Journée nationale 15 novembre 2011 « Développer les prises en charge en rééducation et réadaptation, au service de parcours de santé » HAD – MCO – SSR 15 novembre 2011 Christine DUVOUX - 15.11.2011

Panorama de l’offre HAD 2010 Christine DUVOUX - 15.11.2011

Mots clés Typologie de soins HAD : nouveauté ? Filières Offre de soins Satisfaction du patient Réseaux de santé /Coordination Visibilité de l’offre : Trajectoire Processus du parcours de soins Référentiels de PEC Mode organisationnel HAD : Nouveauté ? Concept USA, expérimentation à l’hôpital Tenon en 1951 avec développement des HAD historiques APHP et Santé Services à Puteaux en 1957/58 Reconnaissance officielle en 1970 (loi hospitalière 31/12/70) sans mention de l’appellation HAD Reconnaissance à part entière avec la loi 1991 qui reconnait l’HAD comme véritable alternative à l’hospitalisation à temps complet. = fixation des règles constitutives de l’HAD (méd CO, permanence des soins, continuité de PEC…) Véritable essor à partir de 2000 Typologie de Soins Définition : soins médiaux et paramédicaux continus et coordonnés. Caractéristiques : complexité, fréquence des actes. OFFRE DE SOINS Développement global, récent et rapide mais une faible contribution à l’offre de soins et reposant sur des structures hétérogènes. A fin 2010 = 11 000 places et un équivalent de – de 0.5% des séjours d’hospitalisation complète et partielle. Visibilité de l’offre : Trajectoire Un outil d’aide à l’orientation des patients en vue d’améliorer la pertinence des orientations. Référentiel de PEC Un recours pertinent à l’HAD pour un développement ciblé suppose un des supports de dialogue et d’aide à la décision pour les prescripteurs. Identification de certaines priorités dans le rapport IGAS notamment pour les soins de rééducation / réadaptation Tarification Un modèle tarifaire , inspiré du MCO, avec un niveau de pertinence aujourd’hui interrogé selon la nature des activités réalisées, soins ponctuels, continus ou de réadaptation. Aujourd’hui des éléments d’analyse, à étayer par une approche médico économique plus soutenue et partagée. Processus du parcours de soins Une bonne utilisation des référentiels suppose que soit organisée et planifiée les sorties de patients pris en charge en MCO et SSR, ce qui interroge les processus de l’ensemble des parties prenantes au parcours de soins. L’approche organisationnelle peut ainsi apparaître déterminante au soutien du parcours de soins Filière Dans la continuité, cette démarche va interroger la notion de filière pour privilégier la logique du patient au bon endroit, au bon moment pour la durée nécessaire. Coopération sanitaire et décloisonnement Ce qui suppose des espaces de construction partagée entre les acteurs sanitaire et SMS, privilégiant la notion de parcours de santé fil conducteur d’un maillage nécessaire tenant compte des besoins des patients. Réseaux de santé/Coordination La particularité de la PEC en HAD, dont le cœur de métier consiste en de la coordination d’acteurs très divers, des professionnels soignants, paramédicaux, psychologue, assistants de service social positionne ces établissements de façon particulière en terme de réponse aux besoins exprimés par les patients et les professionnels. Besoin de nouveaux niveaux de réponse, interrogeant les interfaces et les acteurs opérationnels =>plates formes, promotion d’une offre de filière intégrée…des espaces de modélisation à expérimenter ? Ce sont peut être des thématiques à appréhender dans l’espace Perspectives de fin de journée Mode organisationnel En écho, à la place des EHAD dans l’offre de soins, autant d’HAD que de modèles organisationnels, qui doivent garantir, un niveau de réponse à des besoins de type polyvalent sans exclure des prises en charge spécifiques comme la rééducation qui va interroger le modèle organisationnel pour tenir compte des besoins des patients, des attentes des prescripteurs et des spécificités des territoires. Satisfaction Patient L’HAD constitue aujourd’hui une réponse à une demande générale et croissante et à un besoin de confort moral et matériel. Pour les PEC de rééducation/réadaptation, le projet de soins, doit pouvoir, en écho aux textes récents de 2008 sur le SSR, pouvoir assez vite se situer hors les murs hospitaliers en privilégiant un retour à domicile précoce pour les patients répondant aux critères de l’HAD. Réintégrer le contexte de vie semble soutenir le projet de vie qu’il faut parfois réinventer. Coopération sanitaire et décloisonnement Tarification Christine DUVOUX - 15.11.2011 3

