LES SOINS PALLIATIFS

Former tous les soignants aux situations de fin de vie : une nécessitée

Concept Les SP sont nés dans les années 60 en Angleterre (Cicely Saunders) « Le concept de SP, s’intégrant dans celui des soins, est avant tout un état d’esprit, que tout soignant doit avoir face à la vie, la maladie et la mort. C’est d’abord savoir accepter avec humilité que la médecine n’est pas toute puissante et qu’autrui est autonome, c’est à dire partenaire premier du dialogue avec le soignant » S.F.A.P. Cicely Saunders : travailleuse sociale, infirmière puis médecin (Clinique Saint Luc, à Londres, puis au St Christopher's Hospice. ) A porté un regard critique sur la médecine moderne qui se croyait toute puissante jusqu’à en oublier les fondements même de la relation entre un malade et un soignant. Elle a fondé avec ses collègues à Londres la 1ere unité de SP invente la fameuse 'potion morphinique' S.F.A.P. : Société Française d’Accompagnement et de soins Palliatifs

SP : pour qui ? (1) Malades pour qui la guérison n’est plus raisonnablement envisageable, Quelque soit l’âge, NN, enfants, adultes, personnes âgées en fin de vie, (sans oublier les proches de ces patients), Quel que soit le lieu, en services hospitaliers, en maison de retraite, en EHPAD, ou, à domicile.

SP : pour qui ? (2) « Les SP concernent toute personne malade atteinte d’une maladie grave, évolutive, mettant en jeu le pronostic vital, en phase avancée ou terminale. Les soins prodigués visent à améliorer le confort et la qualité de vie et à soulager tous les symptômes : ce sont les traitements et soins d’accompagnement physique, psychologiques, spirituels et sociaux envers ces personnes et leur entourage »

SP : quand ? Certaines maladies sont rapidement évolutives (par ex. les cancers généralisés), d’autres, sont chroniques et évolutives, sans espoir de guérison, sans frontière nette entre une phase curative et une phase palliative, avec parfois alternance entre tt = Soins continus : S.E.P., Alzheimer, Parkinson… mais aussi le grand âge (même si ce n’est pas une « maladie ») qui associe souvent des poly-pathologies. « la vie se termine toujours mal… » Les derniers jours sont appelés phase « critique » ou « terminale » Les dernières heures ou minutes, « agonie »

La notion de Soins Continus

Cas clinique (1) Mme Claudia R., 63 ans, célibataire, vous appelle pour que vous passiez voir à son domicile son frère qu’elle héberge chez elle depuis le début de la semaine : Monsieur Giacomo R., 56 ans, a un cancer du pancréas diagnostiqué il y a 6 mois à Cannes où il habitait. Comme il vivait seul, sa sœur lui a proposé de venir chez elle. il n’a pas d’autre famille que sa sœur et sa mère (86 ans) qui habite tout prés de chez sa fille. M. G. sait « qu’il va mourir » Il dit « souffrir beaucoup du ventre », par poussées. Il décrit également des douleurs irradiant dans le dos à type de brûlure intense, survenant par à-coups. La nuit « il n’arrive pas à dormir, même quand il n’a pas mal ». Il se déplace avec beaucoup de difficultés en raison d’une asthénie intense. De toutes façons « il n’a pas envie de se lever » Il reste quasiment toute la journée dans son lit sans rien faire : « il n’a pas envie de lire, la télé ou la radio le fatiguent; il en est de même pour parler, que ce soit avec sa sœur ou sa mère » « Il n’a pas faim et quand il mange il a envie de vomir »

Résumé du dossier médical Cancer de la tête du pancréas révélé par l’apparition d’un diabète de type 1, il y a 6 mois. mise en place d'une endoprothèse. Radio et chimiothérapie adjuvantes. Métastases ganglionnaires médiastinales, hépatiques et mésentériques sur l’angioscan. 1ère ligne de chimiothérapie métastatique il y a 4 mois. Phlébite du MI gauche il y a 2 mois, compliquée par une embolie pulmonaire Amaigrissement de 13kg depuis 8 mois Traitement actuel : PREVISCAN 1/2 - 1/4 de comprimé en alternance, CREON 25000: 1 gélule 3x/j, INSULATARD 5 UI matin et soir, FORLAX 2 sachets le matin, SKENAN LP : 30 mg matin et soir

Comment allez-vous vous organiser pour prendre en charge ce patient ? Quelles sont les souffrances évoquées, non évoquées potentielles ?

