Un dilemme pour le médecin et pour la femme LA MENOPAUSE Traiter ou pas traiter ? Un dilemme pour le médecin et pour la femme

Combien de femmes ménopausées en France ? En 2004 en France 10 millions de femmes ménopausées. 300 000 à 500 000 nouvelles femmes par an. Espérance de vie des femmes : 83 ans (60 en 1900)‏ 50% de la population féminine française sera concernée dans 20 ans. séminaire femme 2008 2

L’âge de la ménopause L’âge moyen de la ménopause reste constant dans le monde : 50 à 51 ans. En Afrique : 53 ans. 63% génétique, 37% environnemental. Corrélation avec l’âge de la ménopause chez la mère. séminaire femme 2008 3

Myriam D veut savoir quoi faire Myriam D., 48 ans, secrétaire, a 2 enfants, un mari et pas d’antécédent. Depuis 6 mois, ses règles surviennent irrégulièrement, plutôt souvent et abondamment. Elle fume 10 cigarettes par jour et est un peu stressée. séminaire femme 2008 4

Docteur, comment savoir si c’est la ménopause ? Faut-il faire des examens sanguins ? Faut-il faire d'autres examens ? Faut-il prescrire un médicament ? « Je ne veux plus être enceinte, mais saigner comme ça c’est fatigant ! » séminaire femme 2008 5

Qu’en pense le docteur ? Penser au test de grossesse ! Quelle place pour les dosages hormonaux ? Faire un examen clinique avant de décider de l'intérêt d'une échographie. Traitement par progestatifs : « test à la progestérone » puis traitement. Autres examens… Dans certains cas, on pourra pratiquer un test aux progestatifs. Ce test permet de vérifier qu'il existe bien une hypo-oestrogénie = ménopause) s'il est négatif ou, au contraire, une persistance d'un fonctionnement ovarien. Les dosages hormonaux (FSH > 20 UIA et E2 < 30 pg/1 confirment la ménopause) ne doivent pas être systématiques. On peut s'aider du test à la progéstérone : prescrire pendant 3 mois un traitement progestatif et affirmer la ménopause en l'absence de retour des règles à l’arrêt du traitement progestatif. séminaire femme 2008 6 6

Vers la fin du travail des ovaires… Ménopause Pré-ménopause Post-ménopause 3 à 7 ans 1 an Périménopause séminaire femme 2008 7 7

Définition de la ménopause Absence de règles depuis au moins 12 mois (au bout de 6 mois déjà on peut se dire que…). Symptômes associés : sueurs, bouffées de chaleur, troubles de l’humeur… Intérêt limité des dosages hormonaux. Les signes cliniques varient, d’une femme à l’autre, d’un pays à l’autre, d’une culture à l’autre.. séminaire femme 2008 8

Faut-il faire des dosages hormonaux pour diagnostiquer la ménopause ? FSH - Peu utile : VPP 65% à 45 ans (idem quant aux bouffées de chaleur)‏ - Éventuellement informative en cas de suspicion de ménopause précoce (avant 40 ans)… Biologiquement La pratique d'examen complémentaire n'est pas systématique, sauf dans deux cas : - s'il existe des difficultés pour diagnostiquer l’aménorrhée (hystérectomie), - si ce tableau survient à un âge inhabituel < 40 ans) (ménopause précoce, aménorrhée secondaire), - éventuellement chez une femme prenant encore une contraception orale (prélèvement au 7ème jour après la dernière prise). Dans ces cas, on pourra doser : FSH : > 20 UIA et E2 < 30 pg/1. séminaire femme 2008 9 9

La péri ménopause Il faut poursuivre la contraception Probabilité de concevoir (OMS, 1996) : 10% chaque année entre 40 et 44 ans 2 à 3% chaque année entre 45 et 49 ans Selon l’INED surviennent chaque année 35 à 51 grossesses non désirées entre 50 et 54 ans Les ménopauses précoces sont rares : soit familiales (vers 30/35 ans), soit chirurgicales. La pré ménopause peut durer 3 à 7 ans. Il faut parler prévention, contraception. séminaire femme 2008 10 10

