Symptomatologie Approches thérapeutiques TROUBLES DE L’HUMEUR Symptomatologie Approches thérapeutiques O. Chatillon, Hôpital Sainte Anne
L’HUMEUR Généralités
L’HUMEUR « L’humeur est cette disposition affective fondamentale, riche de toutes les instances émotionnelles et instinctives, qui donne à chacun de nos états d’âme une tonalité agréable ou désagréable, oscillant entre les deux pôles extrêmes du plaisir et de la douleur. » Jean Delay
L’HUMEUR État dynamique, dont les variations sont physiologiques Syn: moral, thymie, affects
TROUBLES DE L’HUMEUR Fixation de l’humeur dans un état extrême : Tristesse et douleur morale : dépression Euphorie : manie Aigu ou chronique
DOMAINES LIES À L’HUMEUR Sthénie (état de forme) Contenu des pensées Psychomotricité Conduites instinctuelles (sommeil, appétit, libido) Anxiété Dynamique émotionnelle
LA DEPRESSION Généralités
QUELQUES CHIFFRES 1ère pathologie psychiatrique 121 M de personnes dans le monde 3 M en France 1ère cause de handicap dans le monde Rapport OMS 2004 2 femmes pour 1 homme 5 à 25% de prévalence vie entière Pathologie universelle
Définition Trouble de l’humeur dominé par la tristesse et un ralentissement global de la psychomotricité. Met en jeu le pronostic vital, principalement en raison du risque suicidaire.
Les causes? Dépressions primaires / secondaires Dépressions endogènes / psychogènes
Dépressions primaires Hypothèses psychodynamiques Psychanalytique Cognitiviste Hypothèses biologiques Neurotransmission monoaminergique Déséquilibre endocrinien Prédisposition génétique Hypothèses sociologiques Facteurs prédisposants Facteurs précipitants
Dépressions « primaires » Multiples hypothèses « Psychologiques » -Approche analytique -Approche cognitive « Biologiques » -Neurobiologie -Endocrinologie -Génétique « Sociologiques » Facteurs favorisants et facteurs précipitants e e e Multifactoriel
Dépressions « secondaires » À un trouble psychiatrique +++ À une pathologie organique Maladies dépressogènes Maladies déprimantes À une prise de médicament ou de toxique
Dépressions secondaires à un autre trouble psychiatrique Troubles anxieux (TAG, phobies…) Psychoses (Schizophrénie…) Troubles du sommeil Troubles des conduites alimentaires (anorexie, boulimie…)
« Vraies » causes organiques de dépression Maladies « dépressogènes » Altèrent le fonctionnement cérébral et provoquent la dépression Exemples: Neuro: Parkinson, démences, SEP, tumeurs, AVC Endocrino: hypothyroïdie, hypercorticismes Certains cancers Infectio: VIH, tuberculose…
« Fausses » causes organiques de dépression Maladies « déprimantes » Soit par le handicap chronique qu’elles imposent: Cancers Maladies cardiovasculaires Handicaps verbaux et moteurs Soit par leur caractère traumatisant: Infarctus Traumatismes…
« Vraies » et « fausses » dépressions organiques « Vraies » dépressions organiques > le traitement de la dépression passe avant tout par le traitement de l’affection causale « Fausses » dépressions organiques » > le traitement de l’affection causale ne suffit pas toujours
Causes toxiques de dépression Anti-hypertenseurs +++ Corticostéroïdes L-Dopa
Endogène ou psychogène?
LE SYNDROME DEPRESSIF
Généralités Humeur dépressive Asthénie Modification du contenu des pensées Ralentissement psychomoteur Troubles des conduites instinctuelles Symptômes anxieux ± Délire
Humeur dépressive Tristesse intense, qualitativement singulière envahit tous les champs de la vie mentale peu accessible au raisonnement, au réconfort entraîne une importante impotence fonctionnelle Anhédonie : perte de la sensation de plaisir Aboulie : perte d’initiative, absence d’envie Au maximum, perte de l’élan vital (athymhormie) Ennui, anesthésie affective, le patient étant hyporéactif aux stimuli agréables ou au contraire, irritabilité, labilité émotionnelle, hyperthymie douloureuse (ou douleur morale) avec crises de larmes parfois inexplicables par le patient, et anxiogènes.
