Cas clinique n°1 Correction

1.  Devant cette hypertension artérielle qui semble exister depuis plusieurs mois, quels sont les premiers examens que vous allez réaliser ? (7 points) Glycémie à jeun (1) Cholestérol total et calcul du LDL à partir du dosage des triglycérides (1) Dosage de l’hémoglobine (1) Dosage de la créatinine plasmatique et estimation du débit de filtration glomérulaire (1) Dosage de la kaliémie (1) BU : recherche d’une protéinurie et d’une hématurie (1) Electrocardiogramme de repos (1)

HTA sévère, permanente, de grade 3 (PAD > 110 mmHg) (2). 2. En attendant le résultat des analyses prescrites et compte tenu des données de l’observation, quelles mesures thérapeutiques allez-vous mettre en œuvre dans les premiers jours ? (14 points) HTA sévère, permanente, de grade 3 (PAD > 110 mmHg) (2). Nécessite une prise en charge énergique et urgente (1). Prescription de mesures non médicamenteuses incluant : Réduire les apports en NaCl à environ 5 à 6 g/j (2) Augmenter l’activité physique si nécessaire (2) Arrêt du tabac (2) Augmentation la consommation de fruits et légumes et en calcium et potassium En association d’emblée à un traitement médicamenteux (3) parmi une des 5 familles d’antihypertenseurs majeurs IEC, ARAII, BB, Ica ou diurétiques thiazidiques. (2)

3. A votre avis, quelle est la cause de l’hypertension artérielle 3. A votre avis, quelle est la cause de l’hypertension artérielle ? (4 points) HTA secondaire (1) à une néphropathie (3) Très certainement une néphropathie glomérulaire, de type glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d’IgA

4. Voici le résultat de certaines des analyses demandées : Créatinine plasmatique 475 µmol/l ; urée 17 mmol/l Protéinurie 2,2 g/24 h Hématie 105/mm3 - Leucocytes 1/mm3 Quelles données de l’interrogatoire manque t-il pour vous aider dans votre démarche diagnostique. En l’absence de ces données, quels sont les deux diagnostics que vous évoquez ? (10 points) Les antécédents familiaux de néphropathie ou de surdité (2) La recherche d’une surdité chez le patient (1) Il s’agit très certainement d’une néphropathie à dépôts mésangiaux d’IgA (2) Hématurie et protéinurie chez un patient jeune Episode d’hématurie macroscopique 48 heures après un épisode infection ORL, HTA précoce au stade d’insuffisance rénale chronique (début des symptômes il y a plus de 2 ans) (1 +1 +1) L’autre diagnostic à évoquer est celui d’un syndrome d’Alport (2)

5. Quel est l’examen nécessaire pour confirmer ce diagnostic 5. Quel est l’examen nécessaire pour confirmer ce diagnostic ? Quelles sont les précautions à prendre avant la réalisation de cet examen ? Donner le résultat prévisible de l’examen pratiqué. (16 points) Une biopsie rénale par voie transcutanée avec analyse en MO et en IF (3) Avant la réalisation de ce geste : Echographie pour éliminer un obstacle et confirmer la présence de 2 reins (1) Evaluation du groupe sanguin et recherche d’agglutinines irrégulières (1) Bilan d’hémostase comprenant : TP, TCK et temps de saignement (2) Contrôle strict de l’hypertension artérielle (2) Il s’agit d’une néphropathie à dépôts mésangiaux d’IgA (2) Microscopie optique Hypertrophie de la matrice mésangiale (1) Prolifération mésangiale modérée (0.5) Fibrose interstitielle étendue et atrophie tubulaire (0.5) Lésions vasculaires à type de hyalinose artériolaire et d’endartérite fibreuse (0.5) Immunofluorescence Dépôts mésangiaux d’IgA (2) Parfois associé à des dépôts de C3 (0.5)

eClcr par la formule de Gault et Cockcroft 6. Après avoir donné une évaluation de sa fonction rénale, que pensez-vous de la sévérité de l’atteinte rénale de ce patient ? (6 points) eClcr par la formule de Gault et Cockcroft = ((140 – Age) x Poids x k) / Créatinine plasmatique (2) k = 1,05 chez la femme k = 1,23 chez l’homme = ((140 - 21) x 76 x 1,23) / 475 = 23,4 ml/min (2) Il s’agit d’une IR sévère (stade 4). (2)