Sarah B ne supporte pas les bouffées de chaleur Sarah B, 47 ans, vous la connaissez bien. Elle n’a plus ses règles depuis 8 mois, elle a des sueurs abondantes chaque nuit, se sent fatiguée et a pris du poids. Sa mère a eu un cancer du sein à 60 ans. Elle voudrait un traitement pour ces symptômes « pénibles » qui la gênent beaucoup. séminaire femme 2008 11

Anaïs ne se plaint de rien Anaïs a 50 ans, et n’a plus ses règles depuis 10 mois. Elle ne se plaint de rien, elle vient pour avis. Elle travaille et n’a pas de problème de santé. On lui a dit qu’il fallait prendre un traitement après la ménopause ainsi que des examens. « Vous m’aviez dit, docteur, de venir vous voir quand je n’aurai plus mes règles à 50 ans !» séminaire femme 2008 12

Chantal prend encore la pilule Chantal, 51 ans, prend Triella depuis 15 ans. Elle a arrêté de fumer à 40 ans. Elle a 3 enfants et ne veut surtout pas être enceinte. Elle a ses règles à l’arrêt de la pilule et pas de bouffées de chaleur. Elle travaille et se sent en forme. « Vous me renouvelez ma pilule, bien sûr, Docteur ? »

Isabelle prend un traitement Isabelle, 58 ans, n’a plus de règles depuis 7 ans. Elle travaille comme architecte d’intérieur, elle a 2 grands enfants et un amoureux. Elle prend un traitement hormonal depuis 6 ans, le supporte bien, a des règles. Elle souhaite le continuer, ne fume pas, n’a pas d’antécédent de cancer dans sa famille. « C’est dangereux de continuer, docteur ? » séminaire femme 2008 14

Que fait le docteur ? Quelles questions poser ? Que faire des signes cliniques ? Quels examens faire ou prescrire ? Traitement hormonal ou non ? Conseils et discussion… séminaire femme 2008 15 15

Les signes cliniques de ménopause Avant la ménopause (excès relatif d'œstrogènes)‏ Œdèmes, mastodynie, saignements. Ménopause Bouffées de chaleur (40 à 60%). Troubles du sommeil, irritabilité, fatigue, anxiété. Problèmes urinaires et sécheresse vaginale. Diminution du désir sexuel. Douleurs articulaires. séminaire femme 2008 16

Signes cliniques à long terme liés à la ménopause L’ostéoporose 16 fractures pour 1000 femmes par an (5 sur poignet, 1 sur vertèbre, 0,3 sur col du fémur)‏ 40 % de complications et 25 % de mortalité dont 12 à 20 % de décès dans l’année suivant une fracture du col. Accidents cardiovasculaires 1ère cause de mortalité chez les femmes > 65 ans. séminaire femme 2008 17

Faut-il soigner la ménopause ? Les signes cliniques peuvent être très gênants. Le traitement hormonal a été prescrit très longtemps et encouragé par les médecins, jusqu’aux études épidémiologiques des années 2000. Un choix à faire avec les patientes. séminaire femme 2008 18

Les études sur le THM « WHI » (2002) et « MWS » (2003) : K du sein (+ 8/10 000). Problèmes cardio-vasculaires (+ 7/10 000). AVC (+ 7/10 000). L’étude E3N le risque serait variable suivant les produits. L’étude Esther Risque thrombo embolique lié à la prise de THM. séminaire femme 2008 19

WHI, Million study, E3N WHI Million study E3N Population Nombre Âge Nord américaine Britannique Française Nombre 16 608 1 084 111 80 377 Âge 50 à 79 ans 50 à 64 ans 40-65 ans Durée 5.2 ans 2.6 ans (cancer)‏ 4,1 ans (décès)‏ 8.1 ans Nature Essai randomisé en double aveugle Cohorte Type de traitement Œstrogènes équins Acétate de médroxyprogéstérone OP , O seul, Tibolone et œstradiolradiol Seul O+Pg Variables Cancer du sein Cancer de l’endomètre CCR Pathologie CV Fracture du col Mortalité Cancers Ostéoporose séminaire femme 2008 20

