Module de la femme DMG Paris VII IVG Module de la femme DMG Paris VII

séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7 Cas clinique n°1 Stéphanie 17 ans vient en consultation pour retard de règles de 3 semaines Elle avait débuté il y a 3 mois une contraception par MINIDRIL® mais l’avait arrêtée car elle n’avait pas eu le temps de revenir en consultation Elle a peur d’être enceinte et ne souhaite surtout pas en parler avec ses parents séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7

séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7 Quelques chiffres 210 700 IVG en France en 2004 (hausse annuelle de1,8% depuis 1995, retour aux chiffres de 1990) Soit 14,6 IVG pour 1 000 femmes âgées de 15 à 49 ans (12,3 en 1995, 14 en 1990) Le taux de grossesses non prévues reste stable malgré une forte utilisation contraceptive Analyse de l’histoire contraceptive lors de la demande d’IVG J’ai mis les derniers chiffres de la DREES qui a toujours 2 ans de retard mais c’est toujours ça. FB séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7

séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7 LA LOI Loi VEIL 1975 : rend légale l’IVG chirurgicale jusqu’à 12SA Grandes lignes : délai de réflexion de 7 jours, entretien psychosocial obligatoire, délai de résidence de 3 mois pour les femmes étrangères, autorisation parentale nécessaire pour les mineures Modifiée en 2001 (loi du 4 juillet 2001) séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7

séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7 QUE DIT LA LOI de 2001? Délai pour l’IVG chirurgicale : jusqu’à 14 semaines SA Entretien psycho-social : n’est plus obligatoire Le délai de résidence de 3 mois disparaît pour les femmes étrangères Nouvelles dispositions pour les mineures séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7

Spécificités liées aux mineures Entretien psychosocial : reste obligatoire pour les mineures L’autorisation parentale N’EST PLUS OBLIGATOIRE (accompagnement d’un majeur de son choix) Dans tous les cas GRATUIT pour les mineures si pas de consentement des parents séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7

séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7 Cas clinique n°2 Mme Sabine D 35 ans n’a pas d’enfant, enceinte de 6 SA ; Elle ne souhaite pas garder cette grossesse car le moment n’est vraiment pas bien choisi : son compagnon est au chômage et elle vient d’avoir un nouveau poste à son travail Elle se demande quelles sont les méthodes d’IVG pour elle. Elle est inquiète sur sa fécondité ultérieure. Elle fume un paquet/jour. séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7

COMMENT « GÉRER » LA DEMANDE ? Informer sur le cadre légal Déterminer le terme Exposer les différents choix possibles Donner les coordonnées des centres pratiquant l’IVG selon le choix de la patiente Prescrire une contraception à débuter en post IVG immédiat Prévoir une consultation post-IVG J’AI INVERSÉ LE 2° ET LE 3° POINT. MIEUX VAUT AVOIR LE TERME POUR PROPOSER LES MÉTHODES ADEQUATES. FB. Réalité de la grossesse Les parents sont-ils au courant (si ado consulte seul). Si pas au courant pourquoi ? Essayer de convaincre de l’utilité de les mettre au courant Pourquoi désir IVG Est ce la première IVG Pourquoi pas de méthode contraceptive Et les MST, HIV en particulier Evoquer les pb pratiques: comment se déroule une IVG, l’aspect financier Test de grossesse Echo Accompagnement psycho social +++ séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7

séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7 IVG : LES TECHNIQUES Chirurgicale : Jusqu’à 14 SA (64 à 98j d’aménorrhée) 306.14 € (AL, hospitalisation < 12h) 383.32 € (AG, hospitalisation < 12h) IVG médicamenteuse : à l’hôpital , en ville Jusqu’à 7SA (49 j d’aménorrhée) 257,91 € à l’hôpital et 191,74 € en ville Mifépristone (Mifégyne®) : stéroïde de synthèse, agit comme anti-progestérone 200 à 600mg (1 à 3 cp) Et 48 heures plus tard : Misoprostol (Cytotec®) (Gymiso®): prostaglandine, agit sur le myométre en provoquant des contractions utérines 400 à 800 µg en 2 prises, distantes de 3 heures Complications : surtout métrorragies (durée moyenne 9j; de 1 à 45j) séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7

Avantages et inconvénients des différentes méthodes Selon le lieu où sera pratiqué l’IVG, la patiente n’aura pas forcément le choix de la méthode IVG chirurgicale sous AG ou AL : taux d’échec quasi nul / geste chirurgical IVG médicamenteuse : pas d’intervention, possibilité de le faire en ambulatoire /risque d’échec de 2 à 5% séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7

séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7 Contre indications IVG chirurgicales: aucunes IVG médicamenteuses: insuffisance rénale ou hépatique, utérus cicatriciel, GEU, grossesse arrêtée, anticoagulants ou coagulopathies Le tabac n’est pas une contre indication Pas de retentissement sur la fertilité ultérieure séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7

