Réseau « PRESAGE » Aide aux situations de « crises » gérontologiques à domicile ou en institution sur l’agglomération dijonnaise. Docteur LAVAGNA, réseau PRESAGE TL

Analyse préliminaire identification du problème Accroissement du nombre de personnes âgées, surtout très âgées… (>50% en 2015) Particularités des besoins de cette population : les causes d’hospitalisation sont dominées par la poly pathologie, la iatrogénie, les chutes, les troubles psycho comportementaux secondaires aux pathologies démentielles et aux intrications médico-psycho-sociales.

Analyse préliminaire identification du problème 80% des personnes âgées sont hospitalisées après leur passage aux urgences ! 15% des personnes admises au SAU du CHU de Dijon, en 2002, avaient plus de 75 ans. 20% auraient pu ne pas être hospitalisées si les conditions de maintien à domicile avaient été envisageables : soit environ 1000 hospitalisations en 2002.

Analyse préliminaire identification du problème DMS personnes âgées (nationale) : 12 jours DMS personnes âgées « fragiles » : 20 jours 1 journée d’hospitalisation en service de médecine : 550,26 € Coût estimé de 1000 hospitalisations pendant 12 jours : 6 603 120 €

Usure de l’aidant principal Éloignement temporaire ou définitif de l’entourage (hospitalisation du conjoint, décès, vacances des enfants ou du médecin…). Iatrogénie. Aggravation d’une pathologie associée. Usure de l’aidant principal Maintien à domicile devenu difficile Structures de maintien à domicile : ne peuvent faire face à toutes les demandes (temps de réponse trop long par rapport à l’urgence de la situation ou demandes trop nombreuses : liste d’attente) Infection intercurrente déstabilisatrice de poly pathologie. Problèmes posés à l’entourage si troubles du comportement (agression, déambulation nocturne…)

Analyse préliminaire A la demande du médecin traitant ou en son absence, les nuits et les week-ends, les vacances. Médecin traitant Structures de médecins de garde Domiciles ( dont structures de soins ou d’hospitalisation à domicile ) Structures institutionnelles (foyers logements et maisons de retraite )

Analyse préliminaire passage d’envisager un au Service d’Accueil Le médecin de garde se voit contraint d’envisager un passage au Service d’Accueil des Urgences Faute de renseignement sur le patient Faute de moyens ou de temps Structures de médecins de garde Pression de l’entourage ou de la famille Refus D’accompagnement ou usure de l’aidant principal Domiciles Faute de connaissance de la spécificité de la prise en charge gérontologique Structures institutionnelles (foyers logements et maisons de retraite )

Analyse préliminaire conséquences de l’hospitalisation Risque majeur pour la personne âgée : Iatrogénie, infections nosocomiales. Aggravation classique des troubles des fonctions supérieures à chaque hospitalisation, cause fréquente de confusion, risque de chute augmenté. Hospitalisme. Aggravation de la dénutrition. Aggravation de la perte d’autonomie et donc de la dépendance.

Analyse préliminaire conséquences de l’hospitalisation Difficultés pour l’accueil des personnes âgées à l’hôpital : manque de coordination entre ville et hôpital, souvent pas d’informations sur les conditions de vie. Saturation des services d’urgences et des services de courts séjours à certaines période de l’année Manques de lits hospitaliers à visée gériatrique

DEFINITION DES OBJECTIFS objectif général Favoriser le maintien dans le cadre de vie Intervention 24 heures / 24 7 jours sur 7, sur l’agglomération dijonnaise pour toute personne âgée en situation de « crise » à domicile ou en institution à la demande du médecin traitant, ou en son absence par l’intermédiaire du SAMU/centre 15/15bis ou du médecin de garde Réduire le nombre d’hospitalisation et de recours indus au SAU de Dijon Coordonner la continuité des soins avec les acteurs de proximité Situation « aiguë » médicale, psychologique ou sociale (ou intrication des trois)