MWI, Million study,E3N Résultats WHI E3N Million study (2002) (2003) (2005) Nb de cas supplémentaires pour 1 000 femmes traitées pendant 5 ans Cancers du sein : 6 RR : 1,26 Accidents coronariens RR : 1,29 AVC RR : 1,41 Thromboses veineuses RR : 2,11 RR : 2 pour OP RR : 1,3 pour O seul RR : 1,45 pour tibolone Cancers du sein RR: 1,40 si O seul RR: 1,00 O + Progestérone RR: 1,30 O + dydrogestérone RR: 1.80 O + Prog de synthèses (pregnanes et norpregnanes)‏ pour 1 000 femmes traitées pendant 10 ans Cancers du sein : 19 Mortalité RR : 1,22 Réduction du risque Kcolorectal RR : 0,6 Fractures du col : - 5 fractures / 10 000 femmes traitées séminaire femme 2008 21

Etude ESTHER Risque de maladie veineuse et thromboembolique selon la voie d’administration des estrogènes Etudes cas/témoins Centres hospitaliers France 1999 – 2005 271 cas/610 témoins 45 à 70 ans Œstrogène oral/cutané Thromboses veineuses Risque relatif MVTE Non utilisateurs 93/261 Estr. Transderm. 32/27 Estr voie orale 30/93 Lancet 2003 séminaire femme 2008 22

Les études sur le THM (1)‏ Rôle sur la prévention de l’ostéoporose. Pas de rôle protecteur pour le système cardio- vasculaire et les fonctions supérieures. Réduction du risque de cancers colorectaux (- 6/10 000). Rôle de la durée du traitement, vis-à-vis du cancer du sein. séminaire femme 2008 23

Le traitement hormonal de la Ménopause Est efficace pour les troubles cliniques. Prévient peu l’ostéoporose aux doses habituelles. N’est pas protecteur cardiovasculaire mais augmente l’incidence des thromboses veineuses. Les progestatifs associés aux œstrogènes induisent un risque de cancer du sein. séminaire femme 2008 24

Si on prescrit un traitement hormonal INFORMER les patientes. Durée conseillée maximale de 5 ans. Dosage : la dose minimale efficace. Avant de prescrire le traitement, rechercher : Antécédents personnels et familiaux. Examen clinique : TA, poids, examen gynécologique (seins, frottis). Evaluation du risque cardio-vasculaire. séminaire femme 2008 25

Les mêmes examens que chez toute femme de plus de 50 ans Bilan biologique (dont dosage des glucides et des lipides (si dernier dosage > 2 ans)‏ Mammographie. Frottis cervico-vaginal. Echographie ? Évaluation du risque d’ostéoporose ? Dépistage de l'ostéoporose chez la femme ménopausée Source : HAS 2007 FACTEURS DE RISQUE PRINCIPAUX • Ménopause précoce (< 40 ans)‏ • Antécédent personnel de fracture périphérique pour un faible traumatisme (à l'exclusion des fractures des doigts et du crâne)‏ • Antécédent personnel de fracture vertébrale (clinique ou radiologique) • Fracture du col chez un parent du 1er degré • Corticothérapie prolongée (> 7,5 mg/j pendant plus de 3 mois)‏ • Indice de Masse Corporelle bas (< 19)‏ • Hypercorticisme • Hyperthyroïdie • Hyperparathyroïdie • Ostéogénèse imparfaite incluant les trouble de l'absorption intestinale (Crohn, RCH, maladie coeliaque) • Hypogonadisme (ex: castration chirurgicale ou médicamenteuse)‏ • Tabagisme (> 5 PA)‏ • Ethylisme (> 3 verres/j)‏ FACTEURS DE RISQUE SECONDAIRES • Alimentation pauvre en Calcium (< 3 rations/j)‏ • Sédentarité (< 1h de marche rapide /semaine)‏ • Périodes d'aménorrhée répétées Ø Difficulté à se relever d’un fauteuil sans l’aide des bras FACTEURS DE RISQUE DE CHUTE Ø Trouble de la marche Ø Trouble visuel Ø Maladie neurologique Ø Prise de psychotropes (neuroleptiques, benzodiazépines, hypnotiques…)‏ INTERPRETATION DE L'OSTEODENSITOMETRIE Elément-clé: le T score. T score entre -2,5 et -1 ostéopénie T score > -1 densité osseuse normale T score < -2,5 ostéoporose INDICATIONS THERAPEUTIQUES Dans tous les cas il faut corriger une carence en calcium et vitamine D (très fréquente chez les personnes âgées)‏ T score> -1 : pas de traitement spécifique NB: certains services de rhumatologie traitent dès qu'il existe une ostéopénie + ATCD personnel de fracture par fragilité T score entre -2,5 et -1 (ostéopénie) : nouvelle densitométrie dans 3 à 5 ans Bisphophonates (ACTONEL, FOSAMAX, BONVIVA) : 1 cp/semaine ou 1 cp/mois T score<2,5 (ostéoporose avérée): plusieurs molécules s'offrent à vous. Modulateurs des récepteurs aux oestrogènes = raloxifène (EVISTA): 1 cp/j si patiente < 70 ans et n'ayant pas d'ATCD d'EP ni phlébite Traitement hormonal substitutif si patiente < 70 ans et troubles climatériques Ranélate de strontium (PROTELOS): 1 sachet/j Parathormone (FORSTEO): une injection SC/jour. à réserver au spécialiste séminaire femme 2008 26 26

