Mercredis de la biologie Session du 15 octobre 2008

Histoire de la maladie : Le 17 mai 2008, le jeune L.G. 21 ans est hospitalisé en neurologie pour céphalées modérées + diplopie + trouble de la déglutition

Examen du LCR On retrouvera 512 élements nuclées/µL et 3 GR/µL La coloration de gram est négative L’encre de chine est négative Le MGG montre :

Histoire de la maladie : Ce jeune patient a beneficié d’une allogreffe de moëlle osseuse HLA compatible en janvier 2007 pour le traitement d’une LAL-T3. Le diagnostic de la maladie avait été porté sur une NFS en juin 2007 qui montrait une hyperleucocytose majeure (391 000GB/µl) dont 98% de blastes.

Histoire de la maladie : Une CIVD était initialement présente. Le myélogramme n’était pas réalisé et l’étude des cellules leucémiques sur le sang montrait : IP : CD2+,CD3+,CD5+, CD7+,CD4+phéno intermediaire T3/T4 Caryo :del 6q- avec dérive 9p-22q Bio-mol : Bcr-abl(-), réar du TCRpop° clonale La maladie s’avéra corticorésistante mais chimiosensible, la RC est obtenue en déc 2007

Examen du LCR Depuis son allogreffe (01/08) son traitement était Néoral®,Solupred® LCR du 17/05/08 : Examen cyto-bactério Biochimique du LCR Mycobactério Viro(HSV, virus JC et BK) Myco, parasito Séro Borrélia La NFS réalisé ce jour ne montre aucune particularité Bilan biochimique retrouve: LDH 600UI/L Glc : 3.4mmol/L Prot : 1.22g/L

Ponction médullaire Le 19 mai un myélogramme est réalisé: Erythro = 19 % Granulo = 66 % Mono = 5 % Lympho = 6 Mkc = 64/ lame Richesse classe III  « Prélèvement d’excellente qualité riche polymorphe sans élement dysmorphe »

IRM cérébrale Conclu à une infiltration des nerfs trijumeaux

Décision thérapeutique : PL thérapeutique avec injection intrathécale toutes les 48h (3 cures): MTX Dxm Dépo 1ère PL thérapeutique réalisée le 19/05

Evolution 19/05 PL n°1 21/05 PL n°2 23/05 PL n°3 26/05 PL n°4 800 GB/µL 100 % Blastes 240 GB/µL Leucoconc pauvre 1600GB/µL 10 % Blastes 90 % PNN 600 GB/µL 64 % Blastes 36 % PNN Glc=3.15 mM/L Prot= 0.75 g/L Glc=2.58 mM/L Prot= 1.17 g/L Glc=1.89mM/L Prot= 1.36g/L Glc=2.13mM/L Prot= 1.31g/L Lact=7.95mM/L cultures (-)

Evolution Au final, 8 injections IT triples et 2 IT de dépocyte® sont nécessaires pour la négativation du LCR. Mauvaise tolérance du dépocyte® 2 cure de VP-ARA sont mises en place avec PL thérap Puis radiotherapie du SNC (09/08)

Les méningites blastiques Correspond à l’envahissement de l’espace sous arachnoïdien par des cellules leucémiques Complications rares représente <5% des LA au diagnostic Plus fréquent pour les LAL- B matures. Surtout LAL (B++) et LAM 4/5 hyperleuco L’envahissement du système nerveux central est plus fréquent que inf° testiculaire et chlorome

Les méningites blastiques L’atteinte neurologique se traduit préférentiellement par une atteinte des nerfs crâniens Urgences Due à faible passage de BHE des chimioT (sf MTX) Risque d’infiltration méningé augmente avec l’hyperleucocytose Pas de PL au diagnostic si patient très hyperleucocytaire

Les méningites blastiques Sans prophylaxie systématique ½ à ¾ des enfants avec LAL vont développer méningite blastique Avec prophylaxie (ry° ou chimio), rechute méningée réduite à 10 % Si pas d’infiltration méningée au Dc,incidence de MB <4% à 1 an Pronostic défavorable

DEPOCYTE® Cytarabine liposomale 50 mg/5mL tous les 14 jours 3- 4 cures Administration lente par voie IT DepoCyte® ne doit pas être administré par une autre voie. DepoCyte ® doit être utilisé tel quel ; ne pas diluer (voir Section 6.2). Les patients doivent être sous surveillance médicale afin de détecter une réaction toxique immédiate.

DEPOCYTE® Les patients recevant DepoCyte doivent être simultanément traités par des corticostéroïdes (par ex. dexaméthasone) de façon à atténuer les symptômes de l'arachnoïdite qui est un effet indésirable fréquent. L'arachnoïdite est un syndrome qui se caractérise principalement par des nausées, des vomissements, des maux de tête et de la fièvre. Si elle n'est pas traitée, l'arachnoïdite chimique peut être fatale.

DEPOCYTE® Des réponses ont été observées chez 13 patients sur 18(72 % sous DepoCyte, par rapport à 3 patients 17 (18 %) sous cytarabine non encapsulée. (HAS)