SAS et IC en 2010 ? Renaud Tamisier, Jean Louis Pépin, Patrick Lévy Clinique de Physiologie, Sommeil et Exercice Laboratoire HP2, INSERM U 1042 Université Joseph Fourier CHU Grenoble, France

Quelles données pour la prise en compte des SAS? Physiopathologie Prévalence Pronostic

Physiopathologie Altération de la fonction ventriculaire gauche (I) : Modèle canin Parker JD. Am J Crit Care Med 1999 ; 160 :1888-1896

Physiopathologie Altération de la fonction ventriculaire gauche systolique : Kaneko et al. N Engl J Med 2003;348:1233-41

Arias et al Circulation 2005 Physiopathologie Altération de la fonction ventriculaire diastolique chez patient SAOS N=27 SAS vs. 15 contrôles Arias et al Circulation 2005

Physiopathologie Altération de la fonction ventriculaire gauche (III) : MicroEveils ì FC Activation sympathique ìconsommation O2 du ventricule gauche ìpost-charge ventricule gauche Hypoxémie SAOS Respiration périodique Dysfonction des ventricules droit et gauche îtransport d’O2 Dépressions intrapleurales Vasoconstriction Artériolaire pulmonaire ìpost-charge ventricule droit ìconsommation O2 du VD Hypercapnie Escourrou P. Rev Mal Respir. 1999;16:161-171

Prévalence en population générale des nouveau cas incident IC selon IAH 4422 patients Sleep Heart Health Study avec polygraphie à l’inclusion Evident pour les hommes. Aspect protecteur pour les femmes ou évènements survenant pour un âge plus avancé Gottlieb Circulation 2010;122:352

Prévalence SAS dans l’IC 85% 81% 90 76% 80 72% 71% 71% 70 61% 60 51% 45% 50 40 30 20 10 N 20 81 450 34 126 700 203 108 316 FEVG na 25 27 30 40 28 28 20 20 France USA Canada France Chine Allemagne Allemagne USA France <2000 2007

Prévalence du type de SAS dans l’IC 70 SASC 62 60 SASO 21 50 46 43 40 40 40 36 36 31 32 30 28 30 25 20 11 10 NA Lofaso Javaheri Sin Tremel Zhao Oldenburg Schulz Mac Donald N 20 81 450 34 126 700 203 108 France USA Canada France Chine Allemagne Allemagne USA <2000 2007

Pronostic du SAS Obstructif dans l’IC LVEF< 45% 113 pts AHI= 6.9/h 37 pts AHI= 32.9/h Wang, J Am Coll Cardiol 2007; 49: 1625

Pronostic du SAS Central dans l’IC LVEF< 45% Javaheri, J Am Coll Cardiol, 2007; 49 : 2028

Pronostic du SAS dans la population générale Nouveaux cas d’IC diagnostiquée Source: Medicare Etude Rétrospective Javaheri AJRCCM 2010 in press

Pronostic du SAS dans la population générale Nouveaux cas d’IC diagnostiquée Source: Medicare Etude Rétrospective Javaheri AJRCCM 2010 in press

Résumé La prévalence du SAS apparait importante, Son pronostic assez sombre, le diagnostic des SAS parait devoir être évoqué chez un insuffisant cardiaque male demeurant symptomatique malgré un traitement bien conduit.

Quelles données pour le diagnostic L’echocardiographie Le Holter Le BNP

Quelles données pour le diagnostic L’echocardiographie Le Holter Le BNP

SAS, remodelage VG: population générale 2058 participants (Sleep Heart Health Study), âge 65 ±12 ans; 58% femme) LVEF > 55% Chami, Circulation, 2008; 117: 2599

SAS, remodelage VG: Insuffisance cardiaque 166 patients, I Cardiaque non ischémique, âge 56 ±13 ans; 23% femme) Damy J Sleep Res 2010 in press

SAS, remodelage VG: Insuffisance cardiaque SASC SASO * * Damy J Sleep Res 2010 in press

Quelles données pour le diagnostic L’echocardiographie Le Holter Le BNP

Holter-ECG : Analyse VFC %VLFI SASO sans IC SAS= Activité Sympathique augmente la variabilité de la FC (VFC) -%VLFI a une valeur prédictive positive de 80% avec un seuil de 4% Roche , Eur Respir J 2007; 29 1206

