L’évaluation gériatrique en onco-gériatrie Docteur Laure de Decker Pôle de soins gériatriques CHU Nantes/ Hôpital Bellier Octobre 2008

Pourquoi faire une évaluation gériatrique standardisée chez un patient âgé ayant un cancer ?

Augmentation du nombre de cancer avec l’âge Incidence et mortalité estimées par âge pour l’année 2000 Institut de veille sanitaire 2003

Polypathologie difficultés de prise en charge oncologique Le patient âgé a une histoire médicale. La décision thérapeutique doit se baser sur l’état de santé du patient et l’ensemble de ces comorbidités. La néoplasie est un élément de sa santé. La prise en charge globale du patient est indispensable pour assurer une réussite du traitement oncologique.

Le sujet âgé : un individu multiple La thymie La douleur Les sens Le vieillissement Sujet âgé La nutrition Les comorbidités La cognition L’autonomie Les médicaments L’environnement social et familial La chute

Les objectifs de l’évaluation gériatrique globale en oncogériatrie

Les objectifs de l’évaluation gériatrique globale en oncogériatrie Rechercher la fragilité Définition: - Approche fonctionnelle : Diminution des habilités de la personne pour mener les activités de la vie quotidienne Raphaël et coll 1995.

Les objectifs de l’évaluation gériatrique globale en oncogériatrie -Approche physiologique : Perte des réserves physiologiques associée à une plus grande susceptibilité à l’incapacité. Buchner et Wagner 1992 -Approche médicale : La fragilité est un syndrome clinique. Patients présentant des grands syndromes gériatriques Fried lp. From bedside to bench : research agenda for frailty

Les objectifs de l’évaluation gériatrique globale en oncogériatrie Estimer l’espérance de vie des patients en fonction des comorbidités et de la présence des grands syndromes gériatriques. SUPPORT. Ann Intern Med 1995; 122: 191-203 Satarinot et Ragland. 1994 Hiérarchiser les problèmes de santé et rechercher des comorbidités réversibles.

Les objectifs de l’évaluation gériatrique globale en oncogériatrie Apprécier les éléments interférents dans la prise en charge oncologique du patient. Proposer un plan de soin : prévention, traitement, suivie. Évaluer les besoins sociaux et proposer un plan d’aide. JHK Luk. HKMJ.6N0 1:93-98

Les questions de l’oncologue Fragile ? Explorations ? chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie ou hormonothérapie. Comment prévenir les décompensations et effets indésirables des traitements. Le suivi.

L’évaluation gériatrique approfondie

L’évaluation gériatrique standardisée Effet bénéfique sur : La mortalité L’autonomie L’hospitalisation Les réhospitalisations Rubenstein LZ. N Eng J Med 1984;311:1664-70

L’évaluation gériatrique standardisée Méta-analyses de 28 études sur EGS. Effet bénéfique sur : Mortalité Autonomie mais résultats plus nuancés Stuck AE. Lancet 1993;342:1032-6.

L’évaluation gériatrique Une approche multidisciplinaire : un gériatre, une infirmière, une assistante sociale Un interrogatoire avec recueil d’informations L’étude des renseignements oncologiques Un examen clinique complet L’interprétation des bilan biologiques Passation des outils validés de l’évaluation gériatrique

L’évaluation gériatrique Restitution à l’oncologue de l’évaluation gériatrique avec axe d’amélioration de l’état de santé du patient Proposition de thérapeutiques préventives en vue du traitement oncologique Proposition de suivi

Le sujet âgé : un individu multiple La thymie La douleur Les sens Le vieillissement Sujet âgé La nutrition Les comorbidités La cognition L’autonomie Les médicaments L’environnement social et familial La chute

Le vieillissement

Modifications liées au vieillissement tissulaire Présence de cellules sénescentes : Perte de capacité tissulaire Perte de capacité d’adaptation fonctionnelle Difficulté d’appréciation de la réserve fonctionnelle

Modifications liées au vieillissement tissulaire Tableau de défaillance d’organes sans pathologie d’organes 1+2+3