Données d’activité d’hospitalisation à domicile 2010 Objectif : Disposer d’un panorama global de l’offre HAD et d’un focus sur les prises en charge de rééducation et de réadaptation Méthode: Traitement de la base nationale PMSI HAD 10 par le Cabinet Altense Unités d’œuvre prises en compte: séjours, journées, séquences, et modes de prise en charge principaux. Catégorisation par type d’établissements : PNL*, Privé et Public 26 établissements de l’offre mutualiste (18 établissements gérés sous statut Mutualiste, 8 établissements associatifs avec participation de la Mutualité) Christine DUVOUX - 15.11.2011

Préalables : codage et tarification RPSS (Résumé Par Sous Séquence) = Mode de PEC principal (MPP- 22 modalités) + Mode de PEC Associé (MPA – 23 modalités) + Diagnostic associé (CIM 10) + Indicateurs de dépendance : indice de Karnosky = Pondération du GHPC (1895 modalités) Groupe Homogène de Prise en Charge – GHPC) + Durée de la prise en charge L’unité HAD code des RPSS (Résumé Par Sous Séquence) Chaque RPSS contient notamment : Des modes de prise en charge et un diagnostic principal (DP) codé en fonction de la Classification Internationale des Maladies (CIM 10) Des indicateurs de dépendance: Grille Activité de la Vie Quotidienne (AVQ) (déclenchée si IK est modifié) et Indice de Karnofsky (IK – état effectif du patient combinant les besoins en soins médicaux et d’aide ou d’assistance) sur une échelle de 10 à 100 => Évaluation hebdo Les RPSS sont groupés en Groupe Homogène de Prise en Charge (GHPC) Le GHPC permet de calculer un tarif journalier, par ailleurs variable en fonction de la durée de séjour. Le GHPC demeure constant au cours d’une séquence. Séquence : partie virtuelle du séjour durant laquelle le triplet (MP, MA, IK) reste constant Les sous séquences sont des portions de séquences qui font l’objet d’une déclaration discrétionnaire par les établissements; le triplet MP,MA, IK reste donc identique au niveau de chaque sous séquence Pondération du MP = celui qui suscite la consommation la + importante de ressources (22 modalités) Pondération du MA = Pondération de l’IK (10 modalités) Au sein de chaque séquence, des tranches de tarifs dégressifs sont systématiquement appliquées : Du premier au quatrième jour, pondération = 1 Du cinquième au neuvième jour, pondération = 0,7613 Du dixième au trentième jour, pondération = 0,6765 Au-delà du trentième jour, pondération = 0,6300 Le coefficient applicable aux journées est le produit : coef GHPC X coef Tranche Durée Groupe Homogène de Tarifs (GHT) Christine DUVOUX - 15.11.2011

Production et productivité comparée 8.10%/PN 11.6%/PNL 8.90% 8.30%/PN 15%/PNL Analyse Parmi les 292 implantations d’HAD au niveau national ( + 7.7% // 2009) : => 42% sont des Etablissements Publics, avec une tendance au recul => 40% sont des Etablissements PNL, avec même tendance => 18% des Etablissements Privés à but lucratif, avec une tendance nette à la Hausse (+ 22% // 2009) 11.20%/PN 17.7%/PNL 121 établissements publics produisent 967 141 journées annuellement, soit une production moyenne de 7992 journées par établissement. 118 établissements privés sans but lucratif produisent annuellement 2 168 317 journées, soit une production moyenne de 18 375 journées par établissement. 53 Etablissements Privés à but lucratif produisent annuellement 298 553 journées soit une production moyenne de 8 474 journées par établissement. soit une moyenne nationale de 12 430 journées correspondant à 34 places (TO 100%) * >Production en journées Ces données peuvent être corrigées si l’on exclut la production de 2 HAD historiques que sont l’APHP et Santé Services dont l’activité représente = 19%. Nombre moyen de journées / EHAD = 10 100 J soit 25 places en moyenne. Globalement, augmentation de la taille moyenne des EHAD dont les 2/3 réalisent moins de 10 000/an EHAD avec Mutualité partie prenante Christine DUVOUX - 15.11.2011

