Place du pathologiste dans la prise en charge des cancers DU Oncogériatrie – Session 2008/2009 UPCOG - Université de Nantes Place du pathologiste dans la prise en charge des cancers 3 février 2009 Dr Delphine Loussouarn Anatomie Pathologique, CHU Nantes

Le rôle du pathologiste en cancérologie est de donner tous les paramètres nécessaires à la prise en charge du patient

Tous ces paramètres doivent figurer dans le compte rendu anatomopathologique (ACP) Conditionnent la prise en charge du patient (bilan, traitement, surveillance) Standards, Option et Recommandations pour la rédaction d’un compte rendu d’anatomie et cytologie pathologiques en cancérologie. Ann Pathol 2003; 23: 79-95

L’identification de ces paramètres nécessite une prise en charge correcte du prélèvement depuis sa réception dans le service d’Anatomie Pathologique jusqu’à l’établissement du compte rendu le compte rendu est l’aboutissement de différentes étapes codifiées et standardisées

Quelles sont ces étapes ? Examen extemporané Macroscopie Standards, Option et Recommandations pour la rédaction d’un compte rendu d’anatomie et cytologie pathologiques en cancérologie. Ann Pathol 2003; 23: 79-95 Microscopie Immunohistochimie Hybridation in situ

Examen macroscopique Pièce opératoire orientée, non ouverte par le chirurgien Pesée, mensurations Encrage des berges La lésion : taille, description, situation par rapport aux marges d’exérèse Denoux Y, Blanc-Vincent MP, Simony-Lafontaine J et al. Standards, Options, Recommandations : bonne pratiques pour la prise en charge des prélèvements en cancérologie. Ann Pathol 2003; 23: 266-278

Lobectomie hépatique droite chez un patient opéré en 2003 d’un cancer du côlon Pièce de lobectomie droite chez un patient opéré en 2003 d’une sigmoïdectomie pour un adénocarcinome lieberkuhnien

lobectomie droite marges d’exérèse

Tumeur hépatique polychrome, bien limitée, répondant à un carcinome hépatocellulaire

Pièce opératoire orientée par le chirurgien

Examen extemporané (1) Qui guide l’intervention chirurgicale Examen per-opératoire, rapide Qui guide l’intervention chirurgicale Décision concertée entre chirurgien et pathologiste ; prévue Pas d’examen extemporané si compromet le résultat définitif Recommandations ANAES, Ann Pathol 1999)

Examen extemporané (2) Trois types d’examen extemporané: EE diagnostique EE des marges d’exérèse EE des ganglions sentinelles (exemple : cancer du sein)

Conclusion de l’examen extemporané : marges saines

Apposition cytologique sur ganglion sentinelle

Cryopréservation Congélation de tissus tumoraux dans le cadre des tumorothèques Dans l’intérêt du patient (diagnostic, facteurs pronostiques et facteurs prédictifs de réponse aux traitements) Recommandations pour la cryopréservation de cellules et tissus tumoraux dans le but de réaliser des analyses moléculaires. Ann Pathol 2001; 21: 184-201.

Compte rendu Diagnostic proposé Histopronostic grade histopronostique Le stade d’extension pTNM Facteurs prédictifs de réponse au traitement Standards, Option et Recommandations pour la rédaction d’un compte rendu d’anatomie et cytologie pathologiques en cancérologie. Ann Pathol 2003; 23: 79-95

Le diagnostic Le diagnostic histologique Repose sur les classifications OMS

Forme histologique la plus fréquente (80%) CI du sein de type canalaire Forme histologique la plus fréquente (80%)

Carcinome infiltrant de type lobulaire

Adénocarcinome (pulmonaire) TTF1

Adénocarcinome colique de type lieberkühnien moyennement différencié

Les facteurs pronostiques Un facteur pronostique permet de définir le risque de rechute : Rechute locale Rechute métastatique

Les facteurs pronostiques Le stade pTNM Le grade histopronostique : réalisé à partir d’éléments morphologiques (différenciation, mitoses, architecture, anomalies nucléaires, nécrose) : Score de Gleason dans la prostate Score Elston et Ellis dans le sein Le grade de la FNCLCC dans les sarcomes Le grade de Fürhman dans le rein Les emboles

Les facteurs prédictifs de réponse au traitement Un facteur prédictif est un facteur biologique permettant de prédire l’efficacité d’un traitement

