Programme Personnalisé de Soins ( PPS) BPCO 14 juin 2012 Sivarasalingam Kajajini Sivanandamoorthy Sivanthiny

Définition Outil créé par HAS Maladies chroniques : enjeu de Santé Publique majeur Définit un plan d’action pour la PEC prospective OBJECTIFS : Implication du patient Coordination Patient / Professionnels de Santé Harmonisation des pratiques et personnalisation du parcours

PEC globale : 2 axes Personnalisation de la prise en charge (tableau 1) situation médicale et sociale point de vue/attentes patient médecin les freins définition des priorités de la PEC Planification du suivi ( tableau 2) patient : se repérer professionnels : information commune partagée réévaluer les propositions et réajuster

Objectifs médicaux Identifier les FdR et ttt Tabac Exposition professionnelle Initier un traitement Médicamenteux Réhabilitation respiratoire Intervenants: MT, pneumologue, pharmacien, professionnels de la RR, service sociaux, association de patients Planifier le suivi ETP  Diminuer les exacerbations et les hospitalisations

Mr D. 59 ans Cs après hospitalisation pour une exacerbation de BPCO en janvier 2012. BPCO stade III diagnostiquée il y a 4 ans Tabagisme actif : 50 PA BMI : 35 Dyspnée à 1 étage mauvaise observance

Personnalisation de la PEC Situation du patient Objectifs partagés Actions Risque/ maladie Point de vue et attentes du patient point de vue et priorités du médecin Contexte/ freins Moyens Intervenants Date de réévaluation Dyspnée dépendance Coût financier -Arrêt tabac Sevrage difficile Diminuer le nombre d hospit Freiner l’évolution de la maladie Ttt de substitution Tabacologue Amélioration gêne repiratoire Réhabilitation respiratoire Kiné respi OLD MPR Kiné Pneumo Obésité Amélioration du quotidien PEC comorbidité motivation Régimes Diététicien Exacerbat° Confort de vie Hospit° observance médicament Pharmacien

Stade I Stade II Fréquence consultation MG : 2/an Pneumologue : selon besoins Centre de tabacologie, autres professionnels selon besoins Evaluation clinique -Tabagisme, exposition professionnelle, symptômes, Comorbidités fréquence exacerbation -autres intervenants -RR -tolérance et observance ttt, technique d’inhalation -suivi ETP Evaluation globale -Besoins et attente des patients -score de dyspnée IMC -Test de marche -accompagnement médico-social Ex Comp EFR GDS si aggravation Autres selon contexte Consultations supplémentaires -tabacologue -réévaluation pneumologue si exacerbations fréquentes ou sévères Au décours d’une H° pour décompensation Cs MG dans la semaine de la sortie Cs pneumologue dans les 3 mois avec EFR et GDS

Stade III ou IV sans OLD Stade IV avec OLD / VNI Fréquence consultation MG : Tous les 3 mois Pneumologue : tous les ans MG tous les mois Pneumo : tous les 6 mois Prestataire Centre de tabacologie, autres professionnels selon besoins Evaluation clinique -Tabagisme, exposition professionnelle, symptômes, Comorbidités fréquence exacerbation -autres intervenants -RR, suivi du programme de RR -tolérance et observance ttt, technique d’inhalation -suivi ETP -évaluation du besoin d’une OLD et/ou VNI Evaluation globale -Besoins et attente des patients -score de dyspnée IMC, Test de marche -accompagnement médico-social - A chq cs, SaO2 Ex Comp -EFR, GDS si aggravation (au moins 2/an si OLD et/ou VNI), Autres -NFS, plaq tous les ans Cs supp -tabacologue -réévaluation pneumologue si exacerbations fréquentes ou sévères Au décours d’ H° Cs MG dans la semaine de la sortie Cs pneumologue dans les 3 mois avec EFR et GDS

Suivi pneumo tabaco Kiné diététicien EFR GDS NFS plaq

Conclusion PPS= Outil de coordination multidisciplinaire Personnalisation de la prise en charge Planification du suivi Elaboré une 1ère fois lorsque le diagnostic établi Régulièrement réévalué et ajusté Remis au patient et inséré dans le dossier médical