Contre-indications Cancer du sein de la patiente (connu ou suspecté). Cancers œstrogéno-dépendants connus ou suspectés (cancer de l’endomètre). Accidents thrombo-emboliques veineux évolutifs ou récidivants. Accidents thrombo-emboliques artériels. Affections hépatiques chroniques ou aigües (attendre normalisation des transaminases). Hémorragies génitales sans diagnostic établi. séminaire femme 2008 27

Traitement hormonal en péri ménopause Insuffisance lutéale Cycles courts Ménométrorragie 15 Progestatifs 24 28 Hyper-Oestrogénie Syndrome Prémenstruel 5 10 24 28 Hypo-Oestrogénie Bouffées de chaleur – Sécheresse vaginale 1 10 24 28 progestatifs Mastodynie, gonflement abdominal, irritabilité séminaire femme 2008 28

THM et ménopause confirmée Traitement discontinu avec hémorragie de privation 1 13 25 31 Traitement continu avec hémorragie de privation 1 15 31 Traitement continu sans hémorragie de privation 1 31 Œstrogènes, Progestatifs séminaire femme 2008 29

Œstrogènes du THM séminaire femme 2008 30

Progestatifs et THS séminaire femme 2008 31

Formes combinées séminaire femme 2008 32

Y a-t-il d’autres traitements ? Les phyto-oestrogènes : aucune preuve thérapeutique de leur efficacité et de leur innocuité, pas > 1mg/kg/j. Attention, ils sont en vente libre. CI si cancer du sein, ou hypothyroïdie. Livial° (tibolone) : stéroïde synthétique androgénique : peu évalué, effets stimulants sur la libido, dangers des androgènes. CI absolues : thrombophlébites, accidents artériels, troubles hépatiques, cancer du sein et de l’endomètre. La DHEA n’a fait aucune preuve d’efficacité. 2 essais randomisés : LIFT LIBERATE LIFT Arrêt prématuré (2,5 ans de suivi) Mars 2006 BMJ 2006  AVC HR 2.3 (p=0.02)‏ LIBERATE Arrêt prématuré Juillet 2007  récidive cancer du sein…. Essai LIFT: 4534 ♀ âgées de 60-85 ans Ostéoporotiques Tibolone 1.25 mg versus placebo Durée de suivi 3 ans Arrêt prématuré Critère de jugement I : fractures vertébrales Critères de jugement II : fracture non vertébrales, cancer du sein, TVP, évènements vasculaires séminaire femme 2008 33 33

Facteurs de risque de l’ostéoporose Femme de peau blanche ou asiatique. IMC < 19. Faibles apports calciques. Ménopause précoce ou aménorrhée > 12 mois. Corticothérapie > 3 mois (soit 7,5mg/j de Prednisone, de Solupred ou d'Hydrocortancyl). Antécédents personnels ou familiaux de fractures spontanées (ou traumatismes minimes). Consommation de tabac ou d'alcool. Troubles visuels, neuromusculaires ou orthopédiques. séminaire femme 2008 34