7.  Quels sont les facteurs qui interviennent dans la progression plus ou moins rapide de cette néphropathie ? (8 points) Le genre masculin (1) L’hypertension artérielle (2) Le débit de la protéinurie (2) L’existence d’une insuffisance rénale au moment du diagnostic (2) La sévérité des lésions histologiques, notamment l’existence d’une fibrose interstitielle et de lésions vasculaires (1)

8.  Quelles sont les principales complications biologiques de la maladie rénale à ce stade ? (7 points) Acidose métabolique (1) Hyperkaliémie (1) Hypocalcémie (1) Hyperphosphatémie (1) Elévation de la PTH plasmatique (1) Carence en vitamine D (1) Anémie normochrome normocytaire (1) Hyperuricémie (0.5) Dyslipidémie (0.5)

Apports en calcium oral en dehors des repas en cas d’hypocalcémie (2) 9.  Comment prenez-vous en charge chacune de ces anomalies (en quelques mots pour chaque anomalie) ? (13 points) Correction de l’acidose métabolique par l’administration de bicarbonates de sodium par voir orale (2) Réduire les apports alimentaires en potassium et utilisation de Kayexalate en cas d’hyperkaliémie (2) Apports en calcium oral en dehors des repas en cas d’hypocalcémie (2) Utilisation des chélateurs du phosphate (2) si la phosphatémie est supérieure à 1.7 mmol/l calcium pendant les repas ou sevelamer ou fosrenol Correction de la carence en vitamine D par le Dédrogyl ou l’Uvedose (2) Traitement de l’anémie par le fer (oral ou IV) si les réserves sont insuffisantes (1) l’EPO si l’Hb est inférieure à 10 g/dl ou si l’anémie est symptomatique (1) Traitement d’une dyslipidémie en particulier si le LDL cholestérol est élevé (> 1.3 g/l) (1)

Groupe sanguin du donneur et receveur identique (2) 10.  La maladie rénale a progressé et le patient est maintenant dialysé depuis quelques semaines. Sa sœur, âgée de 31 ans, sans aucun antécédent médical et en parfaite santé physique et mentale, se propose de lui donner un rein pour réaliser une transplantation à partir de donneur vivant. Quels sont les préalables d’ordre médical, chez le donneur et le receveur, indispensables à la réalisation de cette greffe ? (12 points) Immunologie : Groupe sanguin du donneur et receveur identique (2) Groupage HLA du donneur et receveur (1) mais aucune règle concernant la compatibilité n’est nécessaire (1) Réalisation d’un cross-match qui doit impérativement être négatif (2) Donneur : Bilan néphrologique : estimation du DFG, recherche d’une HTA, hématurie, protéinurie, examen morphologique des reins, (2) Sérologies virales. (1) Receveur : Bilan chirurgical : urologique et vasculaire (1) Bilan médical Recherche d’un foyer infectieux et sérologies virales. (1) Evaluation cardiovasculaire (1) Recherche de néoplasie. (1)

Cas clinique n°2 Correction

Cas Clinique de Néphrologie Question 1 : Quel trouble de l’hydratation présente ce patient ? Décrire les signes cliniques et biologiques indiqués dans l’observation et ceux qui doivent être recherchés. Quel en est la ou les causes ?