Case mix des établissements HAD Répartition par MPP HAD - 2010 % Séjour % Journées Age moyen 00 Chimiothérapie 0,2%   04 Soins palliatifs 19,0% 25,86% 69,6 09 Pansements complexes et soins spécifiques (stomies compliquées) 10,1% 20,10% 67,6 21 Post-partum pathologique 8,8% 2,21% 30 05 Chimiothérapie anticancéreuse 8,6% 1,81% 63,2 03 Traitement par voie veineuse : anti-infectieux ou autre 7,4% 4,36% 56,5 10 Post traitement chirurgical 6,6% 4,55% 55,8 20 Retour précoce à domicile après accouchement 6,0% 1,08% 29,7 13 Surveillance post chimiothérapique anticancéreuse 5,4% 3,06% 58 14 Soins de nursing lourds 4,7% 9,53% 71,7 06 Nutrition entérale 3,4% 7,15% 59,5 08 Autres traitements 3,3% 3,09% 56,9 02 Nutrition parentérale 3,2% 3,45% 61,6 22 Prise en charge du nouveau-né à risque 2,9% 0,78% 29,9 19 Surveillance de grossesse à risque 2,8% 2,87% 30,6 07 Prise en charge de la douleur 2,0% 1,86% 60,1 01 Assistance respiratoire 1,8% 3,34% 55,2 15 Education du patient et de son entourage 1,5% 1,32% 54,9 11 Rééducation orthopédique 1,0% 1,60% 74,1 12 Rééducation neurologique 0,9% 1,68% 67,8 24 Surveillance d'aplasie 11,00% 38,5 18 Transfusion sanguine 0,02% 82,8 17 Surveillance de radiothérapie 0,1% 0,13% 64,2 80% des séjours sur 10 MPP Diagnostic principal = Affections du système nerveux 11.20% (journées – activité adulte) 80% des journées sur 7 MPP PNL 0.6% du Casemix 55% des séjours 61% des journées 51% des séquences > Représentation par ordre décroissant des MPP par séjours, non superposable à la représentation des journées Sous un autre angle, les soins de périnatalité MP 19,20,21,22 = 20.6% de la production en séjour Evolution très disparate de l’activité et pour 2010, les activités de rééducation, ont connu un certain déclin après un fort développement en 2009, plus sensible en nombre de journées qu’en nombre de séjours. >Evolution Augmentation de l’activité en journées mais évolution nuancée selon les MPP, avec difficultés d’évaluer les origines. MPP 11 Journées : 2009 : 60 871 2010 : 58 083 -4.8% Ecart de 2 200 Journées MPP 12 Journées : 2009 : 66 483 2010 : 60 883 - 9.21% Ecart de 6 400 journées Après un très fort développement en 2009. >Données démographiques Âge moyen : 60.7 ans avec léger rajeunissement + 60 ans : 48% des séjours dont + 2/3 ont plus de 75 ans. Photo résulte de l’activité d’obstétrique et de périnatalité avec âge moyen de 30 ans Zoom Rééducation : âge moyen 68.5 homme = 45.5% et femmes = 54.5 en moyenne plus jeune // activité d’obstétrique Christine DUVOUX - 15.11.2011

Modes de prises en charge associés Modes de prise en charge associés sans référence au mode de prise en charge principal Répartition des séjours par MPA associés, en journées Nombre d'HAD Nombre de journées % Production 2010 00 Absence de modalités associées   271 818 470 24,51% 14 Soins de nursing lourds 269 630 910 10,81% 09 Pansements complexes et soins spécifiques (stomies compliquées) 277 273 411 8,19% 07 Prise en charge de la douleur 276 328 838 9,85% 25 Prise en charge psychosociale 257 230 172 6,89% 11 Rééducation orthopédique 241 196 492 6,58% 12 Rééducation neurologique 224 219 728 5,88% EHAD Mutualistes = 0.24% Combinaisons possibles de MPP et MPA (cf. S9) Soit pour l’ensemble des combinaisons possibles => 4% de l’activité totale Soit MPP 14 - Soins de nursing lourd /MPA 12 – Rééducation neurologique = 2.8% de l’activité totale Christine DUVOUX - 15.11.2011