% VLFI chez les patients avec IC AHI= 20 épisodes.h-1 et % VLFI à 2.23% : -sensitivité de 85%, -specificité de 65%, -valeur prédictive positive de 61% & une valeur predictive négative de 87%. Vazir, Eur Respir J 2006, 27: 571

% VLFI chez des patients avec IC 1.0 0.8 0.5 0.3 %VLFI 0-6h 70 2 4 6 8 10 12 14 20 30 40 50 60 R=0.12 p=0.38 AHI (events.h-1) Sensitivity Spécificité 35% VPP: 35% VPN: 54 % Damy, J Sleep Resp 2010; 19: 131

% VLFI chez des patients avec IC Faux négatif (non détecté) Vrai positif p N 11 28 Age, ans 64.413.9 53.18.5 0.0039 Degré d’I rénale (>or45ml/min/1.73m2) 45.5% 7.1%, 0.005 Amiodarone 45.5%. 0% 0.0001 %VLFI peut être altéré chez les patients IC ayant : un âge avancé, une insuffisance rénale, un traitement par amiodarone. Toutes ces conditions sont connues pour être associées à une réduction de la variabilité sinusale. Damy, J Sleep Resp 2010; 19: 131 24

Quelles données pour le diagnostic L’echocardiographie Le Holter Le BNP

SAS et BNP 30 patients: 15 Hommes, 15 femmes avec SASO (38 AHI/h) mais SANS IC Dosage du NT Pro BNP avant et après une nuit de sommeil Aucune différence avant et après: 19 ont une diminution, 11 une augmentation, un seul patient a des valeurs anormales le matin Le dosage du NT pro BNP n’apparait donc pas comme un marqueur permettant de détecter les SASO sans IC Vartani, J Sleep Res 2006; 15: 424

SAS et BNP 83 patients I. Cardiaque , d’âge moyen 69 ans, BMI 30 kg/m2, 63% d’ischémique, 89% classe NYHA II ou III, Traités par IEC/ARA II (96%), bêta-bloquants (44%) Variables Tous patients AHI < 15 AHI >15 BNP (pg mL−1) * 97 ± 133 73 ± 98 187 ± 119 Noradrenaline (nmol/24 h) * 243 ± 159 225 ± 148 309 ± 183 Adrenaline (nmol/24 h) 30 ± 28 28 ± 27 36 ± 31 Les taux de BNP et de Noradrénaline apparaissent un peu plus élevés chez les patients IC avec SAS Rao, J Sleep Res 2006; 15: 81

SAS et BNP 64 patients I. Cardiaque , d’âge moyen 59 ans, BMI 32 kg/m2, 50% d’ischémique, 100% classe NYHA II ou III, Traités par IEC/ARA II (96%), bêta-bloquants (98%) Il n’existe pas de relation entre les taux de BNP et le nombre d’AHI mais l’intensité de l’hypoxie (durée de l’O2 <90%) prédit le taux de BNP. Gottlieb JACC 2009;54:1706

Conclusion ll semble exister une relation entre la masse VG et le taux d’AHI chez les I cardiaque non ischémique. Le Holter et les taux de BNP ne paraissent pas utiles pour détecter les SAS.

Polysomnographie et polygraphie Quelles examens pour le diagnostic Examen clinique Examens simplifiés Polysomnographie et polygraphie

Diagnostic Quand faut-il l’évoquer ? Dépistage Diagnostic Traitement

Quand évoquer un trouble respiratoire nocturne ? Clinique: Somnolence dyspnée nocturne Nycturie Notion d’arythmie respiratoire Epidémiologie: 70 % des patients avec FEVG<45% sont porteur d’un TRN Utile pour Obstructif peu pour Central 35% Obstructif 35% Central

Dépistage : outils Oxymétrie Détection du flux respiratoire et Holter ECG Pace maker Est-il possible d’éliminer le diagnostic? Dépistage de patient BPCO avec hypoxémie nocturne

Polysomnographie et polygraphie Quelles examens pour le diagnostic Examen clinique Examens simplifiés Polysomnographie et polygraphie

Catcheside et al. Sleep 2002;25:797-804 Oxymétrie Profil Onde de pouls Index de variabilité, Lévy Chest 1996 Catcheside et al. Sleep 2002;25:797-804

