Capacité d’angiologie. 18 février 2004 La maladie coronaire Pierre- Louis MICHEL Capacité d’angiologie. 18 février 2004

Rupture de plaque

Mécanismes de la rupture de plaque Tissu fibreux Calcifications Lipides Plaques rompues 63 6 32 Plaques non 77 14 5

Physiopathologie des SCA

Prévalence de l’occlusion coronaire dans l’infarctus du myocarde De Wood. NEJM. 1980;303: 897

Thrombus et SCA

Microembolisations dans les syndromes coronariens aigus

Syndrome coronarien aigu

Etape diagnostique Douleur thoracique. Sus décalage de ST ou BBG d’apparition récente. Savoir répéter les tracés. Augmentation des enzymes cardiaques ( CPK MB, Troponine I ou T), mais ne pas attendre les résultats. Echocardiogramme (ou scintigraphie myocardique) utile pour éliminer le diagnostic en cas de doute.

Marqueurs biologiques

Infarctus antérieur

Traitement de l’ IdM Lutte contre la douleur. Antiagrégants plaquettaires. Reperfusion coronaire

Thrombolyse et aspirine Etude ISIS 2. 17187 pts suspects d’ IdM vus dans les 24 heures. Double randomisation: SK vs placebo et ASA vs placebo Lancet. 1988; ii: 349

Méthodes de reperfusion

Thrombolytiques dans l’IdM Streptokinase (SK) 1.5 Million U dans 100 cc G5 ou physio en 30 à 60 minutes. Alteplase (tPA) 15 mg iv bolus puis 0.75 mg/kg en 30 mn et 0.5 mg/kg en 60 mn sans dépasser 100 mg Reteplase (rPA) 2 bolus 10 U en 30 mn Tenecteplase (TNK-tPA) Bolus fonction du poids 30 à 50 mg

TPA et ses dérivés

Comparaison des thrombolytiques Etude GUSTO 1. 41021 patients NEJM. 1993; 329: 673

Etude GUSTO 1 N Engl J Med. 1993; 329: 673

Comparaison de thrombolytiques Assent 2 Gusto 3

Importance de la précocité FTT Collaborative group. Lancet. 1994; 343: 311

Thrombolyse pré-hospitalière

Perméabilité coronaire et survie (1) Kleiman. Circulation.1994; 90: 2658

Perméabilité coronaire et survie (2)

Age et thrombolyse

Angioplastie dans l’infarctus Angioplastie primaire Angioplastie associée à la fibrinolyse Angioplastie de sauvetage.

Importance du stenting dans l’IdM Etude CADILLAC 2082 patients traités par angioplastie ou Angioplastie plus endoprothèse. Critère de jugement composite NEJM. 2002;346: 957.

Anti GIIb/IIIa dans l’angioplastie Etude ADMIRAL 300 pts dilatés et stentés au stade aigu. Randomisation Réopro vs placebo Critères de jugement composite : décès, réinfarctus, revscularisation Montalescot. NEJM.2001; 344 : 1895

Angioplastie vs Thrombolyse

Angioplastie vs thrombolyse (2) Métaanalyse de 23 études randomisées Keeley. Lancet. 2003; 361: 13

Angioplastie vs Thrombolyse (3) Thrombolyse sur place ou transfert pour ATL Keeley. Lancet. 2003; 361: 13

Choix des stratégies de reperfusion Décision multifactorielle et individualisée Espérance de vie sans reperfusion. Risque d’hémorragie intracérébrale. Possibilités locales (disponibilité, qualité) pour l’angioplastie. Bon jugement clinique

Stratification du pronostic Lee. Circulation; 1995; 91: 1659

Troponine

Valeur pronostique de la troponine Syndrome coronarien aigu (TIMI 3B) Antman. NEJM. 1996; 335: 1342

Valeur pronostique de la troponine Ohman. NEJM. 1996; 335: 1333

Activation des plaquettes

Antiagrégants et coronaropathie L’aspirine. Les thiénopyriridines Ticlopidine (Ticlid ®) Clopidogrel ( Plavix ®) Les Antagonistes des récepteurs IIb/IIIa. L’abciximab (Réopro ®) L’eptifibatide (Integrilin ®) Le tirofiban (Agrastat ®)

