Club de périfoetologie, Curie, novembre 2008 Prévalence de l’hémorragie du post-partum responsable de mort maternelle résultats du Comité National Experts sur la Mortalité Maternelle Dr H. COHEN Institut Mutualiste Montsouris Dr S. SAINT LEGER CHI Aulnay Club de périfoetologie, Curie, novembre 2008

Définition OMS: mort maternelle "le décès d'une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison, quelle qu'en soit la durée ou la localisation, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu'elle a motivés, mais ni accidentelle, ni fortuite". Classification Internationale des Maladies (CIM-10) [9].

Taux de mortalité maternelle : rapport des décès maternels (DC) observés aux naissances vivantes (NV) / an Source des données : Au dénominateur, NV = exploitation du Bulletin de naissance (enfants nés vivants et viables) ( INSEE) Au numérateur, DC provient de l’exploitation du Bulletin de décès (INSEE) et du Certificat médical de décès (INSERM, CépiDc).

Les morts maternelles: deux groupes "Décès par cause obstétricale directe : ce sont ceux qui résultent de complications obstétricales (grossesse,travail et suites de couches), d'interventions, d'omissions, d'un traitement incorrect ou d'un enchaînement d'événements résultant de l'un quelconque des facteurs ci-dessus«  "Décès par cause obstétricale indirecte : ce sont ceux qui résultent d'une maladie préexistante ou d'une affection apparue au cours de la grossesse sans qu'elle soit due à des causes obstétricales directes, mais qui a été aggravée par les effets physiologiques de la grossesse".

Statistiques de routine et études qualitatives Aux données statistiques issues des enregistrements permanents des décès avec le CMDC, s’ajoute, en France, une approche qualitative, ou « audit ». Comité national d’experts sur la mortalité maternelle qui réalise une enquête nationale et confidentielle, depuis les décès de 1996.

Etude qualitative l ‘Enquête confidentielle avec comité d ’experts Comité créé par arrêté en 1995 Rôle Analyse confidentielle des décès maternels Remise en fin de mandat d’un rapport aux ministres sur les causes et l’évolution de la mortalité maternelle Proposition de mesures de prévention concernant la mortalité maternelle

Quatre étapes de procédure Démarrage par le contact auprès du médecin certificateur Désignation d’assesseurs à mettre en relation avec ce médecin Travail des assesseurs Travail du Comité : expertise en vue d’un rapport

Schéma de la procédure

Décès expertisés en France métropolitaine 2002 2003 2002-2003 Dossiers expertisés 79 45 124 Causes non obstétricales 18 7 25 Décès des causes obstétricales Directes 39 25 64 (64,6%) Indirectes 22 13 35 (35,4%) En cours

Répartition des causes obstétricales directes et indirectes 1996-1998 1999-2001 2002-2003 effectif (%) effectif (%) effectif (%) Directes 135 (77,1) 92 (65,2) 64 (64,6) Indirectes 40 (22,9) 49 (34,8) 35 (35,4) La proportion des causes de décès obstétricales indirectes augmente de façon significative

Causes obstétricales directes 2002-2003 =64 Hémorragies 22 Grossesse ectopique 2 Placenta praevia ou HRP 4 Rupture utérine 5 Hémorragie du post partum 8 Plaies chir ou lésions 3 Embolie amniotique 13 Thrombo-embolismes 9 Thrombose veineuse cérébrale 2 Embolie pulmonaire 2 Autres complications veineuses 5 Complications HTA 8 Eclampsie 4 Préclampsie 1 Hellp Syndrome 3 Infections 7 Dont septicémie 5 Complications anesthésie 2 Autres directes 3

Causes obstétricales indirectes 2002-2003 =35 Accidents vasculaires cérébraux 9 Affections cardiaques 9 Maladies de l’appareil respiratoire 4 Maladies psychiatriques 2 Maladies infectieuses et parasitaires 2 Maladies endocriniennes et métaboliques 1 Maladies peau et tissu cellulaire sous cutané 1 Autres indirectes 7

