Hypertrophie Bénigne de la Prostate (HBP) Dr Saint Service d’Urologie-Transplantation CHU Sud Amiens

Anatomie Glande sexuel secondaire Origine = Sinus urogénital Constitue une partie du liquide séminale dans le transport et la survie des spermatozoïdes (++) dans élimination des germes urétraux (protéases) Deux modèles anatomiques Gil Vernet Prostate Craniale Prostate Caudale

Anatomie Mac Neal (5 zones) Z périphérique Z de transition Z des glandes péri-urétrales Z centrale Z fibromusculaire antérieure

Anatomie Modèle morphologique concilié Prostate Centrale (HBP) Vessie Zone des glandes péri-urétrales Zone de transition Zone centrale Prostate craniale de Gil Vernet Prostate postérieure et latérale (KP) Zone périphérique de Mac Neal Prostate caudale de Gil Vernet Vessie « Coquetier »

Anatomopathologie Hyperplasie glandulaire Prolifération fibreuse et musculaire Muscle lisse Tissu conjonctif Epithélium Lumière

Epidémiologie Incidence et Prévalence inconnues Pas de définition épidémiologique Affecte 50 à 75% des homme de plus de 50 ans

Epidémiologie Facteurs hormonaux Androgènes nécessaires au développement et à la croissance de la prostate Dihydrotestostérone (DHT) Rôle des Oestrogènes ? Rôle de la Prolactine ? Rôle des facteurs de croissance bFGF, EGF, KGF, IGF Castration avant puberté = pas d’HBP Anomalie des récepteurs aux androgènes = pas d’HBP Concentration de DHT maintenue mais pas élevée dans l’HBP

Epidémiologie Facteurs favorisants discutés… Religion, Socioéconomiques, Activité sexuelle = NS Vasectomie, Alcool, Cirrhose, HTA, Tabac = NS Origine ethnique (Caucasiens +++/ Africains) = S Obésité + BMI (Giovanucci 1994) = S Lien entre obésité et taille prostatique Lien entre obésité et sévérité des TUBA Lien entre obésité et risque d’avoir recours à la chirurgie

Epidémiologie Facteurs héréditaires (AD) (Sanda 1994) 50% des cas si HBP opérée avant 60 ans 9% des cas si HBP opérée après 60 ans HBP à caractère génétique = + volumineuse (80 cc) Gène impliqué = tumeur de Wilms = WT-1

Examen Clinique TUBA Interrogatoire Symptômes obstructifs Dysurie initiale Jet intermittent Jet faible Gouttes retardataires Symptômes irritatifs Pollakiurie diurne et nocturne Impériosité Hématurie: I (sous-vésicale) T (vésicale) ATCD Urologiques, Neurologiques, Médicaments Examen physique TR , Examen du méat urétral Organes génitaux externes, Orifices herniaires, Fosses lombaires Sus-pubien = Globe vésical Examen neurologique TUBA

Evaluation de l’HBP Score international des symptômes de prostatisme (I-PSS) Score de 0 à 35 IPSS augmente avec age (Barry 1992) IPSS fait le diagnostic de TUBA pas d’HBP Score de la gêne fonctionnelle Score de 0 à 6 0 à 7 : peu symptomatique 8 à 19 : modérément symptomatique 20 à 35 : très symptomatique

Evaluation de l’HBP ECBU ou bandelette urinaire ® PSA sérique ® Si espérance de vie > 10 ans et diagnostic de KP change la prise en charge Créatinine plasmatique ® 10% à 30% IR chez HBP (Gerber 1997-Mc Connell 1994) Echographie rein vessie avec étude du RPM ® RPM significatif si > 100 cc Variabilité interindividuelle ++ Ne prédit pas le succès de la chirurgie Echographie Endorectale (Volume prostatique) (O) Débimétrie ® Savoir la répéter Volume uriner 125-150 ml Cystoscopie (O) UIV (O) BUD (O) Pas systématique = Vessie neurologique Après chirurgie pelvienne

Histoire Naturelle de l’HBP Complications Difficile à définir Surveillance (Kadow 1988) 35% Majoration du RPM 37% Diminution du RPM 28% Identique A 5 ans 25% des patients surveillés = RTUP

Histoire Naturelle de l’HBP Complications Calculs vésicaux 3.4% si HBP / 0.4% si pas d’HBP Infection (5.2%) Détérioration du muscle vésical RTUP/ Surveillance -> RTUP = moins bons résultats sur la symptomatologie et le débit (Flanigan 98) Incontinence (6.1% Hunter 1996) Insuffisance rénale (13.6% Mc Connell 1994) Hématurie (2.5% Hunter 1996) Rétention aigue d’urine (5.1% Hunter 1996)