Modifications liées au vieillissement tissulaire Le cœur Recherche de l’insuffisance cardiaque diastolique fréquente chez le sujet âgé hypertendu (trouble de la relaxation) Nécessité d’une consultation cardiologique, d’une échographie cardiaque et parfois d’une scintigraphie myocardique Shapiro BP.Hypertension 2007;50:503-11

Modifications liées au vieillissement tissulaire La moelle osseuse Myelotoxicité à dose thérapeutique de chimiothérapie équivalente Nécessité de facteurs de croissance Thyss A. 1997

Modifications liées au vieillissement Anémie fréquente, plurifactorielle Exploration étiologique complète nécessaire Prise en charge précoce et efficace L’anémie : augmente la toxicité des chimiothérapies érythropoietine pour hémoglobine supérieure à 12g/dl Chaibi. Hématology 2005 Balducci L. Crit Rev Oncol Hematol 2006. 57:185-182

Modifications liées au vieillissement Le rein Le vieillissement : Diminution néphronique et impact des comorbidités. Nécessité du calcul de la clairance de la créatinine. La clairance de la créatinine selon la formule de coocroft est la valeur de référence dans l’adaptation des posologies des thérapeutiques en particulier des chimiothérapies. Le calcul de la clairance de la créatinine selon l’échelle MDRD est plus proche de la réalité néphronique chez le sujet âgé mais non de référence dans les tests thérapeutiques. National Kidney Fondation.Am J Kidney Dis 2002; 39 (2): S1-266 Launay-Vacher V et al. Cancer 2007

Modifications liées au vieillissement Médicaments et âge Le volume de distribution est modifié avec augmentation du pic plasmatique et un raccourcissement de la demi vie pour les médicaments hydrosoluble, l’inverse pour les liposolubles. Guillet P. La Revue Du Praticien 1996.36 : 581-592.

Les médicaments

Les médicaments Interrogatoire du patient et du médecin traitant. Lecture des ordonnances. Recherche de l’indication des thérapeutiques. Recherche de thérapeutiques pouvant être supprimées (ex : inhibiteur de la pompe à proton prescrit depuis de nombreuses années pour un ulcère). Évaluer l’observance et les traitements réellement pris. Rechercher les effets iatrogènes présents et possible à l’ajout d’autres médicaments. Lazarou J et al. JAMA 1998; 279 : 1200-1205

Les comorbidités

Les comorbidités Recherche des pathologies dites actives : nécessitant un suivi car impact sur les organes et/ou thérapeutiques. Évaluation selon des échelles de comorbidités validées. L’échelle la plus utilisée en oncogériatrie : la CIRS Extermann M. Eur J e LM 2000 ; 36 : 453-71.

Échelles de comorbidités : CIRS Cœur Vaisseaux, HTA Hemopoietique Respiratoire Nez, gorge, larynx, oreille, yeux Tube digestif supérieur Tube digestif inférieur Foie, pancréas, voies biliaires Rein Génito-urinaires Téguments, muscles, squelettes Neurologie Sein, glandes endocrines, métabolisme Maladie psychiatrique (démence, dépression) Échelle de cotation : Pas de problème Problème insignifiant ou modéré Morbidité contrôlée par un traitement Morbidité constante non contrôlée Morbidité très sévère met en jeu le pronostic vital Wedding U. Crit Rev Oncol Hematol 2007 ; 61:269-76.

Échelles de comorbidités The Charlson Comoborbidity Index Froehner M.Urology 2008 The Index of Coexistent Disease (ICED) Athienites NV. Semin Dial 2000 ; 13 : 320-6. The Kaplan-Feinstein index Wang CY. Eur J Cardiothorac Surg 2007 ; 32 : 877-81

La nutrition

La nutrition Enquête alimentaire Anorexie du fait de la tumeur; nutrition antérieure et actuelle. Risques de sepsis plus graves et plus fréquents Augmentation de la toxicité des chimiothérapies Rôle de prévention, de traitement, de suivi MNA

La nutrition Le MNA Constitué de deux parties : dépistage évaluation globale Guigoz Y. Facts and Research in gerontology 1994 ; 21-60.