Réponse 1 : (15 points) Déshydratation extracellulaire pure (DHEC) 3 Ce trouble témoigne d’un bilan sodé négatif + 1 Clinique Asthénie 0,5 Hypotension artérielle et surtout hypotension orthostatique 1 Tachycardie 1 Amaigrissement de 5 kg 1 Biologique Hémoconcentration + 0,5 Augmentation de l’hémoglobinémie 0,5 Hyperprotidémie 0,5 Insuffisance rénale fonctionnelle + 0,5 PUrée x 6N (35 mmol/L), Pcr x 3 (235 µmol/L) 0,5 Natriurèse < 10 mmol/L 0,5 UNa/UK < 1 0,5 La DHEC est pure car la natrémie est normale + 0,5 Cliniquement Rechercher Plis cutané 0,5 Hypotonie des globes oculaires 0,5 Sécheresse de la peau 0,5 Veines plates 0,5 Polyurie secondaire à une glycosurie importante (déséquilibre du diabète) (hyperglycémie et glycosurie sans acétone) 3 Syndrome fébrile responsable d’une augmentation des pertes hydriques cutanées (sueur et augmentation de la chaleur cutanée) et respiratoires (polypnée) 1 Points négatifs Bilan hydrique négatif - 1

Cas Clinique de Néphrologie Question 2 : Concernant le syndrome infectieux, quels autres examens complémentaires demandez-vous et quelles propositions thérapeutiques initiales faites-vous ?

Réponse 2 : (8 points) Il faut d’urgence demander (8 points) Hémocultures (classiquement 3 séries en aérobie et anaérobie) 2 Examen cytobactériologique des urines (avec antibiogramme si +) 2 Echographie de l’Ap urinaire (recherche obstacle sur la voie excrétrice) 2 Une radiographie du poumon 0,5 ECBC si expectoration 0,5 Analyse des gaz du sang en artériel 1 Il s’agit très probablement d’une pyélonéphrite aigu « compliquée » (IRC et diabète) : pas de monothérapie, pas de traitement per or initial, au moins 21 jours de traitement

Réponse 2 : (12 points) Suite Perfusion sur une voie veineuse périphérique 0,5 Réhydratation avec du sérum salé isotonique (soluté à NaCl 9 ‰) 2 si pas insuffisance cardiaque 3000 à 4000 ml sur les premières 24 heures Antibiothérapie Par voie parentérale 0,5 Association synergique 0,5 Active sur les bacilles à Gram négatifs (probabilités pour PNA) 0,5 Parmi CG3 injectable (Rocephine ou Claforan) 2 Fluoroquinolone systémique (ofloxacine ou ciprofloxacine) Aminosides 2 semaines en tout 1 Insulinothérapie par voie intraveineuse ou sous cutanée 1 Stop Metformine ± Glimépiride 1 Stop Amlodipine transitoirement 1 Stop Fenofibrate 1 Antalgiques simples si nécessaire (éviter antipyrétique) 0,5 Surveillance PA, FC, T°/ Glyc capillaire / K+, fn rénale, CRP 0,5 Points négatifs Oublie de stop Metformine - 1 Traitement per os - 1 Traitement par antibio non adaptés - 1

Cas Clinique de Néphrologie Question 3 : Quelle est à votre avis la cause de la polypnée ? Comment allez vous confirmer votre diagnostic (décrire le résultat attendu des examens complémentaires prescrits). Quel traitement allez-vous proposer ?

Réponse 3 : (10 points) Acidose métabolique (probablement par acidose lactique) 2 Gaz du sang 2 Acidose pH < 7,38 1 Métabolique HCO3- < 24 mmol/L 1 Pas d’hypoxie Hypocapnie réactionnelle (compensation respiratoire) Hyperlactatémie 1 Radiographie du thorax : pas de pneumopathie ou d’OAP ou autres causes de polypnée 1 Traitement Etiologique +++ (décompensation diabétique) 2 Rarement alcalinisation

Cas Clinique de Néphrologie Question 4 : Quelle va être votre attitude thérapeutique initiale pour la prise en charge du diabète de ce patient ?

