LE POLE D’ACTIVITE UNE ORGANISATION AU SERVICE DE LA DIFFUSION DE LA GESTION A L’HOPITAL ? Valérie GOUFFE et Emmanuelle CARGNELLO-CHARLES CREG-UPPA

PLAN DE LA PRESENTATION I – Le contexte hospitalier II – La notion de pôle d’activité III – L’étude exploratoire et les résultats IV – Conclusion

I - Le contexte hospitalier Des réformes qui se succèdent, Contexte de pénurie des ressources (les personnels soignants mais aussi les ressources financières), Vieillissement de la population, évolution des techniques médicales, La difficulté de concilier la notion de service public et la rationalisation des coûts : choc des cultures (crainte que l’organisation des services soit une atteinte aux prérogatives soignantes),

II - Le pôle hospitalier Né de la loi sur la nouvelle gouvernance de 2005 Qu’est- ce qu’un pôle ? Ensemble de plusieurs services hospitaliers qui se regroupent afin de partager des installations médicales et des compétences communes, dans un objectif de rationalisation de l’organisation. But des pôles : Décliner la stratégie au niveau opérationnel, Rapprocher les logiques médicales des logiques administratives, Responsabiliser les différents acteurs sur la question de l’efficience hospitalière, Comment ? Grâce au chef de pôle, au contrat de pôle, au conseil de pôle (recherche de projets de pôles). Central dans la loi Hôpital, Patients, Santé, Territoire (HPST), votée en 2009. Prend toute sa dimension grâce à cette loi. Nouvelle gouvernance : réforme qui porte sur l’organisation de l’hôpital, avec la création des pôles, qui doivent aider à diffuser la gestion au sein de l’hôpital. Chef de pôle : doit gérer le personnel du pôle, lui qui signe le contrat de pôle avec le directeur qui engage le pôle dans l’attente des objectifs et les moyens associés. Doit avoir des qualités managériales affirmées. Contrat de pôle : contrat qui lie la direction avec le pôle. Conseil de pôle : constitué de personnel du pôle qui réfléchie sur les orientations à donner au pôle, aux moyens d’améliorer le fonctionnement. Joue un rôle sur le contrat de pôle. Loi HPST : objectif : cherche à améliorer le réseau de soin dans le territoire (Territoire). Comment ? Grâce à la création des Agence Régionale de Santé (ARS) (une par région), entité intermédiaire entre l’Etat et les hôpitaux. Décident des ouvertures et de fermetures des activités hospitalières, mais aussi peuvent aider à des rapprochements entre des hôpitaux public, mais aussi publics/privés, voir avec des entités médico-sociales, afin de faciliter le parcours patient, mais aussi de rationaliser l’organisation, avec des mises en commun. Important avec la nouvelle loi : On donne plus de pouvoir au directeur. On change ainsi les instances de décision, avec la création d’un directoire, présidé par directeur qui fixe le projet de l’établissement et le projet médical. Ces projets sont validés par le conseil de surveillance, qui contrôle la mise en place des projets. Comment on met en place la stratégie ? Grace aux pôles.

III - L’étude exploratoire Objectifs de l’étude : Entrer dans la réalité de l’organisation hospitalière, Dégager : les attentes des acteurs associées à la mise en place des pôles, les difficultés de leur mise en place.

Déroulement de l’enquête Période : premier semestre 2009, Deux centres hospitaliers de province visités : Médecine – Chirurgie - Obstétrique (MCO) et Psychiatrie 10 personnes d’encadrement rencontrées : Un directeur d’hôpital, Un directeur des soins, Un directeur des finances, Un directeur responsable des affaires médicales, Deux chefs de pôles, Deux cadres supérieurs, Deux cadres et soignants. Enquête menée à partir d’entretiens semi-directifs (durée : 1h30 en moyenne)

LES POINTS ABORDES LORS DES ENTRETIENS Le déroulement de la structuration par pôle, Les changements induits par cette nouvelle organisation (en termes de management en particulier), Le rôle des pôles dans la mise en œuvre de la stratégie, Le pôle en relation avec le pilotage de la nouvelle organisation des soins, Le pôle et sa confrontation avec la culture hospitalière, Les apports possibles et les limites des pôles depuis leur création.