La nutrition Le dépistage Le MNA Un score inférieur à 11 détermine la nécessité de faire l’évaluation globale

La nutrition La biologie L’albumine Modifiée par l’inflammation Intérêt d’une albumine de référence Malnutrition si albumine < 35 g/ l Demi vie de 21 jours La pré albumine Intérêt dans le suivi Demi vie de 48 heures

La nutrition Le MNA L’évaluation globale Mesures anthropométriques Enquête diététique Évaluation globale du sujet (motricité, escarre..) Moins de 17 :malnutrition avérée Entre 17 et 23,5 : risque de malnutrition Plus de 24 : pas de malnutrition

La nutrition Le poids Vérifier l’absence d’œdème ou de troisième secteur masquant une perte de poids Calcul de la perte de poids en fonction du poids total intérêt de noter la vitesse de diminution du poids

La nutrition L’IMC ou BMI IMC = poids/taille² en kg/m² IMC inférieur à 21 est un signe de dénutrition

La cognition

La cognition Interrogatoire du patient et de la famille à la recherche d’une plainte mnésique ou de trouble du comportement. Rechercher les facteurs pouvant interférer avec les tests comme l’hypoacousie, les troubles visuels. S’interroger sur le niveau scolaire et social du patient Mettre en confiance pour éviter le sentiment d’échecs lors de la passation des tests.

La cognition Le MMS N’a pas valeur de diagnostic mais de dépistage. S’intéresse aux praxies, à l’attention, à la mémoire, à l’orientation, aux calculs, aux apprentissages, au langage. On considère que la normalité se situe à 24/30, mais ce résultat doit être évalué en fonction du niveau scolaire. Folstein MF.J Psychiatr Res 1975 ; 12 : 189

La cognition Le test de l’horloge 3 9 6 12 3 9 6 Manos P. Psychiatric Times 1998 : 15(10)

La cognition Si le dépistage se révèle positif, le recours à une consultation pluridisciplinaire neuropsychologique afin de faire un diagnostic est indispensable. Dans ce cas, un scanner cérébral et un bilan biologique comprenant la TSH, la vitamine B12, les folates, les sérologies TPHA-VDRL et HIV devront être faites. Le résultat du bilan ne contre indique pas le traitement mais l’adapte.

La thymie

La thymie La dépression est sous estimée par les oncologues Le diagnostic est difficile car les symptômes sont le plus souvent atypiques (agressivité, plaintes somatiques..) La prise en charge de la dépression permet d’augmenter l’observance thérapeutique, la tolérance et la qualité de vie. Outils de dépistage: GDS Et/ou mini GDS

La thymie Le mini GDS Vous sentez vous souvent triste et découragé (oui=1) Avez vous le sentiment que votre vie est vide (oui=1) Etes vous heureux(se) la plupart du temps (non=1) Avez vous l’impression que votre situation est désespérée (oui=1) Si le score est ≥ 1 le risque de dépression est important Test de dépistage non validé si MMS inférieur à 15 Clement J. L’encéphale 1997 ; 22 : 91-99

La chute

La chute Augmentation de la fréquence des chutes avec l’age (troubles de l’adaptation et comorbidités). Source de décès, d’hospitalisations et d’institutionnalisation. Risque de perte d’autonomie. Nombreux tests de dépistage : risque de chutes si positifs

La chute Appui unipodal > 5 secondes Get up and go Se lever d’une chaise avec un accoudoir, marcher trois mètres, revenir s’asseoir. Test doit être inférieur à 20 secondes. Talking –walking Être capable de parler en marchant. Le Tinetti Mathias S. Arch Phys Med Rehabil 1986 ; 76 : 387

L’autonomie

L’autonomie L’autonomie est la capacité de se gouverner soi même. La perte d’autonomie peut être physique ou psychique. La dépendance est la nécessité de recourir à un tiers pour accomplir les gestes de la vie quotidienne. Elle est mesurée par les actes de la vie quotidienne, les BADL définies par Kratz et/ou les IADL ou activités instrumentales définies par Lawton. Barberger-Gateau P. Age And Ageing 1993 ; 22:457-63 Katz S et al. The Gerontologist 1970 ; 10 : 20-30

L’autonomie Les ADL Score de 0 (dépendant) à 6 (autonome). Continence, aller aux toilettes, transfert, habillage, repas, faire sa toilette.