Prise en charge des principaux symptômes Evaluation de la douleur Traitement antalgique Anxiété, dépression troubles du sommeil Asthénie, immobilité Dysphagie Nausées Anorexie, cachexie Déshydratation Troubles du transit …

Souffrance morale liée à l’angoisse et/ou à la dépression Angoisse par crainte de l’aggravation de la maladie Angoisse due à la perception du mal être de l’entourage, des faux fuyants Angoisse par perception de l’angoisse des soignants, par perte de confiance devant des promesses intenables et un optimiste irréaliste Douleur morale par dépression vraie Angoisse par ennui et solitude Angoisse par crainte d’indisponibilité du médecin et par crainte de retour à l'hôpital

Souffrance liée à la perte de la dignité Mauvaise acceptation des soins d’hygiène intime effectués par la personnel ou l’entourage Perte d’autonomie Perte du contrôle des urines des selles et des conséquences sur l’hygiène Crainte des odeurs de macération, d’urines, des plaies Craintes des mauvaises haleine et des mauvais goûts dans la bouche

PRISE EN COMPTE DES PROBLÈMES SOCIAUX ET FAMILIAUX Identifier et évaluer les difficultés sociales coûts des soins et des matériels Peur de la dépendance Problèmes financiers Identifier et évaluer les difficultés familiales Isolement Conflits familiaux Personnes à charge Changement du rôle social et familial

PRISE EN COMPTE DES PROBLÈMES SPIRITUELS Il est essentiel d’aborder les questions spirituelles avec le patient Respect des opinions Respect des opinions philosophiques Respect des opinions religieuses Respect de la dignité et de l’intimité S’enquérir des souhaits en matière de rites funéraires et rassurer sur leurs exécutions

Souffrance face à la mort Dénégation et refus Colère et rage Marchandage Dépression Résignation

Les mécanismes de défense du malade Le déni le malade nie l’évidence et ne pose pas de question Le déplacement transfère sa peur sur un symptôme mineur Les rites obsessionnels respecte scrupuleusement les prescriptions et l’évolution de sa maladie La régression s ’en remet totalement aux soignants La projection agressive et revendicatrice s ’en prend aux proches (qui sont indifférents) et aux soignants (qui sont incompétents) Sublimation et combativité tente de se dépasser et de se rendre constructif Le clivage du moi cohabite un espoir et un désespoir en même temps

Les mécanismes de défense des soignants Le mensonge empêche le malade de mettre en place les mécanismes d ’adaptation mais compromet toute relation de confiance en cas d ’aggravation de la maladie La fuite en avant surestime la maturation psychique du patient , permet de se libérer d’un poids trop lourd. La fausse réassurance tente de retarder la confrontation à la réalité La rationalisation discours technique accroît la détresse L’évitement le médecin prend comme interlocuteur un tiers ou limite le temps d ’écoute, se retranche derrière les examens et le dossier

Être capable d’aborder la question de la mort …

SP : par qui ? (1) Équipe interdisciplinaire qui met en commun ses observations et compétences : MG et autres spécialistes Infirmier(e)s Aide-soignant(e)s Psychologues, Kinés Assistants sociaux Permet d’harmoniser les comportements et d’organiser une stratégie de soins cohérente

SP : par qui ? (2) Les unités de SP USP : unités fixes de SP 784 lits d’hospitalisation en 2007 Locaux dédiés à cette fonction UMSP : unités mobiles de SP 184 en 2007 Interviennent dans les différents services de l’hôpital, mais aussi « en ville ». Les équipes de soins en EPHAD avec le médecin coordinateur Les bénévoles d’accompagnement et la communauté Le médecin généraliste et son réseau de soins Bénévoles : font partie d’associations dont le but est d’être à l’écoute des personnes en fin de vie tant sur le plan psychologique que spirituel. Ont suivi une formation et sont amenées à se réunir, supervisées par un psychologue, afin de mieux comprendre leur réactions. Communauté = voisins, gardiens d’immeubles

SP : objectifs Dans une approche globale et individualisée : prévenir ou soulager des symptômes, dont la douleur physique, mais aussi les autres symptômes, anticiper les risques de complications, prendre en compte les besoins psychologiques, sociaux et spirituels, dans le respect de la dignité de la personne soignée.

SP : principes Respect du confort, du libre arbitre et de la dignité Prise en compte de la souffrance globale du patient Évaluation et le suivi de l’état psychique du patient Qualité de l’accompagnement et de l’abord relationnel Information et la communication avec le patient et ses proches Coordination et la continuité des soins Prise en charge de la phase terminale et de l’agonie Préparation au deuil Accompagnement de l’entourage après le décès

SP chez l’adulte aspects généraux

Communiquer en fin de vie Donner au patient le plus de confort possible dans ses moyens d’expression et de compréhension pour une meilleur qualité de vie, permet ainsi de mieux pouvoir participer aux propositions thérapeutiques. On peut utiliser : La communication orale : du patient, de l'entourage. Le toucher. Le regard. L'odorat.

PHASE TERMINALE ET AGONIE Phase de 48 à 72 heures marquée par évolution rapide: coma, dyspnée, cyanose, confusion, contractures, asthénie extrême Réévaluer l’importance des traitements en cours Supprimer alimentation parentérale Maintenir traitement morphinique même si coma Soulager la dyspnée par benzodiazépine Maintien d’une communication verbale ou non Favoriser la présence des proches Respecter la somnolence et le repli sur soi

Mettre en place des procédures vraiment collégiales

BIBLIOGRAPHIE 1 bibliographie

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