Incontinences urinaires de la personne âgée Prises en charge thérapeutique

Pourquoi une prise en charge? Socialement : IU restreint les activités et provoque des troubles de l’humeur Complications médicales : escarres, infections Institutionnalisation - IU est la seconde cause de placement 80 % peuvent être pris en charge avec succès

Incontinences / Moyens Thérapeutiques

Différents moyens thérapeutiques Règles hygiéno-diététiques et comportementales Traitements médicamenteux Rééducation périnéale Chirurgie Traitements palliatifs

Règles hygiéno-diététiques et comportementales Gestion des boissons Calendrier mictionnel sur 24 h Intervalle entre 2 mictions Sensation du besoin Survenue de fuites urinaires Permet d’adapter le traitement Sondages itératifs Parfois si rétention vésicale récidivante sans notion de besoin

Calendrier mictionnel

Traitements médicamenteux Anticholinergiques Inhibent les contractions vésicales Cholinergiques Renforce la contraction du détrusor Alpha bloquants Inhibent le tonus sphinctérien alpha Alpha mimétiques Augmentent la tonus du sphincter oestrogènes

Anticholinergiques Action: Contre-indications: Effets secondaires Relaxation du détrusor et diminution de ses contractions Vessie hyperactive Contre-indications: Glaucome, myasthénie, uropathies et colopathies obstructives ou paralytiques Troubles psychiatriques, affections hépatiques et rénales Effets secondaires Effets atropiniques: sécheresse de bouche, peau, rétention urinaire Trouble de l’accommodation, somnolence, constipation Peut induire dre Pb psychiatriques chez le vieillard Noms: Oxybutynine Ditropan, Driptane Tolterodine Detrusitol Flavoxate Urispas trospium : Ceris

Alpha adrénergiques Action : Contre-indications : Effets secondaires Contraction des muscles lisses contenant des récepteurs alpha Fermeture col vésical et urèthre postérieur Contre-indications : HTA, insuffisance cardiaque Effets secondaires Frissons, horripilations Noms : Midodrine Gutron

Alpha bloquants Action : Contre-indications Effets secondaires : Inhibition des contractions des m lisses sensibles aux catécholamines Action sur les récepteurs alpha Relaxation du col vésical, augmentation du débit Contre-indications Effets secondaires : Hypotension, lipothymies, céphalées, tr digestifs, éjaculation rétrograde Noms : Alfluzosine Xatral Tamsulosine Josir, Omix Autres: zoxan

Parasympathomimétiques Action : Contractions rapides des m lisses à récepteurs muscariniques - stimule le SNC Augmentation de l’activité et du tonus du détrusor, contractionde l’urèthre postérieur Contre-indications : Tr du rythme, hypotension, insuffisance coronarienne, épilepsie, parkinson, diabète, bronchospasme Effets indésirables : Bradycardie, hypotension, anorexie, nausées, vomissements, douleurs abdominales, diarrhée, bronchospasme… Noms : Bethanecol Urecholine Ambenomium Mytelase Ptridostigmine Mestinon

Oestrogènes Action : Contre-indications Effets secondaires : Effets trophiques sur les m à récepteurs spécifiquement sensibles Effets trophiques et action sur la pression intra-uréthrale Contre-indications Effets secondaires : Kc ?

Rééducation périnéale Kegel (1950) propose un renforcement musculaire à ses patientes incontinentes M pubo-coccygiens Biofeedback et électrostimulation Principe: Contractions répétitives des muscles du plancher pelviens Stop pipi afin de percevoir les m. utilisés Augmentation progressive du temps de contraction Utilisation ensuite plusieurs fois par jour et ans les situations à risques

Rééducation périnéale Restauration de la fonction périnéale: Périnée antérieur (Prolapsus, incontinence, dysfonctions sexuelles) Périnée postérieur (pathologie digestive terminale) 4 phases: Information et explication du fonctionnement de la sphère pelvienne – bas appareil urinaire, périnée Aider à la prise de conscience périnéale Phase d’éducation du contrôle musculaire Actif volontaire Apprentissage du réflexe périnéal à l’effort Verrouillage périnéal d’effort Indication réservée à des patients motivés 2 à 3 séances par semaine

