Les antidépresseurs en soins primaires JP Aubert, JC Bouix, H Moula Département de MG Fac Med Xavier Bichat, 2004

Introduction Comme leur nom l’indique, les antidépresseurs (AD) ont pour indication de référence les pathologies dépressives La majeure partie de ces pathologies doivent être prises en charge par le médecin généraliste, les AD étant un outil thérapeutique majeur L’apparition de classes thérapeutiques efficaces et sûres (ISRS, ISRSNA) permet des stratégies simples La gestion de l’échec thérapeutique fait partie du travail du généraliste Les AD ont des indications en dehors de la dépression, que le généraliste doit connaître.

Classes thérapeutiques Six classes thérapeutiques sont disponibles Inhibiteurs spécifiques du recaptage de la sérotonine (ISRS) Inhibiteurs spécifiques du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline (ISRSNA) Inhibiteurs de la monoamine oxydase A (IMAO A) Imipraminiques Non imipraminiques - non IMAO IMAO classiques (IMAO) Nous ne parlerons pas ici des IMAO classiques (iproniazide MARSILID®) qui n’ont à notre avis aucune indication en médecine générale

Médicaments disponibles: ISRS et IRSRSNA CITALOPRAM SEROPRAM® FLUOXÉTINE PROZAC® FLUVOXAMINE FLOXYFRAL® MIRTAZAPINE NORSET® PAROXÉTINE DEROXAT® SERTRALINE ZOLOFT® ISRSNA: MILNACIPRAN IXEL® VENLAFAXINE EFFEXOR®

Médicaments disponibles: non-imipraminiques-non-IMAO et IMAO A MIANSÉRINE ATHYMIL® TIANEPTINE SODIQUE STABLON® VILOXAZINE VIVALAN® IMAO A MOCLOBÉMIDE MOCLAMINE® TOLOXATONE HUMORYL®

Médicaments disponibles: imipraminiques AMITRYPTILINE : ELAVIL®, LAROXYL® AMOXAPINE : DEFANYL® CLOMIPRAMINE : ANAFRANIL®, CLOMIPRAMINE® DÉSIPRAMINE PERTOFRAN® DOSULÉPINE PROTHIADEN® DOXÉPINE QUITAXON® IMIPRAMINE TOFRANIL® MAPROTILINE LUDIOMIL® TRIMIPRAMINE SURMONTIL®

Indications des antidépresseurs Épisodes dépressifs majeurs (tous les AD) Prévention des récidives des dépressions récurrentes (tous les AD) Trouble panique (imipraminiques, ISRS, ISRSNA, IMAO A) Trouble obsessionnel compulsif (imipraminiques, ISRS) Prévention des récidives du trouble bipolaire (en association avec du lithium ou un thymorégulateur) Algies rebelles (imipraminiques) Énurésie de l’enfant (imipraminiques)

Peut-on fonder une stratégie de prescription sur l’efficacité? Globalement les différences d’efficacités entre les différentes classes n’atteignent pas le seuil de significativité La stratégie de prescription ne peut donc être fondée sur l’efficacité des différentes classes (source: Centre for Health Services Research. The choice of antidepressants for depression in primary care. Evidence-based clinical practice guideline.Newcastle:CHSR; 1998.)

Peut-on fonder une stratégie de prescription sur la tolérance? La tolérance des IRSR est probablement un peu meilleure que celle des autres classes (4% d’abandons de traitement en moins, en moyenne) Mais les différences ne sont pas vraiment fracassantes (source: Centre for Health Services Research. The choice of antidepressants for depression in primary care. Evidence-based clinical practice guideline.Newcastle:CHSR; 1998.) Risque relatif d’abandon de traitement, ISRS combinés versus autres antidépresseurs

Peut-on fonder une stratégie de prescription sur les effets secondaires?   Séda-tion Insom-nie Effets anti-chol Hypo TA Tbes Ry Tbes sex Nau-sées ISRS 0 à + + à ++ rares ++ ISRSA IMAO A diurne + Miansérine Imipra miniques +++ oui

Stratégie de prescription devant un épisode dépressif de l’adulte Commencer par une monothérapie ISRS ou ISRSNA à dose efficace d’emblée. Eviter les imipraminiques à ce stade Échec à 3 sem: d’abord rediscuter le diagnostic, chercher une autre cause de dépression (dépression iatrogène notamment) puis discuter: augmenter la dose? Intérêt pas démontré pour les ISRS, plus sûr pour la venfalaxine. choisir une autre monothérapie (ISRSNA, ISRS, imipraminiques, IMAO A) Echec à 6 sem: on sort du soin primaire. Il faut discuter, en collaboration avec un psychiatre, une bithérapie, voire en cas d’échec une sismothérapie

Durée du traitement « L’arrêt du traitement médicamenteux d’un épisode dépressif isolé peut être discuté 6 mois à 1 an après obtention de la rémission clinique (grade A). » Cette citation issue de la recommandation ANAES de 2002, paraît difficilement applicable en médecine générale, l’observance du traitement atteignant rarement six mois. Elle mérite une réévaluation à partir de travaux effectués en médecine générale.