Association de Gérontologie GER 21 Association type Loi 1901 Formée de professionnels sanitaires et sociaux Un comité d’administration Un comité de pilotage Un bureau Gestionnaire du réseau et promoteur de l’expérimentation Objectifs spécifiques

Objectifs spécifiques Création d’une Plate Forme Gérontologique = 1 secrétariat 1 comptable 1 médecin Coordonnateur Centre de coordination des moyens et des informations Disposant de moyens rapidement mobilisables Equipe Mobile SSIAD gestion administrative du réseau suivi du financement suivi de l’évaluation élaboration des plannings et des procédures Mission réduite à quelques jours afin de très vite rétablir le suivi avec le médecin traitant Et avec les autres acteurs sanitaires et sociaux de proximité Objectifs spécifiques

Equipe Mobile Gérontologique Libérale = EMGL Missions de soins d’urgence Objectifs spécifiques Mission de coordination Mission de conseils Equipe Mobile Gérontologique Libérale = EMGL 4 Médecins perfectionnés en gériatrie 6 Psychologues et 9 Kinésithérapeutes d’astreintes les weeks end et fériés Mission d’évaluation coordinateurs Aucune prescription : réservée au médecin traitant 1 Assistante sociale 1 Diététicienne 1 Ergothérapeute 1 Kinésithérapeute 1 Médecin perfectionné en gériatrie 1 Psychologue ou au médecin de garde

SSIAD Service de soins infirmiers à domicile Définitions de critères d’adhésion préliminaires à l’intervention, pour ne pas prendre en charge des situations trop lourdes nécessitant une hospitalisation à court termes infirmière SSIAD Service de soins infirmiers à domicile intervention dans les plus brefs délais : Pour évaluation des besoins Surveillance Aide aux soins d’hygiène Transmissions Soins (petits pansements, pose de perfusion simple) + aide à la vie quotidienne Objectifs spécifiques

Objectifs spécifiques SSIAD Unité Mobile Gérontologique du CHU Equipe Mobile Gérontologique Libérale Structures de soins à Domicile et H.A.D. SAMU Centre 15/15bis Secrétariat de la Plate forme Gérontologique FEDOSAD conventions conventions S.A.U. et Hôpital de jour gérontologique SSIAD (Personnels mis à disposition) Objectifs spécifiques

Plate Forme Gérontologique Médecins traitants Para médicaux libéraux Médecins spécialistes Ergothérapeutes et CICAT 21 Structures Sociales: CCAS/CLIC Réseau EMGL SSIAD Psychologues de ville SSIAD Patients bénéficiaires Référent Conseil Général / DDASS HAD Plate Forme Gérontologique Référent CPAM/CRAM PRESAGE Association d’usagers et de bénévoles Autres réseaux Pôle Personnes Agées du CHU SAU et SAMU centre 15

Calendrier prévisionnel De juin 2003 à septembre 2004 étude de faisabilité, de recherche de financeurs, de formalisation du budget prévisionnel, de rencontres avec les différents interlocuteurs pouvant travailler avec la Plate Forme, présentation du projet au FAQSV/DRDR. Octobre 2004 à fin 2004 : phase de recrutement des personnels de la Plate Forme et de l’Equipe Mobile Gérontologique Libérale, recherche d’un local. Janvier 2005 : installation dans les locaux, début d’activité du réseau par étapes (14 février 2005) et début de la phase d’information. Formalisation de protocole d’interventions en concertation avec le SAMU/centre 15, 15bis, le SAU adulte du CHU, et le Pôle Gérontologique. Procédures avec les structures sociales : CCAS, CLIC, SSIAD, associations de maintien à domicile. Mai et Septembre 2005 : bilans d’activité intermédiaires. janvier 2006 : bilan annuel et rapport du commissaire aux comptes. LOCAL ! Recrutement du personnel !

