Prévention du risque cardiovasculaire Isabelle Aubin Isabelle Mahé Michel Nougairède Philippe Zerr

Facteurs de risque cardiovasculaire La population française exposée Plus de 40% des sujets de + de 50 ans ont un taux de LDL-C > 1,55 g/l (1) DYSLIPIDEMIES HTA  8 millions de français hypertendus (2) DIABETE 1,2 à 1,5 millions de diabétiques en France (90% de diabète de type 2) (3) Comme dans les autres pays développés, la population française est particulièrement exposée à ces facteurs de risque Quelques chiffres peuvent l’illustrer : plus de 40% des français > 50 ans ont un taux de LDL-cholestérol > 1,55 g/l, près de 8 millions de français sont hypertendus, la France compte 1,2 à 1,5 millions de diabétiques, dont 90% souffrent d’un diabète de type 2, 34% des français adultes sont fumeurs, enfin, environ 10 millions de françaises sont ménopausées. TABAC  34% de fumeurs en France (4) (1) Assmann G et al. Eur Heart J 1998 ; 19 (SupplA) : A2-A11. (2) Herpin D. Revue du Praticien MG 1999 ; 13(472) : 1511-1523. (3) ANAES 1999. (4) ANAES 1998. (5) AFEM.

Département de médecine générale Faculté Paris Diderot-Paris 7 Le tabac Département de médecine générale Faculté Paris Diderot-Paris 7 3 3

Test de Fagerström simplifié Interprétation 0 – 2 non dépendant 3 – 4 dépendant 5– 6 très dépendant Test de Fagerström simplifié Le matin, combien de temps après vous être réveillé fumez-vous vôtre première cigarette ? Dans les 5 minutes: 3 6 à 30 minutes: 2 31 à 60 minutes : 1 Plus de 60 minutes: 0 Combien de cigarettes fumez-vous par jour, en moyenne ? 10 ou moins: 0 11 à 20 : 1 21 à 30 : 2 31 ou plus: 3 4 4

Stratégies pour l’arrêt du tabac Arrêt complet TCC ou substituts nicotiniques suivis de 6 semaines à 6 mois Bupropion 8 semaines Varénicline 12 à 24 semaines Si échec ou refus, proposer  Réduction du tabagisme Association substituts nicotiniques et tabac AFSSAPS Stratégies thérapeutiques …aide à l’arrêt du tabac. Mai 2003 5

RISQUE CARDIOVASCULAIRE ET CHOLESTEROL

Statines en prévention primaire Réduction du risque d’événements : coronaire, AVC ischémiques, mortalité coronaire et mortalité totale pravastatine à 40mg (étude WOSCOPS), simvastatine à 20 et 40mg (HPS), atorvastatine à 10mg (ASCOT, CARDS) Réduction du RR dans toutes les études Indication du traitement au long cours varie en fonction du risque de base NST : 60 pendant un an pour éviter un infarctus (4S : sujets coronariens avec LDL élevé ) / 500 (AFCAPS : américains bien portants sans autre FDR)

En prévention secondaire les mieux évaluées Pravastatine : 40mg (ALLHAT, PROSPER) Simvastatine : 40mg (4S,HPS) Chez les coronariens : diminue risque d’IDM, d’AVC et de décès Après AVC ischémique ou chirurgie carotidienne : prévient accidents coronariens (HPS) En cas d’artériopathie des MI : prévient accidents coronariens (HPS)

RCV et diabète

TRAITEMENT DU DIABETE Si IMC> 25 : Réduction de l ’excès pondéral = régime alimentaire, exercice physique (grade A) Si IMC< 25: prise en charge hygiénodiététique Si après 3 à 6 mois de régime HbA1c>6% quelque soit IMC = metformine (grade B, HAS novembre 2006)

HTA et Risque Cardio-Vasculaire

Mesure hors cabinet auto-mesure ou MAPA Permet d’affirmer l’HTA ou de corriger les chiffres sur-évalués HTA « blouse blanche » ou sous-évalués HTA masquées La MAPA est indiquée en cas de PA limite de résistance au traitement pour étudier la variabilité de la PA

ESC 2007

pathologie clinique associée Mesure du RCV absolu Autres FDR PRESSION ARTERIELLE 120-129 80-84 130-139 85-89 140-159 90-99 160-179 100-109 >180 > 110 = faible modéré élevé 1 à 2 ≥ 3 très élevé pathologie clinique associée

Choix du traitement initial INDICATIONS CLASSE THERAP. Sujet âgé – HTA syst. thiazidiques - ICa Néphropathie IEC / ARA II - diurétiques Cardiopathie Post-IdM IEC - β bloquants Maladie coronarienne β bloquants - ICa Tachy-arythmie β bloquants Dysfonction VG IEC - diurétiques ICCongestive diurétiques - β ¯ HVG ARA II - thiazidiques AVC thiazidiques +/- IEC Néphropathie idem si Diabète 1 (IEC) ou 2 (ARA) ou néphropathie non diabétique(IEC) Diurétiques = diurétiques thiazidiques de l’anse si IR sévère

ANTIAGREGANTS Aspirine à dose modérée : inférieure ou égale à 100 mg/ j recommandée en prévention primaire si autre facteur de risque associé au diabète, en particulier HTA (grade A)

Tabac Bibliographie et sites Internet AFSSAPS agence française de sécurité sanitaires des produits de santé www.afssaps.sante.fr ANAES agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé www.anaes.fr BEH bulletin épidémiologique hebdomadaire www.invs.sante.fr INPES institut national de prévention et d’éducation pour la santé www.inpes.sante.fr

Cholestérol et Bibliographie Face à une hypercholestérolémie. Les thématiques Prescrire. Session janvier avril 2008. Prescrire 2008. Bibliomed 26 février 2004 La prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique AFSSAPS septembre 2000 Actualisation en mars 2005 Ferrières J,Lablanche JM, PouchainD. Évaluation biologique des résultats du traitement hypolipémiant en France.Archives des maladies du cœur et des vaisseaux 2005;98:58-62. Ézétimide,un hypocholestérolémiant sans intérêt clinique démontré.Prescrire 2004;251:405-409. Castaigne A, Pouchain D.Statines: utilité et bon usage.Rev prat médecine générale 2005;692-693:559-570.

Diabète et Bibliographie Prescrire 251, 255, 260 Recommandation ANAES 2000. Mise à jour novembre 2006

HTA et Bibliographie Prise en charge initiale de l’hypertension artérielle La revue du praticien. 2004 Prise en charge des patients atteints d’hypertension artérielle essentielle. ANAES. 2000 Hypertension artérielle : diurétiques en première ligne Prescrire. 2003 Hypertension artérielle : diurétiques d’abord, suite Prescrire. 2003 Stratégies : HTA de l’adulte Prescrire 2004 Prise en charge des patients adultes atteints d’HTA essentielle HAS 2005