Arrêt du traitement « La réduction de posologie doit se faire très progressivement, sur plusieurs mois. Toute réapparition des symptômes nécessite une reprise du traitement à pleine dose, selon les schémas indiqués précédemment. Le risque maximum de rechute se situant dans les 6 à 8 mois qui suivent l’arrêt du traitement, le patient doit être revu régulièrement durant cette période. » (recommandation ANAES 2002)

Interactions médicamenteuses La liste des interactions médicamenteuses est trop longue pour que nous puissions la détailler de façon exhaustive pour toutes les classes d’AD C’est pourquoi nous ne parlerons que des interactions associées aux ISRS (médicaments recommandés en première intention en soins primaires)

Interactions médicamenteuses des ISRS IMAO: risque mortel association ISRS-IMAO ou IMAOA : syndrôme sérotoninergique (agitation, désorientation, hyperréflexie, tremblements, sensations vertigineuses, hyperthermie, sueurs). plusieurs décès décrits demi-vie d'élimination des IRS très prolongée (jusqu'à 15 jours pour certains d'entre eux), persistance du produit dans l'organisme cinq à six semaines après arrêt: l'introduction d'un IMAO reste dangereuse. imipraminiques: risque de surdosage et de majoration des effets sec lithium: risque de confusion mentale neuroleptiques: troubles extrapyramidaux, troubles du rythme cardiaque. L’association AD-clozapine (LEPONEX®) est particulièrement risquée Triptans: syndrômes sérotoninergiques décrits avec le sumatriptan

Interactions médicamenteuses des ISRS carbamazépine : surdosage (nausées, vomissements, acouphènes, troubles visuels, tremblements, vertiges, incoordination, nystagmus) phénytoïne : tremblements, céphalées, troubles cognitifs Anticoagulants oraux: instabilité de l'INR, parfois d'hémorragies (surveillance accrue nécessaire) Diurétiques : nombreuses observations d'hyponatrémie, potentiellement graves (attention +++ chez le sujet âgé) Théophylline: risque de surdosage en théophylline Méthadone: augmentation des concentrations plasmatiques de méthadone

La femme enceinte Imipraminiques: pas de risque tératogène connu Il existe un risque d’effet secondaire atropinique chez le nouveau-né: hyperexcitabilité, iléus méconial, difficultés à la mise en route de l’alimentation, tachycardie, tbes neuro Compte tenu du grand recul d’utilisation, les imipraminiques peuvent être poursuivis pendant la grossesse après réévaluation de l’indication. Les posologies doivent être diminuées en fin de grossesse Les ISRS peuvent être également envisagés, le recul d’utilisation est moindre que pour les imipraminiques Allaitement: pas de donnée disponible. A éviter

Le sujet âgé Peu d’essais disponibles Rappel: La démarche diagnostique est plus difficile (dépression masquée, masque psychosomatique, dépression iatrogène…). Le risque suicidaire est majeur Les imipraminiques doivent être évités en raison du risque atropinique Les ISRS sont indiqués en première intention La miansérine a fait l’objet d’études assez importantes chez le sujet âgé. Effet sédatif: administration le soir, augmentation progressive des doses

Bibliographie Prise en charge d’un épisode dépressif isolé de l’adulte en ambulatoire (ANAES 2002) http://www.anaes.fr/anaes/Publications.nsf/nPDFFile/RA_LILF-594DJK/$File/episode_depressif.pdf?OpenElement Médicaments antidépresseurs (ANAES 1996) http://www.anaes.fr/anaes/Publications.nsf/wEdition/TS_APEH-3YJB6F?OpenDocument&Start=1&Count=1000&ExpandView&Chapitre=APEH-3YEGDY&Retour=wPubNames?OpenView Psychotropes (SFTG Paris-Nord, 1996) http://www.paris-nord-sftg.com/cr.psychotropes.96.htm Les états dépressifs du sujet âgé, in corpus de gériatrie http://www.corpusgeriatrie.org/textes_corpus/07geron.pdf Interactions médicamenteuses avec les antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine Prescrire Juin 2000, 20;207;439-47 http://www.paris-nord-sftg.com/rev.pres.IRS.interactions.0005.htm Médicaments et grossesse (SFTG Paris-Nord, 1997) http://www.paris-nord-sftg.com/cr.medic.gro.htm Conduite à tenir devant une crise d'angoisse aiguë et un trouble panique - Examen Classant National http://perso.wanadoo.fr/senon/Documentation/telechargement/2cycle/csct/CAT%20AP.pdf