Détermination des cibles Par les pathologistes sur coupes tissulaires (RH, HER2 dans le cancer du sein) par immunohistochimie ou hybridation in situ Par ou en collaboration avec les biologistes moléculaires (mutation du gène KRAS dans le cancer colorectal)

Immunohistochimie Détection d’antigènes de localisation nucléaire, cytoplasmique ou membranaire sur coupe de tissu (congelé ou inclus en paraffine)

Immunohistochimie/récepteurs aux oestrogènes : marquage nucléaire

Immunohistochimie HER2: marquage membrannaire

Hybridation in situ : Etude de l’ADN in situ Hybridation de l’ADN tumoral par une sonde marquée par un fluorochrome (FISH) ou un chromogène (CISH ou SISH) Mise en évidence de délétions, de translocations, d’amplification

Mutation du gène KRAS Déterminée par les biologistes moléculaires en collaboration avec les pathologistes La présence de la mutation de KRAS dans les tumeurs colorectales est prédictive d’une non réponse à un traitement ciblé par des anti-EGFR

Mutation du gène KRAS Optimisation de la stratégie thérapeutique : Sélection des patients potentiellement répondeurs à un TTT anti-EGFR (HER1) Eviter d’exposer inutilement à un risque de toxicité les patients non répondeurs à ce traitement ciblé

Cas cliniques Application au cancer du sein

Cas clinique N°1 Mme MUC, âgée de 80 ans Nodule du QSE du sein droit avec un prélèvement pré-opératoire : carcinome canalaire infiltrant Chirurgie conservatrice et curage axillaire avec examen extemporané des marges d’exérèse

Conclusion de l’examen extemporané : marges saines

Prélèvements orientés: Tumeur Marges d’exérèse

Le diagnostic histologique Selon la classification OMS 2003

ADENOCARCINOME INFILTRANT DE TYPE CANALAIRE

Facteurs pronostiques (1): Grade histopronostique Grade histopronostique selon le grade SBR modifié par Elston et Ellis en 1991 (Nottingham) Actuellement recommandé Elston CW, Ellis IO ; histopathology 1991

Grade SBR modifié par Elston et Ellis Elston CW, Ellis IO ; histopathology 1991 paramètres score Formation de tubes >75% 10-75% <10% 1 2 3 Pléomorphisme nucléaire Cellules petites et régulières Augmentation de taille modérée Variation marquée Index mitotique variable selon le diamètre du champ 1-3

Différenciation = 1 pléomorphisme modéré=2 et index mitotique=1 Tumeur de grade Elston et Ellis = I (1-2-1)

Facteurs pronostiques (2): stade pTNM Le pTNM 2002 intègre des paramètres immunohistochimiques et de biologie moléculaire dans la classification des métastases ganglionnaires Taille au microscope Statut ganglionnaire AJCC. Revision of the American Joint Comitee on Cancer Staging System for Breast Cancer. J Clin Oncol 2002 ; 20 : 3628-36

Envahissement ganglionnaire Cancers du sein Envahissement ganglionnaire envahissement ganglionnaire pN0: ITC <0,2 mm pN1mi : 0,2 - 2 mm Métastase : > 2 mm

pN1mi

Cellules tumorales isolées

Facteurs prédictifs de réponse au traitement Récepteurs aux ostrogènes Intensité forte, 100%

Récepteurs à la progestérone Intensité forte, 100%

Récepteurs hormonaux L’expression des récepteurs aux oestrogènes et/ou à la progestérone est prédictive de réponse à l’hormonothérapie

Récepteurs hormonaux En France, il est recommandé de rapporter : Le pourcentage de cellules marquées Et l’intensité du marquage Le seuil de positivité est de 10% Recommandations pour l’évaluation immunohistochimique des récepteurs hormonaux sur coupes en paraffine dans les carcinomes mammaires. Mise à jour 1999 ; Ann Pathol 1999

Récepteurs aux ostrogènes Intensité forte, 100%

Compte rendu anatomopathologique

Carcinome canalaire infiltrant Taille histologique : 12 mm Pas d’envahissement ganglionnaire (0/10) PTN0 Grade histopronostique selon Elston et Ellis : I (cellules agencées en tubes représentant plus de 75% de la surface tumorale, différenciation = 1; pléomorphisme nucléaire modéré = 2; 5 mitoses pour 10 champs au grossissement 400 = 1) Expression des récepteurs hormonaux : résultat positif Pas de surexpression de HER2 : résultat négatif (0) Pas d’embole vasculaire Carcinome in situ, d’architecture solide, de bas grade nucléaire, sans nécrose Marges d’exérèse : négatives

