Disparités de chirurgie élective en Belgique Jessica Jacques Service des Informations Médico-Economiques

Introduction 1979 : 1ère étude décrivant la variabilité géographique des taux dadmissions (small area analysis) La probabilité de subir une intervention chirurgicale dépend de lendroit où nous vivons Que signifie la variabilité des taux de chirurgie ? taux faible = Trop peu de soins ? taux élevé = Trop de soins (inappropriés) ?

Introduction Nombreux essais de modèles explicatifs Les variables explicatives sont de 2 types –variables de demande (épidémiologie, variables socio-économiques, sévérité et prévalence des symptomes) –variables doffre (densité médicale, accès aux soins, lieu de formation…) De manière générale, les modèles expliquent peu les variations géographiques observées

Introduction Ladmission hospitalière est au centre des modèles prospectifs de financement des hôpitaux besoin dévaluer la pertinence des admissions hospitalières

Question de recherche Observer les variations géographiques dans lutilisation de sept procédures chirurgicales en Belgique Comment peut-on expliquer ces différences de recours ?

Méthodologie Source de données: Résumé Clinique Minimum (RCM) Le RCM contient les données médico-administratives des séjours hospitaliers càd code postal du lieu de résidence du patient diagnostics principal et secondaires (ICD-9-CM) procédures (ICD-9-CM) codes de facturation …

Méthodologie Phase I Choix des procédures Identification préalable de 79 APR-DRG –Pas une pathologie lourde –Pas une pathologie avec soins avérés –Pas propre à la demande du patient séjours survenus entre 1997 et 2002 Sept procédures sélectionnées sur base de différents critères : –Interventions fréquentes, –dont le recours augmente, –essentiellement programmées –dont la variabilité de la pratique médicale observée dans la littérature

Méthodologie Phase I Choix des procédures

Définition des procédures sur base dun croisement entre les codes ICD-9-CM et les codes de facturation Méthodologie Phase I Choix des procédures

Méthodologie Phase II Standardized Admission Ratio Estimation de taux dadmissions attendus par la standardisation indirecte (SAR) Calcul des taux bruts par entité du patient par tranche âge et sexe (ADMobs) Calcul du taux attendus pour lentité du patient ADMth = POPcom*(ADMnat/POPnat) Calcul du SAR = ADMobs *100 ADMth

Méthodologie Phase III Modèles explicatifs Régression multivariée incluant des variables de demande et doffre (en 2 étapes)

Méthodologie Phase III Modèles explicatifs

Cataracte = % cas opérés de moins de 70 ans Arthroscopie = ratio dactes réalisés >50 ans vs <50 ans PTG/PTH = % révision de prothèses Hystérectomie = degré dopportunité sur lindication de la procédure vs voie dabord Construction dun indicateur dinopportunité des soins spécifique pour certaines procédures Méthodologie Phase IV Indicateurs dopportunité

Résultats La sténose carotidienne Dispersions importantes (CV 40) R2 global = 26; demande : 21 – offre : 5 Localisations marquées Mise en discussion dans les équipes de soins

Résultats Larthroscopie du genou Disparités marquées (CV 40) R2 global = 71; demande : 63 – offre : 8 Pouvoir explicatif le plus élevé lié à une similarité de la distribution des variables Indicateurs de non opportunité des soins plus élevés dans les communes à taux élevé Association positive entre SAR et hospitalisation de jour

Résultats Le syndrome du canal carpien Disparités marquées (CV 35) Pathologie sous-diagnostiquée selon la littérature R2 global = 42; demande : 37 – offre : 5 Association positive entre SAR et hospitalisation de jour Difficile de déterminer si sous- utilisation ou sur-utilisation

Résultats PTH et PTG Disparités modérées et similaires Croissance importante entre 1997 et 2002 Seules procédures avec un effet de la densité médicale (mais faible statistiquement)

Résultats Lhystérectomie Disparités modérées Les indications non-évidentes représentent 13% Indications vs voies dabord : profil national correspond à la logique médicale Il existe des dispersions importantes dans ces proportions Inopportunité des soins dans les régions avec taux dincidence élevé

Résultats La cataracte Disparités modérées Recours à lhospitalisation de jour favorise des taux élevés Régions à taux faibles = sous- utilisation des ressources ?

Limitation des données Association statistique lien de causalité Utilisation de données agrégées => les variances individuelles au sein des communes sont lissées Interprétations des variables socio- économiques confondantes Manque dexhaustivité du RCM => limite lajustement au risque

Disparité des pratiques et qualité des soins Les disparités géographiques subsistent dans le temps Ancrage de ces différences chez les prestataires et chez les patients Feedbacks informatifs aux prestataires ne suffisent pas Méthodes de régulation plus proactives (information au public ciblée, mode de financement, organisation de loffre médicale, meilleures connaissances des besoins)

Conclusions Une chirurgie courante dont la fréquence est en constante progression Le faible pouvoir explicatif des modèles (après ajustement pour des variables de demande et doffre) pose la question de linopportunité des soins et des différences de pratique médicale Difficile de mettre en évidence une relation entre linopportunité des soins et les taux de recours élevés (OK pour arthroscopie et hystérectomie)

Merci de votre attention