IVG médicamenteuse possible à l’hôpital et en ville Autorisée en France à l’hôpital depuis 1989 Loi de Juillet 2001: autorisant l’IVG hors établissements de santé (décrets parus en Juillet et Sept. 2004) Objectif : Laisser le choix aux femmes dans les meilleures conditions possibles 35% des IVG en 2002 (chiffres en augmentation) Depuis Janvier 2007, l’accès à l’IVG médicamenteuse est possible grâce aux plannings familiaux En 2006, 16,2% des IVG médicamenteuses ont leu en ville dont 14% par des MG séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7

séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7 Obligations administratives pour pratiquer l’IVG médicamenteuse en ville Médecin formé à la pratique de l’IVG Signataire d’une convention avec un établissement de santé public ou privé agrée pour pratiquer des IVG Convention transmise au conseil départemental de l’Ordre des Médecins et des pharmaciens à la CPAM, à l’ARH et DDASS par l'établissement de santé Renouvelable ,peut être dénoncée par un des partis signataires En pratique adhérer réseau ville hôpital :en Ile de France REVHO séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7

Obligations administratives de l’IVG médicamenteuse en ville (2) établissement de santé Informe de la convention signée L’ARH et la DDASS Assure permanence des soins jour et nuit Prend en charge la patiente si: complications Echec Organise la formation et la réactualisation des connaissances du médecin à la pratique de l’IVG séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7

séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7 Procédure en ville Forfait de 191,74 € 4 consultations obligatoires médicaments inclus payés par le médecin À J1: Mifépristone(mifégyne®) = 73€ : 1cp À J3 : Misoprostol(Cytotec®, Gymiso®)2cp + 2 autres cp , 2 heures plus tard Hors forfait: Biologie, échographie séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7

Les 4 consultations obligatoires C1: confirmation de la demande et du choix de la méthode; Bétahcg, groupe Rh, Échographie de datation Délai de 7 jours entre demande et IVG C2: prise de la mifépristone = J 49 au plus tard C3 : 36 à 48 heures plus tard prise du misoprostol C4 : 14 à 21 jours après,avec contrôle Bêta HCG quantitative séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7

Schéma de prescription (ANAES mars 2001) Mifepristone (Mifegyne) stéroïde de synthèse, agit comme anti-progestérone 1 cp de 200 mg en 1 prise (à J1) Misoprostol (Cytotec ou Gymiso) prostaglandine, agit sur le myométre en provoquant des contractions utérines 2 cps de 200 mg en 1 prise (à J3) Si pas d’expulsion dans les 2 à 3 heures suivant la prise de misoprostol, en reprendre 2 cp. séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7

Conditions nécessaires à la réalisation de l’IVG médicamenteuse Choix bien arrêté Sinon temporiser et préférer aspiration Pas plus d’une heure de transport du service hospitalier et moyen de s’y rendre Ne pas être seule lors de la prise du misoprostol Être joignable et faire le point avec la patiente séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7

Informations à donner à la patiente Après la prise de mifépristone : Dans la majorité des cas: rien ne se passe Très rarement: saignements exceptionnellement : évacuation de l’œuf Après le misoprostol: expulsion 60 % : dans les 4 à 6h00 40% : dans les 3 jours séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7

Complications(1) Méthode médicamenteuse Hémorragies importantes: 0,4 à 2% Infection: 0,1 à 0,5 % Grossesse évolutive: 1% Risque malformatif si la grossesse se poursuit Rétention: 3 à 5% Visite de contrôle +++ avec les Bêta HCG de contrôle : recontacter la patiente si ne vient pas séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7

Effets indésirables méthode médicamenteuse Douleurs intenses(2%) Troubles digestifs (nausées,vomissements,diarrhée) Saignements longs et abondants : 10 à 15 jours en abondance décroissante Anticiper effets secondaires par ordonnance antalgiques, antiémétiques……. séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7

séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7 Effets indésirables, complications(2) Méthode chirurgicale: risques AL< risques AG -sous AL : douleur, accidents allergiques exceptionnels, troubles mineurs: vertiges, acouphènes, somnolence AL et AG : infection , perforations, lésions cervicales, rétentions placentaires(0,75%) Sous AG: taux de mortalité de 0,6 pour 100 000 IVG (x4 taux sous AL) Taux d’échec quasi nul séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7

Consultation post-IVG Parler du déroulement de l’intervention et du vécu Surveillance médicale : douleur, prochaines règles Évaluer l’acceptabilité de la contraception post-IVG et la represcrire séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7

séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7 Conclusion Expliquer de façon claire les alternatives possibles à la patiente Prendre le TEMPS Identifier celles pour qui l’IVG médicamenteuse n’est pas conseillée information sur les différentes méthodes contraceptives et les IST lors de ces consultations séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7

séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7 Bibliographie DREES Etudes et résultats n° 522 sept 2006 ANAES 2001 Décrets d ’application de la loi du 4/07/01 : décrets du 3/05/02 et du 1/07/04 Misoprostol Prescrire sept 2004:24,253 Magnier JC, IVG médicamenteuse en ville. La revue du praticien médecine générale 2007; 21: 994-5. Misoprostol et grossesse:risques de malformations après échec d’une IVG. Prescrire 2007;290:908-9. Lien utile: www.revho.fr, www.ancic.asso.fr séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7