Histoire Naturelle de l’HBP Complications Facteurs de risque de la Rétention Aigue d’Urine

Traitement Surveillance Médicaments Chirurgie Amélioration des symptômes Réduction de l’obstruction Prévention des complications à long terme

Surveillance Patient peu gêné I-PSS < ou = 7 Tout patient qui tolère bien sa symptomatologie est candidat à une surveillance simple tant qu’il ne développe pas une complication (indication impérative à la chirurgie)

Alpha-bloquants Uro-sélectifs Inhibiteurs de la 5-alpha-réductase Traitements Médicaux Alpha-bloquants Uro-sélectifs Inhibiteurs de la 5-alpha-réductase Extraits de plante Indications • Patient souhaitant une amélioration des symptômes • Ne relevant pas d’une indication chirurgicale • Choix en fonction de la tolérance et de l’impact des effets secondaires sur la qualité de vie du patient

Traitements Médicamenteux Alpha-bloquants Relaxation du muscle lisse (HBP + col vésical) Récepteurs adrénergiques a a1 Sélectifs Alfuzosine = Xatral ® a1 Sélectifs action prolongée Terazosine = Hytrine ® Dysalfa ® Doxazocine = Zoxan ® a1a Sélectifs Tamsulosine = Omix ® Josir ® Efficacité sur muscle lisse = a1 Effets secondaires = a2 Maux de tête 10 %, Hypotension orthostatique 2 - 5 % Mieux tolérés = Xatral ® Omix ® Omix ® = 4 à 10% éjaculations rétrogrades Urorec® = 23% éjaculations rétrogrades I-PSS de 20-30% Débit de 20-30%

Traitements Médicamenteux Inhibiteurs de la 5a-Réductase Testostérone Roehrborn 2003 Chibro-Proscar ® + de 90% / 2% P 5a-R DHT Avodart ® + de 90% / 85% P Finastéride = Chibro-Proscar ®, INH 5a-R Type II Dutastéride = Avodart ® , INH 5a-R Type I et II I-PSS de 15% à 30% Débit modérée Vol P 20-30% Risque de RAU PSA de 50% Effet max > 6 mois (Gormley 1992) Volume > 40 cc ++(Boyle 1996) Impuissance (3 à 8%) Baisse de la libido (3 à 8%) Baisse du volume de l’éjaculat (2 à 4%) Augmentation du volume mamaire (2%)

Traitements Médicamenteux Phytothérapie Serenoa Repens = Permixon ® Pygeum Africanum = Tadenan ® Mécanisme d’action inconnu Agissent / la composante fibreuse prostatique ? Effet anti-inflammatoire modulé par la synthèse des prostaglandines ? Effet sur la 5a-réductase (S repens) ? Effet sur les facteurs de croissance ? bFGF et EGF (P Africanum et S repens) Efficacité ?

Traitements Médicamenteux Combinaison thérapeutique 5a-R + - Hytrine ® / Dysalfa ® + Chibro-Proscar ® Pas de majoration de l’effet / Hytrine ® seul (Lepor 1996) Xatral ® + Chibro-Proscar ® Pas de majoration de l’effet / Xatral ® seul (Debruyne 1998) Zoxan ® + Chibro-Proscar ® Pas de majoration de l’effet / Zoxan ® seul (Kirby 1999) « Short-term » Six premiers mois pas à « long-term » Majoration de l’effet / Zoxan ® seul, persistant sous Chibro-proscar seul (Baldwin 2001, étude MTOPS) Majoration de l’effet / Omix ® seul, persistant sous Avodart (Barkin 2003, étude SMART-1, Roehrborn 2010, étude CombAT)

Traitements Médicamenteux Médicaments du futur ? Antagonistes de l’Endothéline Endothéline = contraction du muscle lisse prostatique Inhibiteur de la formation du Monoxyde d’Azote (NO) ? NO = Médiateur de l’activité contractile du muscle lisse

Traitements Chirurgicaux Indications (Denis 1998, Mc Connell 1994) Symptomatologie résistante aux traitement médicamenteux RAU réfractaire Hydronéphrose obstructive avec ou sans IR Infections urinaires récurrente Hématurie macroscopique récurrente Calculs vésicaux Rétention chronique avec miction par regorgement Diverticule vésical large