Durée moyenne de séjour DMS globale MPP 11 : 51.2 J MPP 12 : 64.9 J DMS moyenne 2010 : 23,6 J (séjour complets -ATIH) MPP 09 MPA 11 MPA12 MPP11 MPA 01 MPA 06 MPA09 MPA 12 MPA14 MPP12 MPA01 MPA06 MPA11 MPP14 Grande hétérogénéité selon les modes de PEC => difficulté de standardisation Nuances très sensibles permettant de différencier les soins ponctuels, et les soins s’apparentant aux soins de suite Différenciation du secteur public au regard de séjours très courts en post partum (21) et chimiothérapie (05) très largement représentés Zoom sur les PEC de rééducation (cf sélection) : une certaine homogénéité pour le PNL et le privé ( 57.7 J) et une nette différenciation pour le public (42 J). Les EHAD mutualistes ont une DMS entre 50< < 53 Jours.

Etat de santé du patient – Indice de Karnosky 28% des journées concernent des patients sévèrement dépendants Mutualistes Toutes MPP : 45 Zoom Rééducation : 41.5 Indice de Karnosky % des journées IK 10% 0,4 IK 20% 7,5 IK 30% 19,4 IK 40% 28,1 IK 50% 17,5 IK 60% 11,4 IK 70% 7,3 IK 80% 5,3 IK 90% 1,2 IK 100% 1,7 + Privé Toutes MPP : 52.2 Zoom Rééducation : 43.5 + PNL Toutes MPP : 55.5 Zoom Rééducation : 46.4 Le codage, dans les résumés par sous-séquence, de la valeur de la cotation de l'état général des malades selon l'indice de Karnofsky est indiqué dans le tableau ci-dessous Situation clinique Cotation Codage 100%Le patient ne présente aucun signe ou symptôme de maladie 90% Le patient est capable de réaliser les activités normales de la vie quotidienne, symptômes ou signes mineurs de la maladie 80% Le patient est capable de réaliser les activités normales de la vie quotidienne avec effort, quelques symptômes ou signes mineurs 70% Le patient est capable de se prendre en charge, mais est incapable de mener une vie normale ou de travailler 60% Le patient nécessite une aide occasionnelle, mais peut prendre en charge la plupart des soins personnels 50% Le patient nécessite une aide suivie et des soins médicaux fréquents 40% Le patient est handicapé et nécessite une aide et des soins particuliers 30% Le patient est sévèrement handicapé 20% Le patient, très malade, nécessite un traitement de soutien actif 10% Le patient est moribond, le processus fatal progressant rapidement + Public Toutes MPP : 66 Zoom Rééducation : 49.8 Christine DUVOUX - 15.11.2011

Dépendance Score AVQ 1 Indépendance complète ou modifiée Sans aide 2 Supervision ou arrangement Présence d’un tiers 3 Assistance partielle Contact avec un tiers 4 Assistance totale PNL : 8.6 / 10.8 Privé : 10.5 / 11.3 Public : 7.5 / 9.6 Mutualiste : 10.6 Dépendance dans les activités de la vie quotidienne % des journées Score AVQ physique entre 4 et 8 38,6 Score AVQ physique entre 9 et 12 22,9 Score AVQ physique entre 13 et 16 38,5 PNL : 3.2 / 3.5 Privé : 3.8 / 3.9 Public : 3 / 3.3 Mutualiste : 3.6 Dépendance dans les activités de la vie quotidienne % des journées Score AVQ psychologique entre 2 et 4 75,2 Score AVQ psychologique entre 5 et 8 24,8 Zoom Rééducation Christine DUVOUX - 15.11.2011

Parcours des patients – Répartition des modes d’entrée Prescripteur hospitalier dans 70% des cas => HAD en position d’aval du MCO et SSR La forte représentation du secteur public dans les mutations traduit l’adossement des EHAD publics aux structures MCO et SSR publics Christine DUVOUX - 15.11.2011

Parcours des patients – Répartition des modes de sortie 57% des patients restent à domicile à l’issue de leur PEC, donnée constante aux années antérieures 24% des patients sont réhospitalisés, le plus souvent en MCO 8% des patients décèdent , en augmentation constante, correspondant aux vœux des familles Christine DUVOUX - 15.11.2011

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