Réponse 4 : (10 points) Stop Metformine et Glimépirine 2 Insulinothérapie IV initialement SE à adapter au glycémie capillaire 3 Réhydratation 2 A long terme reprendre la prise en charge 2 Diététique (amaigrissement souhaitable) Régime diabétique Reprendre traitement per os si fonction rénale OK Education 1

Cas Clinique de Néphrologie Après 10 jours d’hospitalisation et correction des anomalies décrites ci-dessus, un examen clinique et des examens sanguins et urinaires sont à nouveau effectués : Pression artérielle couchée et debout 180/110 mm Hg HbA1c : 8,7 % Fond d’œil : rétinopathie diabétique proliférante Créatininémie : 155 mol/L Albuminémie 27 g/L, protidémie 58 g/L Protéinurie : 3,5 g/24 H (Albumine 75 %) Sédiment urinaire : Hématies 5/mm3 ; Leucocytes 3/mm3

Cas Clinique de Néphrologie Question 5 : Que pensez-vous de la protéinurie ? Caractériser le syndrome rénal de ce patient. Quelle est la cause la plus probable de la néphropathie ?

Réponse 5 : (10 points) Protéinurie abondante faite majoritairement d’albumine 1 Origine glomérulaire probable 2 Compte tenue de l’abondance de la protéinurie (> 3 g/24 H), de l’hypoalbuminémie (27 g/L) et de l’hypoprotidémie (< 60 g/L), il s’agit d’un : syndrome néphrotique 1 impur car IRC et HTA 2 Il s’agit très probablement d’une néphropathie diabétique (car présence également d’une rétinopathie proliférante). L’existence de lésions vasculaires associées est probable. 4

Cas Clinique de Néphrologie Question 6 : A ce stade, quelles seraient vos propositions thérapeutiques et les objectifs à atteindre pour ralentir l’évolution de la néphropathie de ce patient ?

Réponse 6 : (20 points) 1. Prise en charge de l’HTA / objectifs PA < 130/80 mm Hg 1+1 Traitement non-médicamenteux Faire maigrir 1 Apport NaCl < 6 g/jour 1 Au moins 30 min d’exercice physique par jour 1 Traitement médicamenteux : bithérapie au minimum 2 parmi IEC, sartan, D, Ica sauf contre-indication comme DNID, plutôt sartan ou IEC en première intention 2 Association synergique (Sartan ou IEC + D. ou ICa) Demi-vie longue, monoprise (observance) Bonne tolérance 2. Réduction de la protéinurie / objectifs Pu < 0,5 g/24 H 2+1 Sartan (ou IEC) plus diurétique et régime peu salé 2 Association sartan et IEC à éviter 3. Contrôle du diabète 2 ADO si fonction rénale OK (c’est le cas, PCr 155 µmol/L) 1 Insulinothérapie SC si insuffisant éventuellement en association aux ADO 1 Diététique toujours 1 Éducation +++ 1

Cas Clinique de Néphrologie Un bilan lipidique est effectué : Cholestérol total = 2,6 g/L (6,72 mmol/L) Triglycérides = 2 g/L (2,26 mmol/L) HDL Cholestérol = 0,4 g/L (1 mmol/L) LDL-C = 1,75 g/L (4,69 mmol/L) Question 7 : Comment peut-on qualifier le risque cardiovasculaire de ce patient et sur quels arguments ? Quelle est votre proposition thérapeutique concernant la dyslipidémie (cibles de traitement et moyens) ?

