Maladie de Parkinson: Neurostimulation chronique du noyau subthalamique Vina del Mar, 15 mars 2008 Pierre Cesaro Pôle neurolocomoteur INSERM U 841 NPI GHU Chenevier Mondor Créteil (France)

Stimulation cérébrale profonde Stimulation thalamique Stimulation sous thalamique Stimulation Pallidale Grenoble Pr. A.Benabid 1993 Coupe coronale

Activité en France 1993-2008 1993: 4 centres, 20 en 2008 300 nouveaux patients/an Impact du changement de pile (7ans) > 3000 sujets implantés parmi 140000 patients atteints de MPI

Rationnel, selon le modèle « classique »

NEUROPHYSIOLOGIE:chez les patients: « local field potentials » The prominent LFP power over 8–30 Hz was suppressed during DBS

Technique: une équipe multidisciplinaire Neurologue… Mais également: Neuroradiologue, Neurophysiologiste Anesthésiste Psychologue… Neurochirurgien

Chirurgie : Stimulation cérébrale profonde IRM Stéréotaxique Ventriculographie Anesthésie Neurophysiologie Tests cliniques Electrodes

Anesthésie générale (Inana Gabriel) 100 70 40 30 Monitoring de l’anesthésie par le système BIS (Bispectral Index) Traitement antiepileptique peropératoire (Rivotril/24h ± Tegretol/72h)

Neuronavigation IRM T1 et T2 la veille J-1 TDM Stéréotaxique J0 TDM non Stéréotaxique J+7

Système Stimloc Plus de précision dans le positionnement final Réduction du temps opératoire de 45 min Plus discret sous la peau

Electrophysiologie STN 2 microélectrodes simultanées Amplitude/Tours (Jean Pascal Le Faucheur & Hélène Lepetit) 2 microélectrodes simultanées STN Amplitude/Tours Macro-éléctrode (>1 mm diameter) Semi-micro-éléctrode (50-150 mm) champs locaux Micro-éléctrodes (1-25 mm)

Effets thérapeutiques moteurs 1995

Bons résultats: > 70% des patients 50% diminuent les médicaments; 20% stoppent AMELIORE Akinésie Rigidité tremblement On/off dyskinésies Sommeil marche PEU/PAS AMELIORE Parole Déglutition Équilibre, Troubles posturaux et chutes Signes non DOPAsensibles

Effets secondaires immédiats Hémorragies: 1% des trajectoires, dont 10% cliniques Confusion post opératoire Etats « hyperdopaminergiques » avec dyskinésies, hallucinations, et troubles du comportement Infections générales (pneumopathies) Infections locales ou cutanées Retrait du matériel Fracture/déplacement

Effets secondaires tardifs APATHIE Dans les trois à douze mois suivant l’implantation des électrodes, Si réduction majeure du traitement dopaminergique .antidépresseurs pas efficaces, Le traitement dopaminergique améliore TROUBLES MOTEURS Apraxie d’ouverture des paupières Dysarthrie Dyskinésies DIVERS Dépression « aigue » Rires Prise de poids

Autres recherches

indication État général (insuffisance viscérale, maladie grave ou cancer évolutif) État cognitif démence (échelle Mattis > 130, indication à discuter si 120 < score < 130) Syndrome frontal mineur ou modéré accepté État psychique/comportemental psychose ou dépression sévère Discussion si antécédent psychiatrique sévère; Sujet compliant, capable d’anticiper les résultats attendus de la chirurgie, motivé, ouvert à l’accompagnement psychothérapeutique Médicaments Pas d’addiction aux médicaments antiparkinsoniens Pas d’anticoagulants, aspirine, AINS, lisuride (arrêt possible en période opératoire) Type de syndrome parkinsonien MP idiopathique§, > 5 ans d’évolution pour assurer le diagnostic, < 70 ans; Parkinsonisme dopasensible comme le parkinsonisme juvénile autosomique récessif Sévérité: Invalidité intermittente pour certains AVQ, activité professionnelle compromise Dopasensibilité Persistance d’une bonne réactivité à la L-dopa, sauf forme tremblante prédominante (test à la dopa avec dose supraliminaire, réponse L-dopa prédictive de la réponse chirurgicale) IRM Pas d’atrophie sévère Pas d’hypersignaux en pondération T2 Pas d’anomalie sur le trajet théorique de la chirurgie (MAV, kyste arachnoïdien)

Bilan préopératoire TOUS PATIENTS OPTIONNEL Durée de suivi > 3 mois Optimisation du traitement médical Test à la L-Dopa Echelle de Mattis IRM Discussion collégiale OPTIONNEL Avis psychiatre Contrôle Mattis> 6 mois Bilan anesthésique Cas particuliers: ex:tremblement majeur chez un professionnel DECISION COLLEGIALE

Modifications de parametres

Nouvelles cibles (Fraix et coll,2004)

Cortex moteur, centre médian noyau pédonculo-pontin…

Nouvelles recherches Psychochirurgie TOC Tourette Dépression Halucinations Divers Dystonies Obésité Mémoire Algies faciales rebelles AVC

CELLULES SOUCHES: EMBRYONNAIRES OU ADULTES?

L’équipe de Créteil, GH Chenevier-Mondor Neurologie Anne-Caterine Bachoud Levi Yarra Beaugendre Pierre Cesaro Gilles Fenelon Jean Marc Gurruchaga Anne Leroy Philippe Remy Gabriel Villafane Neurochirurgie Yves Keravel Jean Paul Nguyen Stéphane Palfi Bechir Jarraya Neurophysiologie Jean Pascal Lefaucheur Imagerie André Gaston Emmanuel Itti Pierre Brugieres Recherche Groupe NPI, INSERM U 841 CNRS URA 345 Philippe Hantraye