Le don d’organes et de tissus

Pourquoi en parler ? Nous sommes tous concernés car… Nous sommes tous des donneurs potentiels… …mais surtout, nous sommes tous des receveurs potentiels ! 4 X plus de risques d’avoir un jour besoin d’un organe que d’en donner un !

Quelques notions d’histoire La transplantation : un miracle médical du XXème siècle Le rein : organe pilote , la mise au point de la greffe rénale occupe la première moitié du siècle, de1906 à 1954 1906 : à Lyon, Mathieu Jaboulay greffe un rein de porc puis de chèvre sur le coude : échecs 1933 : première greffe rénale entre humains par Voronoy en URSS : échec 1952 : 24 décembre 1952 Marius Bernard reçoit le rein de sa mère : 3 semaines d’espoir puis échec Premier succès en 1954 , entre vrais jumeaux 1960 : succès entre non jumeaux et arrivée du premier médicament immunosuppresseur ( azathioprine ) Années 60-70 : 60% de succès en transplantation rénale de donneurs décédés

Les grandes premières 1963 : le foie ( Starzl à Denvers ) 1967 : le cœur ( Barnard au Cap ) 1969 : création de France transplant Les années 80 : l’ère de la ciclosporine ( JF Borel ) permet l’essor de la greffe , augmente le succès de la greffe rénale à 80% et permet le développement des autres greffes d’organes 1987 : première greffe pulmonaire en France 1994 : lois de bioéthique et création de l’EFG 2004 : révision des lois de bioéthique et création de l’ABM

L’agence de la biomédecine Gère toute l’activité de prélèvement et de greffe du territoire français Est un organisme d’état, sous tutelle du ministère de la santé Gère également la procréation assistée, l’embryologie et la génétique humaines.

Le SRA Nord Est : 2 ZIPR

Loi n° 94-654 du 29 juillet 1994 modifiée Législation Loi n° 94-653 du 29 juillet 1994 (code civil) relative au respect du corps humain Loi n° 94-654 du 29 juillet 1994 modifiée (code de santé publique) relative au don et à l’utilisation des éléments et produits du corps humain, à l’assistance médicale et à la procréation et au diagnostic prénatal Loi n° 2004-800 du 6 août 2004 Révision des lois bioéthiques de 1994

« Le prélèvement et la greffe constituent une priorité nationale » « Tous les établissements de santé, qu’ils soient autorisés ou non, participent à l’activité de prélèvement d’organes et de tissus, en s’intégrant dans des réseaux de prélèvements »

Que dit la loi ? Elle interdit toute rémunération du don. C’est un acte de générosité et de solidarité entièrement GRATUIT. L’ANONYMAT DONNEUR / RECEVEUR est obligatoire. La famille du donneur peut cependant être informée, si elle le désire, du résultat des greffes.

Que dit la loi ? C’est le principe du CONSENTEMENT PRESUME : Toute personne est présumée consentante au don d’éléments de son corps après sa mort, en vue de greffe, si elle n’a pas manifesté son opposition de son vivant. Si, en cas de décès, le médecin ne connaît pas la décision du défunt , il devra s’efforcer de recueillir l’absence d’opposition du défunt au don auprès des proches.

Position des confessions religieuses Pour les grands représentants des principales religions monothéistes présentes en France (catholicisme, protestantisme, judaïsme, islam), la vie humaine est primordiale. Tout ce qui peut la sauver ne rencontre pas d’opposition de principe.

Pourquoi la greffe ? Lorsqu’un organe ne remplit plus ses fonctions Lorsque les autres traitements ne marchent plus Lorsque la vie du patient est menacée à court ou moyen terme : cœur, foie, poumons Pour assurer une vie de meilleure qualité et augmenter l’espérance de vie : rein

Les indications : malformation cardiaque, cirrhose, mucoviscidose, insuffisance rénale terminale, certains cancers … L’âge : cela va du bébé à des personnes de + de 70 ans L’inscription en liste d’attente : elle est obligatoire pour tout patient désirant être greffé ( une liste par organe) L’attente : du fait de la pénurie, elle peut durer des mois…ou des années…

Un donneur permet en moyenne 3 greffes QUE GREFFE T’ON ? DES ORGANES : Cœur Poumons Foie Reins Pancréas Intestin Un donneur permet en moyenne 3 greffes 1er chiffre:nb de malade en attente de greffe 2eme chiffre :nb de malade greffé

LA MOELLE OSSEUSE Chaque année, des milliers de personnes atteints de maladies graves du sang ont besoin d’une greffe de moelle pour vivre Cette moelle peut être donnée par une personne compatible : frère ou sœur - 1 chance sur 4 - ou par un donneur anonyme inscrit dans le fichier international des donneurs – 1 chance sur 1 million.