Décision de RCP: - Hormonothérapie, Validation de l’acte chirurgical Radiothérapie - Hormonothérapie, - Pas de chimiothérapie

Cas clinique n°2 Mme Mar, âgée de 79 ans Nodule du quadrant supéro-interne du sein avec une microbiopsie pré-opératoire : carcinome canalaire infiltrant Chirurgie conservatrice du sein avec examen extemporané des marges d’exérèse et biopsie du ganglion sentinelle

Marge positive

ADENOCARCINOME CANALAIRE INFILTRANT

Grade Elston et Ellis : III (3,3,2)

Forte surexpression d’HER2 : 3+

HER2 La surexpression de la protéine HER2 ou l’amplification du gène HER2 sont des facteurs prédictifs de réponse à un traitement par trastuzumab Surexpression de HER2 dans 15 à 20% des cancers du sein (dans la population générale)

La surexpression de la protéine HER2 et l’amplification du gène HER2 sont déterminés sur coupes en paraffine dans le service d’Anatomie Pathologique Comment ?

La surexpression de la protéine est recherchée par immunohistochimie L’amplification du gène est recherchée par Hybridation in situ Evaluation immunohistochimique du statut HER2 dans les carcinomes mammaires infiltrants.Penault-Llorca F, Balaton A, Sabourin JC, LeDoussal V, et le groupe d’évaluation des facteurs pronostiques par immunohistochimie dans les cancers du sein (GEFPICS). Ann Pathol 2002; 22: 150-157.

Immunohistochimie: Interprétation Recommandations ASCO Score AMM marquage 0 marquage membranaire <10% ou pas de marquage 1+ Marquage faible et incomplet >10% 2+ marquage modéré et complet > 10% 3+ marquage fort et complet >30%

Marquage membranaire de faible intensité et incomplet de 40% des cellules : 1+

2+

3+

Que cherche-t-on par HIS ? Une amplification du gène HER2 Hicks DG, Tubbs RR. Assessment of the HER2 status in breast cancer by fluorescence in situ hybridization a technical. Review with interpretative guidelines. Human Path 2005 Que cherche-t-on par HIS ? Une amplification du gène HER2

Place de l’hybridation in situ IHC IHC 0/1+ IHC 2+ IHC 3+ HIS Positif négatif négatif positif Herceptin

Amplification forte

Amplification forte

Compte rendu anatomopathologique

Carcinome canalaire infiltrant Taille histologique : 18 mm Deux métastases ganglionnaires (2/11): métastases massives avec dépassement capsulaire pTN Grade histopronostique selon Elston et Ellis : III (cellules tumorales agencées en travées, différenciation = 3 ; pléomorphisme nucléaire marqué = 3 ; 18 mitoses pour 10 champs au grossissemnt 400) Expression des récepteurs hormonaux : résultat négatif Surexpression forte d’HER2 : résultat positif 3+ Emboles vasculaires péri-tumoraux CCIS Marges d’exérèse : positives

Chimiothérapie avec Herceptin Pas d’hormonothérapie Radiothérapie Décision de RCP : Reprise chirurgicale Chimiothérapie avec Herceptin Pas d’hormonothérapie Radiothérapie

Conclusions Le pathologiste a un rôle central dans la prise en charge d’un patient en cancérologie depuis la réception de la pièce opératoire jusqu’à l’établissement de son compte rendu Le compte rendu anatomopathologiste conditionne le plan de traitement du patient

Textes Fitzgibbons PL, Page DL, Weaver D et al. Prognostic factors in breast cancer. College of American Pathologists Consensus Statement 1999. Arch Pathol Lab Med 2000 ; 124: 966-978 AJCC. Revision of the American Joint Comitee on Cancer Staging System for Breast Cancer. J Clin Oncol 2002 ; 20 : 3628-36 Arnould L, Fiche M, Blanc-Vincent MP, Le Doussal V, Signal-Zafrani B, Gory-Delaboere G, Briffod M, Voigt JJ. Stanards, Options et Recommandations pour la rédaction d’un compte rendu d’anatomie et cytologie pathologiques en cancérologie. Ann Pathol 2003; 23: 79-95. Bataille N, Franc B. Examens anatomo-pathologiques extemporanés dans les pathologies mammaires et thyroïdienne. Ann Pathol 1999; 19 : 344-372. Recommandations pour la cryopréservation de cellules et tissus tumoraux dans le but de réaliser des analyses moléculaires. Ann Pathol 2001; 21: 184-201.