Asthénie Fatigue et fatigabilité Symptôme quasi-constant ++ Caractéristiques dans la dépression : Prédominance matinale Amélioration vespérale
Modification du contenu de la pensée Le passé : reconstruction négative du passé Le présent : culpabilité exagérée, avec vécu d’indignité autodépréciation L’avenir : pessimisme, sensation d’avenir bouché incurabilité : sentiment de ne pouvoir être guéri
Idées suicidaires Facteur de gravité Pas forcément synonymes de risque suicidaire Intensité Intentionnalité Moyens Projet
Ralentissement psychomoteur Ralentissement psychique (Bradypsychie) Troubles de l'attention et de la concentration, troubles mnésiques, menant à une indécision et une perplexité Ruminations (piétinement de la pensée) Bradyphémie : lenteur du discours Prosodie monocorde : perte des intonations Ralentissement moteur Pauvreté gestuelle et mimique (hypomimie voire amimie) Apragmatisme : perte d’initiative Au final, diminutions des conduites élémentaires d’hygiène et d’alimentation (incurie), avec confinement au lit (clinophilie) À l'extrême: Mutisme et Stupeur
Conduites instinctuelles Appétit : anorexie (90%) ou hyperphagie (10%) Sommeil : insomnie, typiquement à réveil précoce (90%) ou hypersomnie (10%) Libido : baisse du désir sexuel
Symptômes anxieux Très fréquents Problèmes diagnostique entre : Trouble anxieux déprimé Dépression anxieuse
Délire Pensée en contradiction avec le réel Congruence à l’humeur Ruine Indignité Culpabilité
Rappel Humeur dépressive Asthénie Modification du contenu des pensées Ralentissement psychomoteur Troubles des conduites instinctuelles Symptômes anxieux ± Délire Aucun symptôme spécifique +++
Complications de la dépression Conduites suicidaires Addictions Stupéfiants Anxiolytiques ++ Retentissement social et professionnel Récidive Évolution vers un trouble chronique de l’humeur
NOSOGRAPHIE
L’Episode Dépressif Majeur (EDM) Rupture avec l’état antérieur, avec au moins 5 des symptômes suivants pendant au moins 2 semaines : Humeur dépressive Anhédonie Altération du poids ou de l’appétit Altération quotidienne du sommeil Agitation / Ralentissement psychomoteur Asthénie Dévalorisation / Culpabilité Troubles de concentration / Indécision Idées / Projet / Tentative de Suicide
L’Episode Dépressif Majeur (EDM) Cf prec. Ne répondant pas aux critères de l’épisode mixte Altération du fonctionnement social et / ou professionnel Absence de cause toxique ou organique En l’absence de deuil DSM IV-TR
L’Episode Dépressif Majeur (EDM) Ne veut pas dire sévère, mais « dépression caractérisée » Sévérité évaluées en fonction du nombre de symptômes et du retentissement: Léger Moyen Sévère Caractéristiques psychotiques
Nosographie de l’EDM EDM isolé Trouble dépressif récurrent Trouble bipolaire EDM survenant dans le cadre d’une maladie psychiatrique autre
Mélancolie EDM très sévère, dont l’ensemble des symptômes sont exacerbés. Risque suicidaire majeur Caractéristiques remarquables « endogènes » Au moins 1 des éléments suivants Anhédonie généralisée Aréactivité aux stimuli agréables Et au moins 3 des éléments suivants Humeur dépressive marquée Prédominance matinale Réveil matinal précoce Anorexie ou perte de poids Culpabilité excessive ou inappropriée Réponse favorable au traitement médicamenteux.