Traitements Chirurgicaux Résection trans-urétrale-prostatique (RTUP) La référence (80% des interventions chirurgicales) Augmente le débit Examen anatomopathologique Complications Hémorragie et transfusion (2,5 %) Infection urinaire (5,5 %), Epidydimite (3 %) Ejaculation rétrograde (90 %) Résection itérative (1 %), Réintervention = 2% par an Urétrotomie et méatotomie (2 %) Mortalité (0.2%) RAU post-opératoire (4%) TURP syndrome (2%) Passage excessif de glycocolle hypotonique dans le sang RTUP > 60 mn, prostate > 45g Nausées, céphalées, somnolence, agitation, confusion, coma, DC Troubles visuels, hyponatrémie

Traitements Chirurgicaux Incision Cervico-Prostatique Petite prostate 30-40 ml Pas de lobe médian Ejaculation rétrograde = 0 à 37% Incontinence = 1% Réintervention = 25% à 3 ans Pas d’examen anatomopathologique

Traitements Chirurgicaux Chirurgie à ciel ouvert Prostate > 60 cc Ejaculation rétrograde = 75% Troubles érectiles 3-5% Incontinence = 1% Réintervention = 2% par an Sténose de l’urètre Transfusions….

Traitements invasifs « alternatifs » Objectifs Diminuer la morbidité Privilégier le traitement en ambulatoire Diminuer le coût de la prise en charge Préserver la qualité de la vie (sexualité)

Traitements invasifs « alternatifs » Micro-ondes interstitielles (TUNA®) Transuretral needle ablation Radiofréquence de faible énergie (490 kHz) Nécrose de coagulation (60°C) Pas d’examen anatomopathologique Complications Hématurie (32%) Infections urinaires (3 à 7%) Sténose de l’urètre (1.5%) Retraitement (13.3 à 41.6%) 12 à 14% tous les 2 ans Symptômes irritatifs (40%) Efficacité à long terme ? (Bruskewitz 1998) Avant Après TUNA IPSS 24.7 11 Débit 8.7 15 RTUP 23.3 18.3 8.4 20.8

Traitements invasifs « alternatifs » Thermothérapie (PROSTATRON®) Transuretral Microwave Thermotherapy (TUMT) Radiofréquence de 1296 MHz Nécrose hémorragique (70°C) Pas d’examen anatomopathologique Complications RAU Post-opératoire (4 à 40%) Efficacité à long terme ? (Ahmed 1997) Avant Après TUMP IPSS 18.5 5.3 Débit 10.1 9.1 RTUP 18.4 5.2 9.5 14.6

Traitements invasifs « alternatifs » Laser (Nd:YAG, KTP, Holmium) TULIP = Transurethral ultrasond guided laser induced prostatectomy A 1 an 22% RTUP nécessaires (Mc Cullough 1993) Symptôme irritatifs évoluant pendant 2 à 3 mois VLAP = Visual laser ablation of the prostate Retraitement X2 / RTUP Ejaculations rétrogrades 27-33% Sténose de l’urètre 0-1.8% RAU post-opératoire = 30.4% TULIP VLAP Anson 1995 Avant Après VLAP IPSS 18.1 7.7 Débit 9.5 15.4 RTUP 18.2 5.1 10 21.8

Traitements invasifs « alternatifs » HIFU Ultrasons de haute énergie focalisés I-PSS baisse de 50 à 60% Débit augmente de 40 à 50% AG ou locorégionale 10% de retraitement/an En évaluation

Traitements invasifs « alternatifs » Endo-prothèses prostatiques Intérêts Pose sous AL au niveau de l’urètre prostatique Peu de complications Ablation aisée Indications Patients âgés et/ou débilités CI temporaire à un traitement chirurgical Implantation temporaire a visée diagnostique et traitement dans les obstructions associées à une vessie neurologique Complications Migration (15%), infection (10%), incrustation (4%) Hématurie (5%) (Thomas 1993) Memokath ® Urolume ® Memotherm ® Urospiral ®

Traitements invasifs alternatifs Conclusions Taux de complications important Rétention, symptômes irritatifs fréquents Pas de matériel pour anatomopathologie Coût souvent élevé Amélioration du score des symptômes Amélioration moins constante du débit Recul insuffisant des études et retraitement ++++ “La RTUP reste le traitement chirurgical de référence auquel les autres techniques interventionnelles sont comparées... Les résultats de la RTUP sont durables avec un taux de retraitement à 10 ans de 10%.”

Conclusion Incidence augmente avec l’âge Prolifération Fibro-musculaire ++ TUBA  HBP Hématurie = Bilan Traitement = f() de la gène Traitement médical Traitement chirurgical REP / Adénomectomie 5a-R ou -