Les résultats Au travers : Les attentes des pôles, Les difficultés associées à la mise en place des pôles.

Les attentes des pôles Les pôles devraient : Aider à la diffusion d’une culture de gestion dans une culture orientée soins, Permettre de mettre en place des outils de gestion (ex : tableaux de bord, compte de résultat par pôle et par service), susceptibles de voir les sources d’économie, d’affiner la notion de coût, de favoriser la communication, Aider à la mutualisation des moyens (en particulier au niveau du matériel et des soignants) afin d’améliorer l’organisation et l’efficience, Aider au parcours patient, dès lors qu’une logique médicale existe, Faire émerger des projets au sein des pôles, via le conseil de pôles, Donner plus d’autonomie au niveau des pôles, grâce à la décentralisation.

Les difficultés rencontrées dans la mise en place des pôles Difficultés de trois types : Des difficultés organisationnelles, Des difficultés associées aux fortes résistances aux changements, Des difficultés à concilier une logique de soins et une logique de gestion.

Les difficultés organisationnelles Un trop grand nombre de pôles : 13 et 14 pôles, Configuration laissée au libre choix des établissements. Pas forcément de logique médicale, ou économique, regroupement plus par affinités…ou par défaut, Problème de masse critique (rationalisation difficile), Difficulté de rapprochement de certains services, dès lors que les localisations sont éloignées, Pas de réelle mutualisation des moyens, Rajout d’un niveau hiérarchique supplémentaire. Les chefs de services sont toujours présents, avec leur prérogatives, auxquels on rajoute un chef de pôle. Certes certains pôles se sont constitués naturellement en transformant les services en pôles (ex : le service des urgences qui se transforme en pôle des urgences (même chose pour la gériatrie)), ou quelques mariages d’évidence ex : pôle mère-enfants (obstétrique-pédiatrie). Mais nombreux pôle de bric et de broc (par défaut – On sait surtout avec qui one ne veut pas se marier).

Les fortes résistances aux changements Peur de la disparition de la notion de service, élément fort de représentation et d’identification. La perte de pouvoir des chefs de service, au profit du chef de pôle. Conflits qui sont accentués…, Très forte peur de la «  balkanisation » des services, La peur de voir une montée en puissance de la gestion, au détriment du soin, Des outils nouveaux de suivis qui ne seraient pas pertinents et ne répondraient pas aux attentes, Une formation insuffisante à la gestion face aux nouvelles responsabilités qui incombent au chef de pôle.

La difficulté de concilier soins et gestion Un manque de temps pour les tâches médicales, auxquelles s’ajoutent de nouvelles tâches de gestion… Quelle prise en compte des problématiques médicales dans cette gestion par pôle ? Les professionnels de santé se sentent moins pris en compte dans les décisions. La Commission Médicale d’Etablissement (CME) ne serait pas consultée, en particulier pour les projets de pôles, Mesures des résultats qui sont trop comptables et financières, pas assez médicales, Changement de signifiant « service » par « pôle » : le spectre de la compétitivité,

CONCLUSION Le pôle peut être un moyen d’aider à la diffusion de la gestion, mais sa mise en place rencontre des résistances, Et pourtant : le pôle est la forme d’organisation retenue dans la nouvelle loi HPST pour développer les stratégies médicales, Pour aider au développement de cette organisation, 3 axes sont à privilégier : la formation, l’accompagnement pédagogique et la mise en place d’une véritable logique médico-économique dans les pôles.

LE POLE D’ACTIVITE UNE ORGANISATION AU SERVICE DE LA DIFFUSION DE LA GESTION A L’HOPITAL ? Valérie GOUFFE et Emmanuelle CARGNELLO-CHARLES CREG-UPPA