Le registre français comporte 160 000 donneurs inscrits : objectif = 240 000 donneurs de toutes origines pour satisfaire 50% des demandes en France et participer à la solidarité internationale Le registre international comporte plus de 12 millions d’inscrits

Que faut-il faire pour donner sa moelle ? Être en parfaite santé Avoir plus de 18 ans et moins de 50 ans lors de l’inscription, même si l’on peut ensuite donner jusqu’à 60 ans ; Accepter de répondre à un entretien médical et de faire une prise de sang. Chaque donneur est unique donc chaque nouvelle inscription compte et peut sauver la vie d’un malade

Des tissus : Cornées Os Peau Vaisseaux Valves cardiaques Les besoins en greffons tissulaires sont également importants

CAS PARTICULIERS : Greffes de tissus composites : Avant-bras Visage

La situation en FRANCE En 2008: 13687 personnes ont attendu une greffe  4620 personnes ont été greffées  360 personnes sont décédées, faute de recevoir un greffon à temps

90 000 personnes environ ont bénéficié d’une greffe en France La situation en FRANCE 90 000 personnes environ ont bénéficié d’une greffe en France 41 000 d’entre elles vivent encore avec leur greffon La greffe, ça marche !

Évolution de l’activité de prélèvement

Activité internationale de prélèvement d’organes

Organes greffés en 2008

Évolution de la liste d’attente

La Franche-Comté 2 hôpitaux où on prélève des organes : Le CHU de Besançon Le CH de Belfort-Montbéliard Mais tous les établissements de santé franc-comtois doivent collaborer à cette activité. 1 hôpital où on greffe : le CHU de Besançon, uniquement foie et reins 7 hôpitaux où on prélève des cornées : Belfort-Montbéliard, Besançon, Dôle, Lons, Pontarlier, Vesoul

LA FRANCHE-COMTE en 2008 Nombre de prélèvements multi-organes : Patients en attente de greffe Nombre de cornées prélevées : 377 dont 240 au CHBM soit 64% Franche-Comté Besançon CHBM 22 17 5 Greffés en 2008 Restant inscrits 31.12.2008 foie 19 10 rein 47(5DV) 129

L’origine des organes 95% des organes greffés proviennent de personnes décédées en état de mort encéphalique 5% des organes ont été prélevés sur des donneurs vivants Quelques reins ont été prélevés dans le cadre d’un protocole appelé : « Prélèvement à cœur arrêté »

Le donneur en mort encéphalique La destruction irréversible du cerveau est la cause du décès : Accident Vasculaire Cérébral, traumatisme crânien, anoxie… Cet état est rare : 1% à 2% de décès à l’hôpital La personne est décédée mais son cœur continue à battre grâce à la poursuite de la réanimation L’état de mort encéphalique permet le don de tous les organes et tous les tissus. Il n’y a pas de limite d’âge et peu de contre-indications

Physiopathologie de la mort encéphalique constitution d’un œdème cérébral PIC > PAM arrêt circulatoire anoxie souffrance puis apoptose = mort cellulaire La mort encéphalique est un état irréversible.

Age des donneurs

Causes de décès des ME en 2008

Conséquences de l’EME L’état de mort encéphalique provoque des désordres homéostatiques très difficiles à combattre instabilité hémodynamique troubles du rythme cardiaque absence de régulation thermique diabète insipide désordres hydro électrolytiques coagulopathie ( CIVD )

Le diagnostic de mort encéphalique Il est décrit très précisément dans la loi : Un examen clinique fait par 2 médecins, Une épreuve de débranchement, Un examen de confirmation : 2 EEG ou un angio-scanner.

Élimination des facteurs confondants Il faut éliminer les pathologies susceptibles de simuler l’ EME Absence de toute sédation ou curarisation Intoxications éthylique médicamenteuse Hypothermie Hypotension Troubles métaboliques

Signes cliniques de la M.E Un coma profond aréactif et hypotonique L’absence de tout mouvement spontané ou déclenché par des stimuli douloureux L’absence de réactions lors des stimulations des nerfs crâniens (réflexes cornéen, oculo-cardiaque, photomoteur, de la toux)

Épreuve d’hypercapnie Obligatoire, si irréalisable, le réanimateur doit l’écrire Absence de toute sédation ou curarisation Température centrale > 35° C Base : PaCO2 entre 35 et 40 mm Hg O2 = 8l pendant 15 min Déconnexion du respirateur Apport d’O2 par la sonde Surveillance de l’absence de mouvement respiratoire pendant la durée de l’épreuve Réalisation de gaz du sang La PaCO2 doit être supérieure à 60 mm Hg