Causes des décès maternels 1996-1998 1999-2001 2002-2003 Effectifs % Effectifs % Effectifs % Causes DIRECTES 135 (77,1) 92 (65,2) 64 (64,5) Hémorragies 42 (24,0) 30 (21,3) 22 (22,2) Complications HTA 24 (13,7) 16 (11,3) 8 (8,0) Thromboembolismes 17 (9,7) 14 (9,9) 9 (9,1) Embolies amniotiques 24 (13,7) 10 (7,1) 13 (13,1) Infections 12 (6,9) 7 (5,0) 7 (7,0) Complications anesthésie 6 (3,4) 1 (0,7) 2 (2,0) Autres causes directes 10 (5,7) 14 (9,9) 3 (3,0) Causes INDIRECTES 40 (22,9) 49 (34,7) 35 (35,3) TOTAL 175 (100) 141 (100) 99 (100)

Causes de décès maternels La principale cause directe de décès reste les hémorragies puis les complications de l’hypertension artérielle Augmentation significative de la proportion de décès dus à des causes indirectes: plus de la moitié de ceux-ci sont des accidents cardio-vasculaires

Autopsies et autres preuves affirmant le diagnostic final La proportion des décès donnant lieu à une autopsie reste faible (23%). Mais si l’on tient compte des autres examens pouvant appuyer le diagnostic, 39% des décès sont concernés. Les différences selon les pathologies sont importantes : le diagnostic d’embolie amniotique est fréquemment appuyé par une autopsie (70%). 27% des décès par hémorragie ont eu une autopsie et 24% des causes obstétricales indirectes.

Evitabilité des décès par causes 2002-2003 N Impossible Non évitable Peut être % à conclure évitabilité DIRECTES 64 5 22 25 15 57,8 thromboembol 9 1 5 1 2 22,2 Hémorragies 22 1 1 16 4 90,2 Emb amnioti 13 0 11 0 0 15,4 Complic HTA 8 2 2 2 2 50,0 Infections 7 0 1 4 2 85,7 Autres directes 3 1 2 0 0 0 Complic anesth 2 0 0 2 0 100 INDIRECTES 35 1 27 5 2 20,0 Toutes Causes 99 6 49 30 14 44,4

Comparaison sur l’évitabilité des décès 1996-1998 ; 1999-2001 ; 2002-2003 Evitabilité (oui + peut être) 1996-1998 1999 –2001 2002-2003 Effectifs (%) Effectifs (%) Effectifs (%) Causes DIRECTES 74 (54,8) 47 (51,0) 37 (57,8) Hémorragies 34 (81,0) 22 (73,3) 20 (90,9) Embolies amniotiques - - 2 (15,4) Complications HTA 15 (62,5) 7 (43,5) 4 (50,0) Thromboembolismes 4 (23,5) 5 (35,7) 3 (22,2) Infections 10 (83,3) 5 (71,4) 6 (85,7) Autres causes directes 11 (43,8) 8 (57,1) 2 (100) Causes INDIRECTES 12 (30,0) 14 (28,6) 7 (20,0) TOTAL 86 (49,1) 61 (43,6) 44 (44,4) Diminution de la proportion globale de décès évitables non significative Variations de proportion de décès évitables par pathologies non significative

Raisons de l’évitabilité des décès maternels, 2002-2003 Les 3 raisons majoritairement citées de l’évitabilité des décès restent le traitement inadéquat, le retard au diagnostic ou au traitement et les erreurs thérapeutiques

