon les départements.

En Ile-de-France, l'incidence chez les personnes de nationalité étrangère de 25 à 39 ans était de 178,6 cas pour 100 000 soit plus de trois fois celle observée au niveau national hors Ile-deFrance dans cette population (56,6/105). Le pays de naissance, meilleur indicateur de la provenance d'un pays d'endémie tuberculeuse que la nationalité, était connu pour 82,5 % des cas. Près de la moitié des cas pour lesquels le pays de naissance était connu étaient nés en France (50,9 %), 14,7 % en Afrique du nord, 18,2 % en Afrique subsaharienne, 5,8 % en Asie, 4,6 % dans un autre pays européen et 5,9 % sur le continent américain. Une incidence chez les personnes nées en France était de 4,9 pour 100 000 habitants. Cette incidence atteignait 33,1 pour 100 000 personnes nées en Afrique du Nord et 169,2 pour 100 000 personnes nées en Afrique subsaharienne. La répartition par âge indiquait que ce sont les adultes nés en Afrique subsaharienne qui étaient les plus touchés et notamment ceux de 15 à 39 ans (figure 3).

Le BCG Son efficacité est discutée mais : efficacité sur méningites et miliaires : 64% à 86% (suivant les études) efficacité estimée en général : 50% (toutes formes) la revaccination n’apporte pas de gain supplémentaire -> La vaccination reste obligatoire pour tous -> La revaccination est abandonnée

LES TESTS Absence de lien entre la réaction tuberculinique et la protection vaccinale

Indications du BCG et des Tests tuberculiniques Source : BEH 28/29/2004

Le BCG Vaccin BCG SSI ® 1 dose adulte = 0,1ml de vaccin reconstitué 1 dose enfant= 0,05ml de vaccin reconstitué Prix: 10,29€; remboursé Le Vaccin BCG Pasteur® est supprimé (4,49€…)

Le test tuberculinique : TUBERTEST® Le TUBERTEST ® n'a pas pour objectif de tester le BCG mais de diagnostiquer un contact avec le BK . C'est un test moins sensible, mais plus spécifique . Doit être impérativement lu à 48 ou 72 h, ni avant, ni après. Voie intradermique (IDR) ! Le test par multipuncture (Monotest®) n’est plus commercialisé

Indications du Tubertest® dépistage autour d'un cas dépistage ou surveillance des personnes exposées test prévaccinal de l'enfant de plus de 4 semaines + / - dépistage des migrants arrivants de pays d'endémie depuis moins de 5 ans Interprétation : Enfant < 15 ans : dépistage autour d'un cas test >15 mm : traitement 10-14 mm : discussion mais à priori traitement si absence de BCG : 5 à 10 mm : traitement Adulte test > 15 mm : traitement < 10 mm : surveillance

Bibliographie Tuberculose en France : la situation aujourd’hui (BEH n°10-11/2003) Nouvelles recommandations de la DGS du 13/01/04 Calendrier vaccinal 2004 (BEH n° 28-29/2004)

Vaccination contre la Rougeole, les Oreillons et la Rubéole

Plan national Élimination de la Rougeole et de la Rubéole « l’élimination correspond à une situation, au sein d’une zone délimitée (pays, région…), dans laquelle il ne peut y avoir de transmission durable du virus et où la propagation secondaire d’un cas importé est limitée et cesse d’elle même, sans intervention  ».

Pourquoi ? Actuellement un certain nbe d’ados et de jeunes adultes ne sont pas immunisés (non vaccinés et n’ayant pas rencontrés le virus sauvage), du fait : de l’introduction de la vaccination en 1983 => forte diminution de l’incidence de la rougeole d’une couverture vaccinale insuffisante à 85%

Comment ? 2 doses : 1 dose à 12 mois 1 dose entre 13 et 24 mois (respecter au moins 1 mois entre les 2 doses) Pour tous les enfants n’ayant eu qu’ 1 dose, faire une 2e injection jusqu’à l’âge de 25 ans