Réponse 7 : (12 points) Risque cardiovasculaire très élevé (risque de faire un événement CV > 20 % à 10 ans) 2 Il cumule de nombreux facteurs de risque (8) 4 Il est diabétique, donc à priori à fort risque Sexe masculin Age > 55 ans HTA permanente DNID Obésité Dyslipidémie (Élévation CT, et LDL, HDL limite) Néphropathie (élévation créatininémie et protéinurie) Stop fénofibrate (Lipanthyl) car élévation du LDL surtout et pas des triglycérides 0,5 Prise en charge diététique 1 Début traitement médicamenteux car très fort risque cardiovasculaire 1 Statine en commençant à dose réduite car IRC 0,5 Doser CPK, SGPT et SGOP avant de débuter 0,5 Soit Simvastatine, Pravastatine, Atorvastatine, Fluvastatine Une prise par jour, de préférence le soir 0,5 Objectif thérapeutique LDL < 1 g/L 2

Cas clinique n°3 Correction

Q1. Quelle est la cause de ce syndrome oedémateux ? (5 points) Il s’agit d’un syndrome néphrotique (2 points) : Protéinurie abondante +++ ( > 3 g/24 h) (0,5) Protidémie < 60 g/L (0,5) Hypoalbuminémie < 30 g/L (0,5) Le syndrome néphrotique est impur (1,5 points) (hématurie microscopique ± hypertension artérielle, la fonction rénale est normale, 90 à 95 ml/min)

Q2. Quel examen allez-vous réaliser pour faire le diagnostic de cette affection ? Quelles sont les précautions que vous devez prendre avant la réalisation de ce geste ? Quels sont les diagnostics les plus probables ? (25 points) Examen histologique du parenchyme rénal par ponction biopsie transcutanée (5 points). Cet examen est à réaliser devant tous syndromes néphrotiques de l’adulte de nature primitif. Avant la réalisation de ce geste, s’assurer de l’absence de contre-indications (1 point) Vérifier la présence de 2 reins non atrophiques (donné dans l’énoncé) Expliquer au patient les risques potentiels de ce geste, mais aussi les bénéfices attendus. L’examen n’est pas douloureux, il est pratiqué sous anesthésie locale. (1 point) Examens à réaliser avant Groupe sanguin et RAI (1 point) Hémostase TP, TCK, fibrinogène (1 point) Temps de saignement, Numération plaquettaire (1 point) Arrêt du traitement anticoagulant pendant 72 heures au moins, 24 heures avant, au moins 48 heures après le geste (2 points) Faire baisser la pression artérielle, objectif PA < 140/90 mmHg avant PBR (1 point) Arrêt du traitement antiagrégant plaquettaire au moins 8 jours avant la biopsie (2 points) Ce patient de 50 ans présente un syndrome néphrotique impur. Sa fonction rénale est normale. Il s’agit probablement d’une glomérulonéphrite extramembraneuse (5 points). La GEM est la première cause de syndrome néphrotique impur de l’adulte, elle est plus fréquente chez l’homme après 50 ans. Autres hypothèses diagnostiques : Glomérulonéphrite à lésions glomérulaires minimes, plus rare à cet âge Hyalinose segmentaire et focale Discuter la possibilité d’une Glomérulonéphrite secondaire

Q3. Quel traitement symptomatique allez-vous mettre en route dans les 72 premières heures en attendant le résultat des examens réalisés ? (15 points) Repos au lit (1 point) Régime désodé (2 grammes par jour) (2,5 points) Restriction hydrique modérée (1000 à 1500 cc par jour) (1,5 point) Diurétique de l’anse, exemple Furosémide per os dose modérée, 40 mg/j le matin (2,5 points) Anticoagulation par héparine par voie sous-cutanée à adapter au TCK (x 2T) ou par héparine de bas poids moléculaire car la fonction rénale est normale (2,5 points) Majoration du traitement antihypertenseur (ex IEC ou Sartan en commençant par des petites doses ou Inhibiteur calcique. Ne pas arrêter le bêta-bloquant si coronarien) (2,5 points) Majoration du traitement hypolipémiant (ex Sinvastatine 40 mg, Atorvastatine 20 mg) (1,5 points) Arrêt du traitement par Kardegic à discuter car anticoagulation (1 points)