Mélancolie: contexte « Typus melancholicus » Antécédents familiaux +++ Très lié à la bipolarité, mais pas exclusivement
Mélancolie Mélancolie stuporeuse Mélancolie anxieuse Mélancolie délirante URGENCE THÉRAPEUTIQUE
Syndrome de Cotard Négation d’organe voire du corps Damnation Thème d’immortalité Jules Cotard (1840-1889)
Formes « mineures » de dépression Episode dépressif mineur (< 15 jours) Trouble dysthymique Symptômes thymiques prédominants +++ Durée longue > 2 ans Dépressions récurrentes brêves
TRAITEMENTS (Principes)
Pronostic EDM = 4 à 8 mois Évolue le + svt vers la résolution spontanée. Risques en l’absence de traitement Conduites suicidaires +++ Addictions (stupéfiants, mais surtout médicaments anxiolytiques) Retentissement socioprofessionnel Récidive Évolution vers un trouble chronique de l’humeur
Pourquoi traiter? Réduire la souffrance et l’incapacité Diminuer le risque suicidaire Réduire la durée de l’épisode Objectif thérapeutique = GUÉRISON
Psychothérapies Toujours indiquées En fonction des caractéristiques de la dépression: TCC Analytique Soutien Seules: dépression légères à modérées
Antidépresseurs Dans les dépressions modérées à sévères ISRS (Prozac®, Floxyfral®, Seropram®) en 1ère intention. IRSNA ou Tricycliques (Effexor®, Anafranil®) en 2de intention, ou dans les dépressions très sévères. Après bilan, sous surveillanceTolérance des AD
Sismothérapie Traitement d’urgence des mélancolies délirantes et stuporeuses En 3ème ligne dans les dépressions sévères résistantes Traitement le plus efficace (90%)
Photothérapie Dans les dépressions à caractéristiques saisonnières.
Évolution sous traitement Réponse: amélioration des symptômes à 50% Rémission : disparition des symptômes à 95% Guérison (rémission > 4 mois) Rechute (avant la guérison) Récidive (après la guérison) 50% après un 1er épisode 70% // 2ème épisode 90% // 3ème épisode Chronicité Résistance Virage
Quand hospitaliser? Mélancolies Dépressions sévères avec risque suicidaire élevé Trouble somatiques associés Mode de vie entretenant les troubles Quand on sent que c’est mieux pour le patient +++
Aux antipodes de la dépression? MANIE et HYPOMANIE Aux antipodes de la dépression?
Généralités Troubles de l’humeur dominés par: L’exaltation L’accélération psychomotrice Pic de fréquence entre 15 et 30 ans S’inscrivant dans le cadre d’un trouble bipolaire de l’humeur.
Causes de manie Manies « primitives » (Trouble bipolaire) Manies « secondaires » ou « pseudo-manies » Pathologies organiques: épilepsies, syndrome frontal, THE, hypoglycémies, hyperthyroïdies… Toxiques +++ Stupéfiants stimulants (psychoanaleptiques): cocaïne, amphétamines, ecstasy Médicaments: Antidépresseurs, corticostéroïdes…
Le syndrome maniaque
Généralités S’oppose presque point par point au syndrome dépressif Exaltation de l’humeur Hypersthénie Idéation « hyper-positive » Accélération psychomotrice Troubles des conduites instinctuelles Délire RUPTURE AVEC L’ÉTAT ANTÉRIEUR Caractérisé par une ANOSOGNOSIE (absence de conscience du trouble).
Exaltation de l’humeur Euphorie : joie intense, exaltation Expansivité de l’humeur, sans pudeur ni réserve. Hypersyntonie: hyperadaptabilité, familiarité Ludisme Hyperhédonie Labilité émotionnelleirritabilité
Hypersthénie Absence de fatigue Moindre fatigabilité Malgré un appétit et un sommeil souvent réduits ++
Modification du contenu des pensées Surestimation de soi Sentiment de toute-puissance généralement sous-tendu par un pseudo-délire mégalomaniaque ou mystique. Optimisme débordant, insouciance Anosognosie et déni du trouble
Accélération psychomotrice (1) Hypervigilance et distractibilité Tachypsychie Diffluence Troubles de la concentration et de l’attention (manifestes, mais dont le patient ne se plaint que rarement).