Traitement chirurgical Sténose uréthrale Chirurgie prostatique Cervico-cystopexie Burch Marschall-marchetti TVT Si CI pessaire

Traitements palliatifs Sondages vésicaux (vessie rétentionniste) Couches de protection Hommes sans rétention : étui pénien…

Sonde à demeure Infection urinaire systématique au 3° jour Indications réservées à des patients dont les autres solutions ne peuvent leur être proposées Sondage urinaire clos

Sondage clos Principes : Fixé la sonde une fois posée Sonde et sac sont posés et enlevés ensemble Sonde et sac restent solidaires pendant toute la durée du sondage La vidange du sac s‘effectue de manière aseptique par un robinet inférieur Fixé la sonde une fois posée Cuisse femme et homme non alités Abdomen homme alité Sonde en silicone Changement de sonde toutes les 4 semaines

Complications des SAD Infections Ulcérations de l’urèthre postérieur Lithiases vésicales Abcès périrénaux Cancer de vessie hypospadias

Prises en charge et mode de vie En ambulatoire Patients ayant une certaine mobilité Motivés Kegel … Services de soins aigus SAD souvent privilégiée mais cette solution doit être de courte durée sinon…pérennisation En institution Dépendance physique,mentale Comorbidité Prise en charge dépend beaucoup des soignants

Conditions du traitement en milieu institutionnel Nécessité de prendre en compte différentes pathologies ou handicaps, de fixer des critères objectifs d’efficacité Composante fonctionnelle repose sur l’adaptation du patient Environnement Connaissance et repérage des lieux Moyens de communication accessible Vêtements commodes Disponibilité et motivation du personnel et de l’entourage

En institution Approche thérapeutique Multidisciplinaire Motivation de l’ensemble de l’équipe soignante Attitude positive… Toute infection urinaire symptomatique sera traitée Toute incontinence urinaire d’origine organique sera prise en charge en fonction de l’étiologie

Différentes situations d’incontinence Incontinence par impériosités Incontinence d’effort Incontinence par regorgement Incontinence fonctionnelle

Incontinence par impériosités

Incontinence par impériosités Autres Noms: hyperactivité détrusorienne, instabilité détrusorienne, vessie instable, vessie spastique IU la plus fréquente >75 ans Envie subite d’uriner sans pouvoir l’inhiber Souvent idiopathique Causes: infection, tumeurs, calculs, atrophie, vaginite ou urethrite, AVC, Parkinson, démence, hydrocéphalie

Approches Comportementales Réduire la caféine, les liquides Mictions programmées – aller régulièrement aux WC pour éviter les accidents Entrainement vésical – allonger le temps de miction en contrôlant graduellement le jet urinaire Encouragement à la propreté – les aidants positivent et renforcent le comportement de propreté, alors qu’un comportement neutre est réalisé en cas de souillures

Traitements Traitement comportemental : Mictions programmées, Entrainement vésical, Encouragement à la propreté Biofeedback & électro-stimulation Anticholinergiques

TT comportemental vs. TT médicamenteux pour l’hyperactivité vésicale RCT de 197 femmes (55-97ans) avec IUI ou incontinence mixte mais l’impériosité est prédominante 8 semaines de TT comportemental avec biofeedback, TT antiCh (oxybutinin 2.5 mg QD - 5 mg TID) ou placebo 8 semaines Burgio JAMA 1998

Résultats

Moyenne # d’Accidents/semaine

Incontinence urinaire d’effort

Incontinence d’effort Plus fréquent chez la femme < 75 ans Survient lors des efforts de pression abdominale; toux, mouchage, etc. (1) Soit liée à une hypermobilité du col et/ou urèthrale; associée avec l’âge, les changements hormonaux, les traumatismes des accouchements ou la chirurgie pelvienne (85% des cas) (2) Ou bien liée à une insuffisance sphinctérienne; suite à une chirurgie pelvienne/incontinence post-chirurgicale, radiothérapie, traumatisme, causes neurologiques (15% des cas)