Oxymétrie Pas d’aspect spécifique du profil oxymétrique Sensibilité = 85% Spécificité = 93% Sensibilité = 100% Spécificité = 17% (pour les AC)

Oxymétrie Oxymétrie couplée au flux nasal

Holter + Flux Pépin JL Sleep Med. 2009

Polysomnographie et polygraphie Quelles examens pour le diagnostic Examen clinique Examens simplifiés Polysomnographie et polygraphie

Diagnostic Polygraphie Polysomnographie Simplicité de pose, ambulatoire Rapidité lecture (20-40 min) Qualité des enregistrements Pas de notion du sommeil Polygraphe "parfait" non disponible Polysomnographie Plus complexe, ambulatoire possible Apprécier la détérioration du sommeil

Syndrome d’apnée obstructif Hypoxie intermittente, Fragmentation du sommeil, augmentation de l’effort respiratoire Hypoxie intermittente Réduction ou cessation du flux Activation cardiovasculaire Augmentation de l’effort respiratoire Eveil 41

Syndrome d’apnée obstructif Collapsibilité des voies aériennes supérieures Apnée

Syndrome d’apnée Central Hypoxie intermittente, Fragmentation du sommeil, Absence d’effort respiratoire Hypoxie intermittente Réduction ou cessation du flux Diminution ou suppression de la commande ventilatoire Activation cardiovasculaire Eveil 43

Syndrome d’apnée Central Contrôle chémorécepteur Central Chémosensibilité au CO2

Chémosensibilité au cours du sommeil Seuil apnéique

Mécanismes de la respiration périodique au cours de l’IVG PaCO2 diurne : valeur prédictive +++ du SACS Jahaveri, Ann Intern Med 1998 Naughton, Am Rev Respir Dis 1993

PaCO2 diurne : conséquences thérapeutiques Mécanismes de la respiration périodique au cours de l’IVG PaCO2 diurne : conséquences thérapeutiques Xie, J Appl Physiol 1997

Diagnostic Sévérité Caractérisation Clinique Nombre d’évènements IAH > 15/h Nombre de desaturation en oxygène Temps passé à une saturation inf à 90% Fragmentation du sommeil Caractérisation % de central Clinique Contexte

Diagnostic Sévérité Fragmentation du sommeil

Activation sympathique Patient groupe control Baseline 3 mois Patient Autoset CS II Baseline 3 mois

Traitement: SAS Obstructif Pression Positive Continue Fixe

Traitement: SAS Obstructif Suivi thérapeutique Surveillance clinique

Traitement : SAS central Optimisation thérapeutique de l’IC Stabilisation médicamenteuse A distance d’une resynchronisation A distance d’une re-perfusion coronaire

Stabilisation médicale Polysomnographie après 1 mois de traitement médical : Þ Prévalence SAS = 82% (20% SAOS) Polysomnographie après 2 mois de traitement médical (si anomalies à 1 mois) Tremel, Eur Heart J 1999

A distance d’une resynchronisation Diminution de la composante centrale du TRN Sinha et al, JACC, 2004;44:68-71 Gabor et al, Eur Respir J 2005; 26:95-100

A distance d’une re-perfusion coronaire Ischémie Myocardique Moruzzi et al, Heart, 1999 82: 343-347

Traitement : SAS central Pression Positive Continue D Bradley et al., NEJM 2005, 353(19):2025-33.

Traitement : SAS central Pression Positive Continue M. Artz et al., Circulation 115 (25): 3173. (2007)

Traitement : SAS central Ventilation Assistée asservie

Traitement : SAS central Ventilation Assistée asservie

Traitement : SAS central Ventilation Assistée asservie

Autoset Cs 2 TM Teschler et al. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164:614-619

BIPAP® autoSV™ Débit PRESSION DEBIT

BIPAP® autoSV™ M Arzt et al. Chest 2008

SOMNOvent CR®

C. Philippe et al., Heart 2006;92:337 Autoset Cs 2 TM * * * p <0.05 * * C. Philippe et al., Heart 2006;92:337

Traitement étiologique Améliorer la prise en charge de l’insuffisance cardiaque Etude Resmed- Guidant Co-Partner Autoset Cs 2 TM Resynchronisation cardiaque Traitement du SASC de l ’ insuffisance cardiaque ? Resynchronisation seule Resynchronisation Resynchronisation + + Ventilation Ventilation autoasservie autoasservie Multicentrique européenne 3 mois 100 patients screen é s 17 ± 7 Weeks Sinha et al, JACC, 2004;44:68-71