Clopidogrel vs Aspirine: CAPRIE Etude randomisée comparant le clopidogrel (75 mg/j) et l’aspirine (325 mg/j) en prévention secondaire chez l’athéromateux. Critère de jugement: survenue d’un infarctus myocardique, d’un AVC ischémique ou d’une mort vasculaire. 19 185 patients inclus, suivis 1.91 ans. CAPRIE. Lancet. 1996; 348: 1329

CAPRIE: Résultats Risque annuel: 5.32% vs 5.83%. Réduction de 8.7% en faveur du clopidogrel

Clopidogrel et aspirine dans les syndromes coronariens aigus 12 562 patients hospitalisés pour un SCA sans sus décalage de ST. Randomisation entre Clopidogrel (300 mg en dose de charge puis 75 mg/j pendant 3 à 12 mois) et placebo en association avec l’aspirine (75 à 325 mg/j). Critère de jugement composite: Décès CV et IdM ou AVC non mortels. CURE. NEJM. 2001; 345: 494

CURE. Résultats (1) Clopidogrel Placebo RR Critère Principal 9.3 11.4 0.80 0.72- 0.90 Décès CV 5.1 5.5 0.93 0.79- 1.08 IdM 5.2 6.7 0.77 0.67- 0.89 AVC 1.2 1.4 0.86 0.63- 1.18 Angor réfractaire 8.7 0.93 0.82- 1.04 Critère principal: 7.9 vs 9.9% chez les non diabétiques et 14.2 vs 16.7% chez les diabétiques.

CURE. Résultats (2)

CURE. Complications hémorragiques Clopidogrel Placebo RR H. majeures 3.7% 2.7% 1.38 (1.13 – 1.67) AVC hémorragique 0.1% H. mineures 5.1% 2.4% 2.12 (1.75 -2.56) Hémorragies 8.5% 5.0% 1.69 (1.48 – 1.94)

Influence de la dose d’aspirine Analyse rétrospective des patients de l’étude CURE Critère principal Hémorragies majeures Peters et al. Circulation. 2003; 108: 1682

Clopidogrel for the Reduction of Events During Observation 2 116 patients devant avoir une ATL coronaire ont été randomisés pour recevoir une dose de charge (300mg) de clopidogrel ou un placebo, 3 à 24 h avant la procédure. Tous les patients étaient traités par de l’aspirine pendant l’étude et recevaient 75 mg de clopidogrel pendant 28 jours. Après le premier mois les patients reprenaient le traitement initial: 75 mg de clopidogrel ou placebo Steibhubl et al. Lancet. 2002; 288: 2411

CREDO: Résultats A un an, réduction de 26.9% du critère de jugement principal ( mort vasculaire, IdM ou AVC non mortels) dans le groupe clopidogrel: 8.5 vs 11.5% (IC 3.9 – 44.4%; p=0.02) Le prétraitement par clopidogrel ne modifiait pas le risque du critère mixte (décès, IdM, revascularisation du vaisseau dilaté) à 28j: RRR 18.5% (IC -14.2 à 41.8%; p = 0.23). Cependant ,chez les patients recevant la dose de charge plus de 6h avant l’ATL, il existait une diminution de 38.6% du critère mixte (IC -1.6 à 62.9%; p = 0,051).

Anti-GPIIb/IIIa

Traitement antithrombotique et SCA Effet bénéfique des anti G2b3a uniquement en cas de Troponine +

Mortalité à 30 j. Approche médicale Intérêt de l’utilisation des anti-GPIIb/IIIa chez les diabétiques en angor instable Mortalité à 30 j. Approche médicale Etude Molécule Placebo Anti-GPIIb/IIIa Pursuit Eptifibatide 6.1 5.1 Prism Tirofiban 4.2 1.8 Prism-plus 6.7 3.6 Gusto IV Abciximab 7.8 5 Paragon A Lamifiban 6.2 4.6 Paragon B 4.8 4.9 Global P = 0.007 Boersma et al. Lancet. 2002; 359: 189

Héparine et SCA Métaanalyse du risque de décès et d’Idm dans Essence et Timi 11 B. NEJM.1997; 337:447 et Circulation. 1999;100: 1593

Intérêt d’une stratégie invasive 2220 pts avec SCA sans sus-décalage ST mais Tropo + Asa, Hép, tirofiban Stratégie invasive vs conservatrice Critère de jugement: décès, Idm , nouveau SCA Cannon. NEJM. 2001; 344:1879

Facteurs de risque élevé Récidive douloureuse. Angor post infarctus. Augmentation de la troponine. Instabilité hémodynamique ou rythmique. Diabétiques. Variations du segment ST Impossibilité de surveiller le ST.