Traitements possibles IUE Réduire les apports, caféine, etc. Mictions programmées Exercices de Kegel, biofeedback et “cônes vaginaux” Alpha agonistes oestrogènes Pessaires Chirurgie Injections de collagènes

Oestrogénes et IUE Méta-analyse de 6 études RCTs: les oestrogènes oraux améliorent IU, Fantl 1994 RCT récente ne trouve pas amélioration Fantl 1996 Les oestrogénes topiques sont plus efficaces Lignes directrices: L’emploi d’oestrogènes topiques en présence d’atrophie est encore soumise à question

Alpha agonistes Pseudo-éphédrine 15-30mg Contre indications: obstruction, glaucome, insuff coronarienne,HTA, Raynaud Effets secondaires: hypertension, Trouble du rythme, anxieté, insomnie, AVC, agitation, difficultés respiratoires, sudation

Exercices du plancher Pelvien dans IUE Bo et al. BMJ 1999 RCT en simple aveugle chez 107 femmes avec une IUE prouvée en BUD 6 mois d’intervention Exercices plancher pelvien (N =25) 8-12 contra 3x/j Stimulation Electrique (N= 25) 30 minutes/jour Cônes Vaginaux (N=27) utilisés 20 minutes/jour Groupe Contrôle (N=30)

Résultats à 6 mois Bo, BMJ 1999

Interventions chirurgicales La chirurgie pense “guérir” 4/5 des patients, mais ces résultats après 10 ans sont < 1/2. Cervico-cystoptose Marshall-Marchetti-Kantz TVT Insuffisance sphinctérienne Sphincter artificiel

Pessaires

Incontinence par regorgement

Incontinence par regorgement Fuites par débordement (1) Véssie rétentioniste; sténose, adénome prostatique, cystocèle, fécalome (2) Vessie acontractile (détrusor hypoactif ou vessie atone); diabète, queue de cheval, medicaments, vessie claquée Peuvent nécessiter une prise en charge rapide pour protéger le haut appareil urinaire

HBP 2 types de pathologies rencontrées Diagnostic Pollakiurie, impériosités Vessie rétentionniste Diagnostic Clinique, TR Score IPSS ou AUA

Distribution du Score AUA Barry, Fowler, O’Leary 1992

Traitements Patients avec BPH légère (score AUA < 8) peut être simplement suivi Patients avec score AUA >8 doivent être suivis avec prescription de médications et être informé des possibilités chirurgicales Chirurgie indiquée si : Rétention réfractaire Infections U récidivantes, hématurie, calculs vésicaux, ou répercussion rénale de la BPH AHCPR 1994

Médicaments pour BPH Alpha antagonistes Finastéride CHIBRO-PROSCAR° alfuzocine XATRAL° 10 mg LP, 5 mg LP ou 2,5 mg non LP terazocin DYSALFA°1 ou 5 mg tamsulosine OMIX° & JOSIR° LP 0,4mg doxazocine ZOXAN LP 4 ou 8 mg Finastéride CHIBRO-PROSCAR° prescription 6-12 mois pour un effet maximal résultats RCTs Lepor NEJM 1996, McConnell NEJM 1998 Coeur de palmier – mieux que le placebo et similaire à l’efficacité du finastéride Wilt JAMA 1998

RTU, Prostatectomie, et IU IUE chez 1-2% des hommes post RTU AHCPR BPH Clinical Practice Guidelines, 1994 IUI parmi 1% des hommes post-RTU AHCPR BPH Clinical Practice Guidelines, 1994 Post-prostatectomie radicale, prés de 20-25% des hommes ont des incontinences, mais seuls 8% gardent une IU gênante à 2 ans Sanford JAMA 2000

Incontinence Post Prostatectomie Baseline 6-12 mois 24 mois Incontinence “moderée à trouble sévère” 2.7% 25% 8% Age < 60 ans > 2 X/jour 1.7% 13% 10% Age >75 ans >2 X/jour 4.1% 35% 41% Sanford J: JAMA 2000; 283: 354-60.

