Damien Logeart Hôpital Lariboisière Insuffisance cardiaque décompensée Améliorer la prise en charge (admission, sortie) Damien Logeart Hôpital Lariboisière

Admission Observatoire OFICA (1650 patients, 170 centres, 12 mars 2009) Admission via le SAU : 65% des cas Acteurs médicaux avant SAU > 2 dans 33% cas Hospitalisation hors cardio dans 25% cas

Prise en charge ICA à Lariboisière (2010)

Admission Observatoire OFICA (1650 patients, en 2009) Admission via le SAU : 65% des cas Acteurs médicaux avant SAU > 2 dans 33% cas Hospitalisation hors cardio dans 25% cas Impact de la qualité immédiate de prise en charge ? Différences entre les prises en charge en cardio et autres services (DMS, mortalité) ?

Rapidité de mise en route du traitement : impact sur la mortalité Registre US ADHERE 58000 patients admis pour ICA

Prise en charge ICA à Lariboisière (2010) USIC/cardio (99) Hors Cardio (74) DMS 15 ± 14 11 ± 9 Mortalité 2 5 IEC/ARA2 sortie 75% 71% Bétabloqueur sortie 72% 55%

Prise en charge ICA à Lariboisière Expérience pilote sur 3 mois en 2009 Avis cardio (« sénior ») au SAU, dans les 4h, avec échographie Décision commune (urgentiste + cardio) - Hospitalisation ou non - Secteur d’hospitalisation - Planification de la prise en charge

Admission : comment améliorer l’orientation et la prise en charge initiale Score de gravité initiale (clinico-biologique) ? Avis spécialisé Qui ? : interne?, sénior USIC?, référent insuffisance cardiaque?, urgentistes mieux formés? Quand? Selon score de gravité initiale ? Problème de l’échographie au lit au SAU Filière de soins au décours

Sortie de l’hôpital Mortalité : 20-30% à 12 mois Taux de réadmission : 30-50% à 12 mois Critères de mauvais pronostic connus

Cox proportional-hasards regression for mortality after discharge Parameters HR 95% CI p Age 1.04 1.02 - 1.05 <0.0001 BNP (per quartiles) 1.34 1.09 – 1.65 0.005 COPD 1.55 1.02 – 2.36 0.04 Previous hospit for AHF 1.50 1.00 – 2.25 0.05 Hemoglobin 0.93 0.83 – 1.03 0.18 Systolic BP at discharge 0.99 0.98 – 1.00 0.19 LVEF 0.98 0.93 – 1.04 0.60 Natremia 0.97 0.93 – 1.02 0.27

Sortie de l’hôpital Mortalité : 20-30% à 12 mois Taux de réadmission : 30-50% à 12 mois Critères de mauvais pronostic connus Inertie médicale au décours de l’hospitalisation 13

Suivi à 3 mois : ordonnances Suivi dans le cadre d’un structure spécialisée : seulement 3,6%

Sortie de l’hôpital Mortalité : 20-30% à 12 mois Taux de réadmission : 30-50% à 12 mois Inertie médicale au décours Grande hétérogénéité d’un centre à l’autre Recommandations « floues » Quel système appliquer ? Quelles preuves?

Monitoring and follow-up of HF patients Structured telephone support Telemonitoring RR 95 CI n Mortality 0.88 0.76-1.01 5613 HF hospitalisation 0.77 0.68-0.87 RR 95 CI n Mortality 0.66 0.54-0.81 2710 HF hospitalisation 0.79 0.67-0.94 Inglis SC et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 16

Bénéfice d’un suivi rapproché et intensif après décompensation Multidisciplinary + BNP Multidisciplinary Usual care J Am Coll Cardiol 2010;55:645-53.

Recommandations : uniquement des objectifs généraux

Recommandations : uniquement des objectifs généraux

Fiche de liaison à la sortie

Fiche de liaison post-hospitalisation insuffisance cardiaque HISTORIQUE DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE Ancienneté de l’insuffisance cardiaque : plus de 6 mois FEVG (actuelle) : 26 % Rythme sinusal Etiologie(s) de l’insuffisance cardiaque: ischémique avec infarctus Défibrillateur implantable Antécédents de pontage(s) aorto coronaire(s) Hospitalisation récente : Présentation clinique : IC globale Facteur(s) précipitant ou aggravant identifié(s) : rupture de traitement Examens/procédures réalisés: échographie cardiaque Paramètres de sortie  Traitement de l’IC à la sortie : Pression artérielle (mmHg) 105 Fréquence cardiaque (bpm) 72 Poids (kgs) 81 Créatininémie (µM) 122 Natrémie (mM) 134 Kaliémie (mM) 4,1 Hémoglobine (g/dl) 11,8 BNP (pg/ml) 684 Diurétique de l’anse IEC Beta bloquant Antialdostérone Education thérapeutique faite PROJET MEDICAL A LA SORTIE Biologie de contrôle : premier bilan prévu dans 7 jours (Rappel : ionogramme sanguin-créatininémie au minimum tous les 6 mois) Examens prévus après la sortie : néant Délai souhaité de la prochaine consultation: 7 à 14 jours Suivi médical avec: médecin généraliste - cardiologue de ville Objectifs souhaités lors des premières consultations de contrôle : Surveillance poids, PA, FC Renforcement de l´éducation thérapeutique Diurétiques: optimiser IEC ou ARA2 : augmenter Bétabloqueur : augmenter Antialdostérone : meme dose Régime sans sel : modéré Réadaptation à l´effort

PHRC 2011 ECAD-HF Taux sanguin de BNP ou NTproBNP > 350 et 2200 pg/ml respectivement. Créatininémie ≥ 180µM ou 20mg/l. PA systolique ≤ 110 mmHg. Antécédents d’hospitalisation pour ICA dans les 6 mois précédents

Lariboisière (2011, période de 4 mois, n= 129) Suivi téléphonique à 3 mois Sortie : IEC/AR2 90%, bétabloquant 84%, antialdo 41% Suivi structuré hospitalier 23%, Réadaptation : 15% 3 mois : décès 7.5%, réadmission 30%