Q4. Quinze jours après, alors que le patient est toujours hospitalisé, il présente une violente douleur lombaire droite, une hématurie macroscopique, une douleur latéro-thoracique gauche et une dyspnée. La pression artérielle est à 145/88 mm Hg, la fréquence cardiaque à 98/min. Quels diagnostics suspectez-vous et quels examens allez-vous demander dans les 24 premières heures ? (20 points) 1. Thrombose de la veine rénale droite (douleur lombaire et hématurie macroscopique) et embolie pulmonaire gauche (douleur thoracique et dyspnée) compliquant le syndrome néphrotique et la GEM. (5 points) 2. Hématome périrénal post-biopsie. Ce diagnostic doit être envisagé, mais il est peu probable car cette complication survient habituellement dans les 8 jours qui suivent la PBR. (3 points). Il faut demander en urgence : - ECG (Tachycardie, Bloc de branche droit, aspect S1-Q3). (1 point) - Gaz du sang artériel (hypoxémie – hypocapnie). (2 points) - Radiographie du thorax afin d’éliminer une pleurésie. (1 point) - Scintigraphie pulmonaire de perfusion. (2 point) - Echocardiographie. (1 point) - En cas de forte suspicion, pas d’angioscanner ou d’angiographie pulmonaire. (2 points) - Echo-Doppler des veines rénales et de la veine cave inférieure. Cet examen permet de visualiser la thrombose veineuse. Il a aussi pour intérêt d’éliminer l’hématome péri-rénal. (3 points)

Q5. Quel traitement allez-vous proposer ? (15 points) Il s’agit d’une embolie pulmonaire sans état de choc - Oxygénothérapie par sonde nasale (1 point) - Traitement anticoagulant (2 points) - Héparinothérapie par voie intraveineuse à la seringue électrique en continue (2 points). On débute avec une posologie de 400 à 500 UI par kilogramme de poids (1 point). Ce traitement est à adapter au TCK, 2.5 - 3 x T ou à l’héparinémie, entre 0.4 – 0.8 (2 points) ou - Héparine de bas poids moléculaire (1 point) - Relais par AVK, Previscan®, Coumadine® ou Sintrom®. Objectif INR 2.5 – 3.5 (2 points) Surveillance INR toutes les semaines, puis tous les 15 jours une fois le traitement stable (2 points) Surveillance NFS (thrombopénie) (2 points)

Q6. Après 6 mois de traitement symptomatique, vous décidez d’instaurer un traitement corticoïde à forte dose. Expliquez au patient les principaux effets secondaires de ce traitement. (15 points) - Troubles du métabolisme glycémique, voir risque de diabète cortico-induit (1,5 points) - Élévation de la pression artérielle (1,5 points) - Rétention hydrosodée (1,5 points) - Risque d’hypokaliémie par fuite urinaire de potassium (1,5 points) - Douleurs épigastriques (gastrite, ulcère gastrique) (1,5 points) - Déminéralisation osseuse et baisse de l’absorption intestinale de calcium (1,5 points) - Syndrome de cushing iatrogène (1,5 points) - Troubles musculo-squelettiques et cutanées (1,5 points) - Troubles psychologiques (1,5 points) - Risque infectieux (1,5 points)

Q7. Quel est à votre avis le pronostic de cette affection ? (5 points) Il est assez bon dans les GEM primitives (1 point) Environ 30 % des patients se mettent en rémission spontanément dans les 5 ans (0,5 points) Environ 30 % des patients conservent un syndrome néphrotique ou une protéinurie mais n’évolue pas vers le stade d’ICR (0,5 points) Environ 40 % des patients évoluent vers l’IRC et vont nécessiter une technique d’épuration extrarénale (0,5 points) Les facteurs pronostics sont Le sexe masculin (0,5 points) L’âge (0,5 points) La présence d’une hypertension artérielle (0,5 points) Une protéinurie supérieure à 8 g/jour (0,5 points) La présence d’un syndrome néphrotique (0,5 points)