Diagnostic para-clinique d’EME L’examen clinique doit être confirmé par des examens complémentaires attestant du caractère irréversible de la destruction encéphalique Soit 2 électroencéphalogrammes nuls et aréactifs Soit une angiographie cérébrale Soit un angioscanner

L’électroencéphalogramme Sujet normothermique (>35°C) Aucun traitement dépresseur du SNC (dosage sérique éventuel) Le tracé doit être Nul, aréactif À intervalle minimal de 4 heures À amplification maximale De 30 minutes d’enregistrement au moins Le résultat doit être immédiatement consigné par le médecin qui fait l’interprétation

L’électroencéphalogramme

L’angiographie Angiographie des 4 axes (carotidiens et vertébraux) Sujet en état cardiovasculaire stable Par voir artérielle ou veineuse Doit montrer l’absence d’injection des branches encéphaliques des artères carotides et vertébrales Le résultat doit être immédiatement consigné par le radiologue qui fait l’interprétation Angioscanner

L’angiographie Circulation visible Pas de circulation visible

Arbre décisionnel pour le diagnostic Réchauffement >35°C Stabilisation cardiovasculaire Examen clinique Absence de conscience Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral Abolition de toute respiration spontanée Épreuve d’hypercapnie Examens para cliniques EEG x 2 ou angiographie cérébrale ou angioscanner Procès verbal du constat de la mort Signature de DEUX médecins non impliqués dans le prélèvement ou la greffe

Le décès 2 médecins indépendants signent le constat de la mort qui valide la mort encéphalique Le certificat de décès est rempli concomitamment. Le défunt est sous respirateur il est rose et réchauffé Son cœur bat C’est une situation paradoxale !

Le recueil du témoignage Donneur majeur : Le prélèvement est possible en l’absence de refus exprimé :  dans le registre national du refus  auprès de la famille  par tout autre moyen Aucun prélèvement n’a lieu sans rencontre et dialogue avec la famille.

Le consentement Donneur mineur ou majeur sous tutelle: Les titulaires de l’autorité parentale ou le tuteur doivent y consentir par écrit. Si l’enfant s’était exprimé sur ce sujet, sa volonté est généralement prise en compte . 3% des donneurs avaient moins de 16 ans en 2007

Le dialogue avec les proches Après l’annonce du décès, la question du don est abordée. La coordinatrice recueille le témoignage des proches quant à l’absence d’opposition du défunt au don. Elle informe sur la finalité des dons, le respect de l’anonymat et rassure la famille sur la restauration du corps et la gratuité. Lorsque le défunt n’en avait jamais parlé, la famille va parfois opposer un « refus de précaution ». Sur 10 refus, 6 correspondent à une opposition de la famille.

Difficultés du prélèvement sur donneur en ME la personne ne présente pas l’aspect habituel d’une personne décédée. c’est un état rare c’est un état temporaire et instable 50% des personnes en mort encéphalique ne seront pas prélevées c’est une mort souvent brutale lorsque la question du don n’a pas été abordée au sein de la famille

Devenir des personnes en mort encéphalique

Mise en condition Installation Mise en condition Prévention ou correction de l’hypothermie Mise en condition Voie veineuse centrale à droite Cathéter artériel à gauche Hémodynamique invasive si possible Sonde urinaire Sonde gastrique Sonde thermique

Général Bilan biologique Spécifique ionogramme, urée, créatinine, glycémie, calcémie numération formule sanguine, plaquettes et bilan d’hémostase Spécifique Rénal : bandelette urinaire, protéinurie Hépatique : bilirubine, ASAT, ALAT, gamma GT, phosphatases alcalines Cardiaque : CPK, CPK MB, Troponine Pulmonaire : gaz du sang Pancréatique : amylase, lipase

Bilan biologique Réglementaire Autres groupe sanguin (2 déterminations) sérologies  paludisme prélèvements à visée médico-légale sur demande de la justice Autres typage HLA bilan infectieux hémocultures ECBU prélèvement pulmonaire

Sécurité sanitaire Analyses biologiques Virus VIH Virus HTLV 1(Human T-lymphotropic virus 1) Virus Hépatite B Virus Hépatite C Syphilis Cytomégalovirus Virus d’Epstein-Barr Toxoplasmose

Examens complémentaires Réglementaires EEG ou Angiographie cérébrale ou Angioscanner Spécifiques Poumons: radiographie, TDM fibroscopie bronchique Cœur échographie : ETT,ETO coronarographie Foie, reins, pancréas échographie +/- tomodensitométrie