Les «traitements » de l’ostéoporose La supplémentation calcique /vitamine D3. Les SERMs : Raloxifène (Evistaº, Optrumaº) Les Biphosphonates : l’Alendronate (Fosamaxº), le Risédronate (Actonel º) , l’ Ibandronate (action antiostéoclastique). Les dérivés de la PTH : tériparatide (Forstéoº) (anabolisant osseux). Le Ranélate de Strontium (Protelos°). séminaire femme 2008 35

Ce que l’on peut prescrire sans danger Abufène°, pour les bouffées de chaleur. Ovules pour sécheresse vaginale. Calcium (1 à 1,5g/j) et vitamine D (400 à 800UI/j) et consommer produits laitiers. Activité physique régulière. Eviter épices, vin blanc, thé (bouffées de chaleur). Arrêter le tabac, un verre d’alcool max /jour. séminaire femme 2008 36

Les recommandations de l’AFFSAPS-1 Le THM reste le traitement de référence des troubles cliniques de la ménopause, avec une information objective des bénéfices/risques pour la patiente. Le risque relatif de cancers ne doit pas être un obstacle si cette prescription est justifiée. Un antécédent personnel de cancer du sein est une contre-indication. En cas d’hystérectomie, œstrogènes seuls. Pas de THM chez une patiente à haut risque cardio vasculaire. séminaire femme 2008 37

Les recommandations de l’AFFSAPS-2 A chaque patiente correspond une posologie optimale d’ œstrogènes. Une fois/an : essayer d’arrêter, prescrire pour 2 à 3 ans max. Le THM n’a pas d’indication pour la prévention de l’ostéoporose : risque de fractures faible avant 60 ans et disparition de l’effet 20 ans après l’arrêt du traitement. L'ostéodensitométrie n’est pas recommandée chez une femme qui prend bien son THM. séminaire femme 2008 38

Les recommandations de l’AFFSAPS-3 En cas de renouvellement du traitement hormonal Bilan cardio-vasculaire. Palpation mammaire. Incitation à participer au Dépistage Organisé du Cancer du Sein. Information du sur-risque relatif de cancer du sein pour celles qui ont plus de 65 ans et prennent un traitement hormonal depuis plus de 5 ans. séminaire femme 2008 39

La Ménopause n’est pas une maladie... ... Mais elle peut présenter des inconvénients : DONC : savoir écouter les femmes et en parler. Accompagner les femmes durant cette période pouvant durer …10 ans. Dispenser les conseils d'hygiène de vie : alcool, tabac, alimentation, apports calciques, activité physique. Prendre en compte les pb urinaires et sexuels. séminaire femme 2008 40

Questions en suspens ? Que souhaite la femme et qu’en pense-t-elle ? Doit-on abandonner la prévention de l’ostéoporose par le traitement hormonal ? Au bout de combien de temps faut-il arrêter un traitement bien supporté ? Que proposer en complément ou à la place ? Que souhaite la femme et qu’en pense-t-elle ? séminaire femme 2008 41

Bibliographie Transition ménopausique : un diagnostic clinique Prescrire 2004, 24, 249, 292 Ménopause, que faire ? Revue du Praticien 28/02/05, 55, 4, dossier Médicaments du THS : peu de critères de choix, Prescrire 2003, 23, 242, 610 THS mise au point AFSSAPS Revue du Prat MG 26/01/04, 18, 637/638, 59 Traitement de la ménopause : le désarroi des femmes et des médecins, Le Monde, 3/12/03 Hormonothérapie substitutive de la ménopause, Prescrire 2003, 23, 235, 27 et Prescrire 2004, 24, 246, 25 et Prescrire 2006, 26, 275, 636 Mise au point de l’AFFSAPS, Juin 2006, sur le THM Un instrument clinique …aide à poser les indications de densitométrie osseuse, EBMjournal, 2001, 29, 36 Phyto-oestrogènes: Revue du Prat MG, 19, 700/701 et Prescrire, 23, 242, 603 « Femmes, médecins et ménopause » C.Attali, D.Hassoun, V.Ringa,ed.Masson Hormone replacement therapy and risk of venous thromboembolisme in postmenopausal women : systematic review and meta-analysis BMJ 2008, 336, 1227 Hormone Therapy and Venous Thromboembolism Among Postmenopausal Women Circulation 2007, 115, 840 séminaire femme 2008 42