Pilotage du projet 1 médecin coordonnateur du réseau PRESAGE. 1 représentant des médecins de garde. 1 représentant de l’association GER 21 gestionnaire du réseau. 1 représentant du SAMU/centre 15/15bis. 1 représentant des Unions Professionnelles des Médecins Libéraux de l’agglomération dijonnaise. 2 représentants des paramédicaux de l’agglomération dijonnaise, (1 pour infirmière, 1 pour kinésithérapeute) 4 représentants des structures de soins à domicile, (1 par structure). 1 représentant du service d’Accueil des Urgences du CHU de Dijon. 1 représentant du Pôle Personnes Agées du CHU de Dijon. 1 représentant du Conseil Général. 1 représentant de la COMADI. 1 représentant des CCAS. 1 représentant des caisses d’Assurance Maladie. 1 représentant de la DDASS. 1 représentant d’association d’usagers.

Budget prévisionnel Les dépenses de fonctionnements et de personnels ont été acceptées par le FAQSV pour une expérimentation sur 2 ans. Une demande de dérogations tarifaires a été acceptée par la DRDR et la CPAM, pour rémunérer les périodes de prise en charge de la « crise » gérontologique, prenant en compte le temps passé auprès du malade pour coordonner les moyens du maintien à domicile.

Budget Dérogations tarifaires pour « rémunérer » des actions de formation pour les libéraux (médecins, kiné, infirmières, psychologues, ergo…) Mais les hospitaliers sont exclus de cette procédure, les professionnels du social aussi D’où difficultés pour faire rencontrer des professionnels du social en soirée et les libéraux en journée

Budget Autres difficultés rencontrées : Financement versé par trimestre selon des objectifs fixés dans le cahier des charges D’où la nécessité d’avoir dans l’équipe du personnel administratif + impérativement une comptable ! Procédures quelquefois longues à écrire avec les structures existantes surtout sociales et avec certains partenaires Et les procédures font parties des objectifs à remplir !

Fonctionnement Aucune avance de frais pour le patient Quelque soit son degré de dépendance ou pas Nécessité d’être interpellé par un médecin (hospitalier, traitant, de garde, régulateur) Signalement possible par réseau social, mais le médecin traitant est systématiquement mis au courant de la situation Acte d’adhésion remis au patient expliquant les missions du réseau, sa « gratuité », la possibilité d’études statistiques (CNIL), la collaboration avec le médecin traitant…

Fonctionnement Création d’un dossier « patient » en cours de validation, secondairement dupliquée et dont une partie sera laissée à domicile Évaluations à domicile par différents professionnels de l’EMGL, selon les besoins, collaboration directe avec les médecins de ville, possible réunion de synthèse chez le patient avec tous les protagonistes du « soutien » à domicile

Contacts très… diff… positifs Avec SAU (mais souvent situations lourdes) pour des évaluations qui n’ont pas eu le temps d’être effectuées à l’hôpital Avec SAMU/centre 15 pour éviter des passages inadaptés aux urgences Avec médecins de ville quand situation complexe (souvent contexte social) Avec médecins de garde pour des conseils ou des aides à la décision d’hospitalisation

Conclusions 1 Autant que les économies qu’apporterait une diminution du nombre d’hospitalisation, la création d’un réseau ville hôpital de réponse à l’urgence gérontologique, pourrait favoriser : une amélioration de la qualité de prise en charge hospitalière par le moindre encombrement des services d’accueil et de courts séjours, une amélioration de la collaboration entre soignants hospitaliers et libéraux, une aide significative à l’évaluation multi professionnelle de la personne âgée à domicile, dans son contexte de vie, enfin et surtout une moindre répercussion sur l’aggravation de la dépendance du sujet âgé en améliorant la gestion de l’urgence gérontologique à domicile, pendant l’absence du médecin traitant ou à sa demande. TL

Des volontaires ? Conclusions 2 Tél. 03 80 51 91 26 Fax. 03 80 52 44 56 reseaupresage@wanadoo.fr 15 bis rue Roger Salengro 21300 CHENOVE TL