GANGRENE GAZEUSE DES MEMBRES DR NGUYEN DUONG TUAN

I. GENERALITE La gangrène gazeuse est une complication rare mais gravissime. Elle est mortelle en moins de 5 jours si elle n’est pas reconnue et traitée dès les premiers signes. Le plus souvent c’est le Clostridium Perfringens. L’évolution est rapide et le traitement doit être urgent.

II. CIRCONSTANCES Fracture ouverte en milieu rural avec des dégâts des parties molles et dévitalisation des muscles sous jacents. Dans un quart des cas, elle est la complication de la chirurgie aseptique (ostéosynthèse interne de fracture ou amputation pour artériopathie. Il existe des terrains favorisants ( diabète, alcoolisme chronique, artériopathie des membres inférieurs).

III. CLINIQUE L’apparition rapide d’une douleur vive résistante aux antalgiques habituels. Présence d’une fièvre peu élevée et même absente en cas de choc constitué. Présence d’un crépitation sous cutanée palpable, en absence de plâtre, autour d’une plaie inflammatoire.

IV. LA RADIOGRAPHIE Présence de gaz visible au sein des masses musculaires.

V. EVOLUTION En quelques heures, on constate la présence d’un pus brun foncé nauséabond. L’évolution se fait rapidement vers un état de choc avec insuffisance rénale et défaillance respiratoire.

VI. EXAMEN BIOLOGIQUE NFS, VS, CRP. Ionogramme sanguin. Hémocultures. Prélèvements multiples à la recherche de germes. Souvent il s’agit de Clostridium perfringens (germe Gram +) mais d’autres germes peuvent être responsables (Streptocoque, Echerichia Coli).

VII. PREVENTION Le parage soigneux de toutes plaies en excisant tous les muscles dévitalisés. Au moindre doute de la vitalité des muscles respectés après le parage, il faut laisser la plaie ouverte, faire un pansement à plat et faire une injection intraveineuse de 5 MU de Pénicilline.

VIII. TRAITEMENT EXCISION DE TOUS LES TISSUS NECROSES ET DEVITALISES (peau, tissu sous cutané, muscles) Il faut faire un pansement à plat en laissant la plaie complètement ouverte. Le parage sera répétée à la demande. Le pansement sera refait toutes les 48 heures sous anesthésie générale, plus souvent si nécessaire en fonction de la clinique.

ANTIBIOTHERAPIE par Pénicilline en intra veineuse sinon par Erythromycine ou les Tétracyclines puis adaptée en fonction de l’antibiogramme. OXYGENOTHERAPIE HYPERBARE vise à augmenter la concentration en oxygène des tissus avoisinants. Elle est efficace seulement sur le Clostridium perftringens car le Streptocoque et E. coli ne sont pas sensibles à ce traitement. L’oxygénothérapie nécessite 5 séances de 90mn en oxygène à 3 atm en trente heures. Ce traitement n’est possible que dans un centre équipé d’un caisson hyperbare.

IX. CONCLUSION Malgré la précocité et l’agressivité du traitement, la mortalité est environ de 15%. Les amputations initiales ou secondaires sont moins fréquentes que dans le passé. Les membres sauvés conservent d’importantes séquelles qui pourraient être palliés par un appareillage adapté.