Accélération psychomotrice (2) Langage : logorrhée (langage abondant), et/ou tachyphémie (langage accéléré). Autres (graphorrée…) Hyperactivité motrice avec hypermimie, agitation
Accélération psychomotrice (3) Désinhibition comportementale et pulsionnelle +++ Absence totale d’autocensure. Présentation débraillée, originale Manifestations de joie : chant, danses, applaudissements, exhibitionnisme Multiplication des initiatives : « commence tout, mais ne finit rien » : domestiques (rangements, déménagements), professionnelles (brusque changement d’orientation), ludiques (désirs soudains de s’amuser dans des lieux ou des heures impropres) voyages pathologiques Absentéisme ou relâchement professionnel Désinhibition financière (achats pathologiques) Comportements agressifs
Troubles des conduites instinctuelles Insomnie constante, sans fatigue Hyperphagie ou anorexie Libido exacerbée, hypersexualité
Délire ou pseudo-délire? Pseudo-délire quasi constant. Délire possible: Congruent à l’humeur exaltée Mégalomaniaque ou mystique Mécanismes intuitifs et imaginatifs
? PMD Que choisir? MANIACO-DÉPRESSIF cyclothymique Machin-chose HYPOMANIAQUE BIPOLAIRE MANIACO-DÉPRESSIF Bidule Maniaque? cyclothymique PMD Machin-chose
Épisode maniaque Syndrome maniaque caractérisé Pendant une durée suffisante ++ Rompant avec l’état antérieur Altérant profondément le fonctionnement socio-professionnel En l’absence de cause organique ou toxique
Épisode hypomaniaque Syndrome maniaque moins prononcé Rompant avec l’état antérieur N’altérant pas ou peu, voire exacerbant le fonctionnement socio-professionnel En l’absence de cause organique ou toxique Risque n°1 = évolution vers la MANIE
Manie / Hypomanie « L’hypomaniaque est hyperproductif » « Le maniaque est IMPRODUCTIF »
Formes cliniques de l’épisode maniaque Episode maniaque / hypomaniaque Manie délirante Etat mixte Manie « atypique » Furie maniaque
Diagnostic différentiel Confusion Ivresses Episode psychotique aigu Agitation hystérique Episodes pseudo-maniaques d’origine organique
Cadre nosologique Episode isolé (rarissime) Trouble bipolaire de l’humeur +++
Risques liés à la manie Désinsertion socio-professionnelle Conduites à risque: Rapports sexuels non protégés Errances, vagabondage Dilapidation du capital financier Comportement hétéro-agressif, rixes Développement d’addictions Dans les formes les plus agitées : épuisement, dénutrition, déshydratation
Principes de traitement Episode d’agitation psychique peu accessible à une psychothérapie, sinon à visée pédagogique Traitement médicamenteux Sédatif Thymorégulateur
Trouble bipolaire de l’humeur
Définition Alternance d’épisodes dépressifs et d’épisodes maniaques ou hypomaniaques. Anciennement appelé « Psychose maniaco-dépressive » (PMD). Terme aujourd’hui impropre ++
Caractéristiques Episodes dépressifs: Episodes d’agitation: Souvent sévères Caractéristiques mélancoliques Episodes d’agitation: Maniaques (type 1) Hypomaniaques (type 2) Suite à un traitement antidépresseur (type 3)
Le cycle bipolaire Durée séparant le début d’un épisode (dépressif ou maniaque) du début du suivant. La durée des cycles est un facteur pronostique majeur +++ « Rapid cyclers » = formes les + sévères
Une forme mineure: la cyclothymie Alternance d’épisodes dépressifs mineurs, ou majeur légers Et d’épisodes strictement hypomaniaques Forme bénigne, ne nécessitant le plus souvent aucune intervention thérapeutique
Généralités TBP type 1: 1% TBP type 2 et cyclothymie : 4-6% Début à l’âge jeune (15-30 ans) Délai moyen de diagnostic: 10 ans.
Pronostic Maladie chronique et incurable à ce jour Complications cumulées des phases dépressives et maniaques Pronostic « révolutionné » par les traitements thymorégulateurs Sels de Lithium Anticonvulsivants En cas de bonne observance, et de bonne réponse au traitement, le pronostic est BON.
Principal enjeu: l’éducation A la maladie Acceptation, résilience Psychoéducation (identification des signes de rechute) Associations de malade Au traitement Etayage psychothérapeutique indispensable