Existe t-il une limite d’âge pour être donneur ? OUI, pour certaines greffes Cœur, poumons, pancréas NON, pour d’autres Foie, reins Pour exemple : donneur le plus jeune 14 jours, donneur le plus âgé 84 ans

L’attribution des organes Les règles d’attribution sont conçues pour optimiser les chances de succès de chaque greffe, dans le respect de l’équité Il existe des priorités : les enfants, les receveurs dont la vie est menacée à court terme et ceux pour lesquels la probabilité d’une greffe est faible En l’absence de priorité,l’attribution se fait à l’échelon géographique le plus proche pour préserver le greffon

Protocole de prélèvement à cœur arrêté Protocole mis en place dans 10 CHU en France Prélèvement de reins chez des personnes ayant fait un arrêt cardiaque non récupéré Massage cardiaque en continu jusqu’au prélèvement des reins = maxi 360 minutes après l’arrêt cardiaque ! Le taux de refus est faible : 16% A permis 52 greffes rénales en 2008

Le donneur décédé présentant un arrêt cardiaque et respiratoire persistant = Donneur cadavérique:  principale source pour le prélèvement de tissus (cornée ,peau…)  délai après la mort (ex :18h maximum pour les cornées)  mêmes conditions que pour le prélèvement d’organes : recherche du consentement présumé - gratuité - anonymat. Il ne faut pas sous estimer l’importance de ce type de dons

Le donneur vivant Contexte différent: Interventions programmées Quel prélèvement ? Un rein (le plus fréquent) Un lobe hépatique Un lobe pulmonaire La moelle osseuse et CSH Encadrement réglementaire strict car problèmes éthiques : risques pour le donneur risque de commercialisation et/ou de trafic d’organes

Le donneur vivant Ne peut se faire que dans un cadre «familial » = père et mère du receveur ( 42%) Par dérogation : frères, sœurs (31%), cousins, cousines, oncles, tantes, grands-parents, conjoints (17%) -vie commune d’au moins 2 ans- Don gratuit et financièrement neutre pour le donneur

Le donneur vivant Le donneur doit :  être consentant  n’être soumis à aucune contrainte  être informé des risques qu’il encourt par « un comité d’experts donneur vivant » - et obtenir leur accord , sauf pour les parents  attester de son consentement devant le procureur du TGI de son lieu de résidence  être majeur ( sauf moelle )

Le donneur vivant 5 % des greffes en France en 2008: 222 greffes rénales 10 greffes hépatiques c’est peu par rapport à d’autres pays : États-Unis, Australie, Canada ( 40%), Pays nordiques, Suisse(35%)

La pénurie d’organes Malgré : des prélèvements,  du nombre de greffes, Pourquoi ? Le besoin en greffons est en constante augmentation : succès de la greffe, diversification des indications, vieillissement de la population. Un taux de refus important : 30% contre 16% en Espagne

Les objectifs 2007 - 2010 Recenser tous les donneurs Augmenter les prélèvements de rein sur donneur vivant Poursuivre la mise en place des prélèvements de reins à cœur arrêté et débuter les prélèvements hépatiques Améliorer l’abord des proches, professionnaliser les équipes de coordination, intensifier les campagnes d’information pour diminuer le taux de refus

Comment dire que je suis pour ? Parlez de votre décision à vos proches, pour qu’ils puissent en témoigner si nécessaire. Vous pouvez aussi remplir une carte de donneur, elle constitue une trace de votre accord mais ne remplace pas une conversation avec vos proches.

Vous êtes favorable au don

Comment exprimer son refus ? La démarche est identique, il faut dire votre choix à vos proches. Vous pouvez également vous inscrire sur le Registre National de Refus. Ce registre a une valeur légale . L’inscription est possible dès l’âge de 13 ans.

Le message à retenir : Il faut parler du don d’organes avec vos proches, en famille. Choisissez le moment opportun : émission TV, actualité, deuil…. Dites votre position et interrogez vos proches sur leurs propres choix. C’est une décision personnelle, propre à chacun. Il faut la respecter.

En conclusion… Votre dernier geste sera le plus beau Quelques extraits de la déclaration universelle au cœur du Don, rédigée par les collégiens de Meurthe et Moselle lors des jeux mondiaux des transplantés à Nancy en 2003 : Votre dernier geste sera le plus beau Si tu peux donner, donne, car tu seras content de recevoir C’est la vie qui gagne Partager, c’est vivre plus longtemps Le refus, c’est une double mort MERCI