L’autonomie Les IADL Score de 0 (indépendance) à 8 (dépendance) Lessive, ménage, transfert, utiliser le téléphone, faire la cuisine, faire les courses, gérer son traitement, savoir utiliser son argent.

L’autonomie Bilan pour prévoir la perte d’autonomie ou son aggravation. Mise en place de mesure préventive. Mise en place d’un plan d’aide si besoin pendant ou après le traitement oncologique.

Les sens

Les sens Acuité visuelle Examen avec et sans correction Acuité auditive Olfactif, sensibilité, gustatif.

La douleur

La douleur Interrogatoire Examen clinique Doloplus EVA Larue et al.Br Med J.1995 ; 310 : 1034-7

L’environnement social et familial

L’environnement social et familial Recherche de l’aidant principal Étude du tissus familial Renseignement sur le lieu de vie et la distance avec le lieu de soin Aide humaine et matériel en place Moyen financier Mise en place d’un plan de vie et d’aide, avant pendant et après le traitement. Nécessité d’un soin suite.

L’évaluation gériatrique globale L’avenir

L’évaluation gériatrique globale L’avenir L’avenir : le RAI Développement d’outils d’évaluation non chevauchants Outils internationaux Résolution de problèmes interRai.org

conclusion

L’objectif individuel de l’évaluation en oncogériatrie Meilleure adéquation patient/traitement Améliorer le tolérance, la compliance, la qualité de vie Adapter les thérapeutiques et les doses Traiter les comorbidités Prévenir les décompensations physique ou psychique Mise en place d’un plan d’aide

L’objectif de l’évaluation gériatrique en oncogériatrie pour une population Mettre en évidence des critères de mauvaises observances, d’échecs, de réussites des thérapeutiques Exterman EJ Cancer. 2002. Améliorer les relations pluridisciplinaires pour une meilleur prise en charge des patients Développer la recherche

L’évaluation gériatrique en oncogériatrie Oncologue Diagnostic Traitement curatif ou palliatif Gériatre Dépistage et traitement des comorbidités Hiérarchiser les comorbidités Prévention nutritionnelle et sociale

Cas clinique Femme de 80 ans Cancer du sein T2 N0M0 Comorbidités :diabète, obésité, HTA. Demande d’évaluation gériatrique

Cas clinique Nutrition MNA pathologique Perte de poids : 10 kg en 6mois Albumine à 32 mmol/l Anorexie Dénutrition Autonomie ADL à 6 IADL à 0 Autonomie préservée

Cas clinique Médicaments Antidiabétiques oraux Chute Appui unipodal impossible Get up and go pathologique Risque de chute : obésité; arthrose.

Cas clinique La cognition MMS est à 28 sur 30 Test de l’horloge normal Les comorbidités Diabète; rétinopathie; arthrose; HTA; insuffisance veineuse; hypotension orthostatique

Cas clinique Les sens Diminution de l’acuité visuelle : 2/10 La thymie Mini GDS non pathologique La douleur Pas de douleur

Cas clinique Anémie Bilan étiologique à prévoir L’environnement social et familial Vie maritalement 2 enfants Centre de soins à 60 kilomètres de son domicile Pas d’aide à domicile

Cas clinique Patiente de 80 ans fragile présentant de nombreuses comorbidités : Cancer du sein Diabète avec rétinopathie Dénutrition HTA Risque de chute anémie Hypotension orthostatique Arthrose Éloignement social Insuffisance veineuse