Prise en charge d’un SCA Suspicion clinique de sca. Clinique, ECG, Biologie Dg incertain Sus décalage de ST Pas de sus décalage ASA, HBPM, clopidogrel Bêta -, Nitrés Aspirine Thrombolyse Angioplastie Haut risque Bas risque 2éme tropo Anti G 2b3a Coronaro Négative Positive Recherche d’ischémie

Indications des AAG En prévention primaire, l’aspirine est recommandée chez les patients à haut risque. En prévention secondaire, l’aspirine doit être utilisée, en dehors des rares CI où le clopidogrel doit lui être substitué. Une faible dose ( 75 à 100mg ) a une efficacité comparable et moins de toxicité que des doses plus importantes (160 à 325 mg).

Indications des AAG (2) L’association d’aspirine (75 à 100mg) et de clopidogrel (75mg) doit être employée après un syndrome coronarien aigu, au moins pendant un an. L’utilisation d’anti-GPIIb/IIIa par voie IV est recommandée chez le diabétique en cas de syndrome coronarien aigu.

Etudes cliniques (1) 4S 4444 Sim .20-40 188 - 35 % CARE 4159 Pra: 40 139 - 32 % LIPID 9014 150 - 25 % Woscops 6595 Pra : 40 192 - 26 % AFCAPS/TexCAPS 6605 Lova 20-40

Etudes cliniques (2) Etude Red Mort % Red Coro% RED revas % NPT 4S 30 34 37 15 CARE 9 24 27 33 LIPID 22 28 Woscops 31 42 AFCAPS

Effets biologiques Ator Simv Prav Fluv CT Ldl Hdl TriG 10 20 40 - 22% -27 4-8 80 -27% -34 15 -32% -41 -20 -37% -48 -25 -42% -55 -30

Effets secondaires Cytolyse hépatique. Arrêt si les transaminases sont X 3. Myopathie. Myalgies sont fréquentes mais l’augmentation des CPK est rare. Association aux fibrates déconseillée. Surveillance régulière des transaminases mais pas des CPK en l’abscence de symptômes.

Effets pléiotropes Effets sur la fonction endothéliale. Effets sur la stabilité de la plaque. Effets anti-inflammatoires: baisse de la CRP. Effets anti-thrombosant: baisse du fibrinogène et du pai 1.

Heart Protection Study 20 536 patients britanniques de 40 à 80 ans Avec maladie coronaire, autre maladie artérielle, ou diabète Randomisation simvastatine 40 mg vs placebo, après une phase de "run in" pour vérifier la tolérance du traitement. Suivi de 5 ans Lancet 2002 ; 360 : 7-22

HPS : mortalité Lancet 2002 ; 360 : 7-22

HPS : AVC Lancet 2002 ; 360 : 7-22

HPS : tous événements cardio-vasculaires Lancet 2002 ; 360 : 7-22

HPS : tolérance Lancet 2002 ; 360 : 7-22

Conclusion de HPS Efficacité majeure du traitement par 40 mg de simvastaine chez des patients ayant une athérosclérose documentée (ou un diabète). Efficacité dans les différentes tranches d'âge et quel que soit le niveau des lipides à l'inclusion (même pour les valeurs les plus basses de LDL cholestérol). Excellente tolérance, chez les patients inclus dans l'étude après la phase de "run-in".

Indications des statines en cardiologie Prévention secondaire. Prévention primaire : tenir compte du risque vasculaire global. LDL > 2.2 g/l sans autre facteur de risque LDL > 1.9 avec 1 facteur LDL >1.6 avec 2 facteurs LDL > 1.3 avec 3 facteurs ou plus.