Raisons de l’évitabilité des décès maternels, 1996-1998 ; 1999-2001; 2002-2003 1996-1998 1999-2001 2002-2003 raison citée seule raison citée seule raison citée seule ou en association ou en association ou en association Traitement inadéquat 58 (39,7%) 34 (36,5%) 25 (56,8%) Retard au Dg ou TTT 45 (30,8%) 19 (20,4%) 17 (38,6%) Diagnostic non fait 16 (11,0%) 13 (14,0%) 6 (13,6%) Négligence patiente 16 (11,0%) 11 (11,8%) 11 (25,0%) Erreur thérapeutique 11 (7,5%) 16 (17,2%) 16 (36,4%) Le traitement inadéquat reste la raison de l’évitabilité du décès la plus citée

Résultats d’après les données de CMDC

Taux de mortalité maternelle selon l’âge de >20 ans à 45 ans et plus

Taux de mortalité maternelle selon la nationalité

Disparités régionales Régions 1980 - 1984 1995 -99 n décès taux Ile-de France Champagne-Ardennes Picardie Haute-Normandie Centre Basse-Normandie Bourgogne Nord-Pas-De-Calais Lorraine Alsace Franche-Comté Pays De Loire Bretagne Poitou-Charentes Aquitaine Midi-Pyrénées Limousin Rhône-Alpes Auvergne Lanquedoc-Roussillon P.A.C.A 137 21 19 13 9 16 43 48 11 17 12 14 4 44 10 27 37 17.4 20.6 14.1 9.7 5.9 8.8 15.1 12.8 27.5 11.4 13.4 7.5 11.1 12.0 11.7 10.6 12.5 23.1 14.7 108 8 6 31 5 3 24 35 13.2 9.6 4.9 9.2 13.8 10.0 11.2 8.0 7.3 16.0 7.6 5.8 5.2 8.1 9.3 6.7 10.2 FRANCE 544 14.0 364

Décès obstétricaux: comparaison Royaume Uni France 1997-99 2000-02 1997-99 2000-02 DIRECTES 106 (43,8) 106 (40,6) 137 (70,6) 159 (71,6) Thrombo-embolism 35 30 (58,3) 22 24 (15,1) Hémorragies 20 28 (26,4) 47 51 (32,1) Embol amniotiques 8 5 (4,7) 20 22 (13,8) Complications HTA 15 14 (13,2) 23 29 (18,2) Infections 14 12 10 7 Complic anesth 3 6 4 2 Autres directes 11 11 11 24 INDIRECTES 136 (56,2) 155 (59,4) 57 (29,4) 63 (28,4) AVC 21 24 6 22 Cardiaques 35 44 9 13 Psychiatriques 15 16 6 1 Autres indirectes 54 66 33 23 Cancers 11 5 3 4 TOTAL 242 261 194 222

Taux européens (1995) Nb de décès Taux/100 000 Finlande Danemark Norvège Autriche Pays Bas Royaume Uni Allemagne Portugal France Hongrie 18 29 69 270 292 54 414 88 5,5 5,6 6,0 6,2 7,0 7,1 9,5 11,2 14,5

Taux de mortalité maternelle(TMM) REGION TMM Afrique 1000 Asie 400 Amérique du Sud 300 Pays développés 10

Mortalité maternelle pendant la grossesse 500 000 morts maternelles par an 99 % dans les PVD Femme enceinte dans PVD: risque de mortalité: x 100-200 MORTALITE MATERNELLE: Afrique = 1000 / 100 000 naissances Asie = 400 / 100 000 naissances Amérique du Sud = 300 / 100 000naissances Europe = 10 / 100 000 naissances 1993-1999: 5 Millions de femmes sont mortes des conséquences d’une grossesse: 1/4 à 1/3 en âge de procréer Pour un décès maternel: 10-15 autres femmes :mutilation définitive

Chaque minute dans le Monde 380 femmes deviennent enceintes 190 femmes présentent un grosses non désirée 110 femmes ont une complication de grossesse 40 femmes ont une complication d’avortement 1 femme meurt

Merci Aux membres du comité national d’experts sur la mortalité maternelle et à A son Président Gérard LEVY A Marie-Hélène BOUVIER-COLLE, et à son équipe de l’Unité 149 2008 cpf curie