Effect after one month ASV vs No-ASV BiPAP autoSVTM Koyama Circ J 2010; 74: 2118 – 2124)

HEART PAP n=31 BiPAP autoSVTM Kasaï T, Circulation: Heart Failure. 2010;3:140-148

HEART PAP BiPAP autoSVTM Kasaï T, Circulation: Heart Failure. 2010;3:140-148

HEART PAP Quality of of life SF36 BiPAP autoSVTM Quality of of life SF36 Compliance to treatment according to AHI reduction Kasaï T, Circulation: Heart Failure. 2010;3:140-148

Change in left ventricular ejection fraction (LVEF) following 6 months with and without adaptive servo-ventilation (ASV) in congestive heart failure patients with sleep disordered breathing BiPAP autoSVTM Hasting , Circ Intern J of Cardiology 139, 2010, 17-24

Change in left ventricular ejection fraction (LVEF) following 6 months with and without adaptive servo-ventilation (ASV) in congestive heart failure patients with sleep disordered breathing BiPAP autoSVTM Obstructive sleep apnea Central sleep apnea Hasting , Circ Intern J of Cardiology 139, 2010, 17-24

Change in left ventricular ejection fraction (LVEF) following 6 months with and without adaptive servo-ventilation (ASV) in congestive heart failure patients with sleep disordered breathing BiPAP autoSVTM Hasting , Circ Intern J of Cardiology 139, 2010, 17-24

Les vœux pour la prise en charge correcte des patients IC Conclusions Les vœux pour la prise en charge correcte des patients IC Caractériser les patients au diagnostic Polygraphie ou polysomnographie permettant de classer les hypopnées Bilan cardio (FEVG et diastole) Gaz du sang Réponses ventilatoires au CO2 si possible Démarrer le traitement dans les meilleures conditions En hospitalisation Surveillance cardiovasculaire +++ si insuffisance cardiaque Polygraphie ventilatoire sous PPC et aide inspiratoire variable Marqueurs objectifs d’efficacité Au moins polygraphie ventilatoire sous traitement FEVG Gaz du sang, réponse au CO2 Test de marche de 6 min, Epworth, qualité de vie

Objectif et Design Objectif : Evaluer les effets à long-terme et le rapport coûts-bénéfices de la Ventilation Auto-Asservie sur la morbi-mortalité des patients en Insuffisance Cardiaque Chronique stable, recevant un traitement médical optimisé, chez lesquels persistent des Troubles Respiratoires du Sommeil principalement centraux Design : étude prospective paneuropéenne randomisée multicentrique de morbi-mortalité en simple aveugle, 75 centres dont 22 en France. Population : Patients I C Chronique > 18 ans, FEVG <45%, IAH > 15/h Nombre de patients : 1260 (plus de 600 patients inclus) Durée d’inclusion : 18 mois….. Durée d’observation : 24 mois minimum 1260 patients avec un drop out rate de 20% compris dans ce chiffre (qui couvre le drop out du traitement (10%) et les perdus de vue (10%) 76

Objectif et Design ADVENT-HF Objectif : Evaluer les effets à long-terme et le rapport coûts-bénéfices de la Ventilation Auto-Asservie sur la morbi-mortalité des patients en Insuffisance Cardiaque Chronique stable, recevant un traitement médical optimisé, chez lesquels persistent des Troubles Respiratoires du Sommeil obstructif ou centraux Design : étude prospective Nord américaine et européenne randomisée multicentrique de morbi-mortalité en simple aveugle, 75 centres dont 22 en France. Population : Patients I C Chronique > 18 ans, FEVG <45%, IAH > 15/h Nombre de patients : 860 Durée d’inclusion : Dec 2015 Durée d’observation : 24 mois minimum 1260 patients avec un drop out rate de 20% compris dans ce chiffre (qui couvre le drop out du traitement (10%) et les perdus de vue (10%) 77