La bonne nouvelle ! 102 patients randomisés avec une incontinence post prostatectomie radicale des exercices pelviens pendant un an groupe contrôle Intervention: contractions des muscles du plancher pelvien 90 X/jour (entrainement avec biofeedback) Suivi: 1 an Résultats: Incontinence ou non Van Kempen Lancet January 8, 2000

Pourcentage de Patients encore Incontinent Résultats Pourcentage de Patients encore Incontinent Traitement Contrôle 1 mois 50% 81% 12 mois 5% 19% Van Kampen The Lancet January 8, 2000

Autres causes d’obstruction Sténose uréthrale Calibrage uréthral Débitmétrie, RPM Sclérose du col Obstructions sans obstacle Effet pelotte d’un prolapsus Clapet urèthral Autres causes uro-gynécologiques Infections, épines irritaives Tumeurs, mais aussi fécalome Traitement étiologique

Incontinence fonctionnelle

Incontinence Fonctionnelle Pathologie en dehors du bas appareil urinaire Transitoire: Immobilisation pour TVP Fracture du bassin AVC Absence ou non reconnaissance des lieux (WC) Liée à des pathologies altérant la mobilité et/ou le contrôle neurologique Parkinson Séquelles d’hémiplégie Démence, hydrocéphalie ....

Options thérapeutiques Traitement comportemental : Réduire et contrôler la prise de boisson Eviter les stimulants (cafeine) Règles hygiéno-diététiques User judicieusement des diurétiques (pas avant le coucher) Adaptation de l’environnement Chaise percée, sonnettes à portée de mains Encadrement avec réponse rapide du personnel soignant 1

Indications Vessie instable Règles hygiéno-diététiques, calendrier mictionnel, anticholinergiques si absence de CI, biofeedback Vessie atone et dyssynergie vésico-sphinctérienne Cholinergiques,alpha bloquants et en complément si DVS sondages itératifs Obstacle Alpha bloquants, adénomectomie ou RE, dilatation uréthrale

Prévention de l’incontinence urinaire Rééducation périnéale systématique dans le post partum Traitement hormonal substitutif autre moyen: éviter tout médicament iatrogène Traitement d’une constipation

Options thérapeutiques Rééducation vésicale Education du patient Calendrier mictionnel et mictions programmées Renforcement positif Exercices pelviens (Exercises de Kegel) Biofeedback & électrostimulation Interventions des aidants Programmation des mictions Habituation Encouragements 2

Choisir un Diagnostique Détrusor Hyperactif Détrusor Hypoactif Insuffisance sphinctérienne Obstruction

Examen clinique MMSE Mobilité Jet urinaire Examen abdominal Examen neurologique Pelvien Rectal

Tests Diagnostiques Test d’effort (diagnostic de incontinence d’effort; spécificité >90%) Résidu post-mictionnel Biologie (calcium, glucose, creat) ECBU Cystomanomètrie (BUD)

Relation pression/volume BUD

Interprétation du résidu post-mictionnel RPM < 50cc - Vidange normale de la véssie RPM > 150cc - Eviter les anticholinergiques RPM > 200cc - Avis urologique RPM > 400cc - Regorgement/Urgence

Interventions Pharmacologiques Incontinence par impériosité Oxybutynine (Ditropan) Imipramine (Tofranil) Incontinence d’effort Gutron Pseudo-Ephedrine (Sudafed) Oestrogènes (orale, transdermique ou transvaginale)

Autres Interventions Pessaires Injection périurethrale de collagene, de graisse ou de silicone Garnitures, changes complets Catheterisation chronique urethrale ou suprapubienne Sonde à demeure ou sondage intermittent

Sonde à Demeure

Evaluation de IU Etape #1: Eliminer les causes transitoires Etape #2: Faire un calendrier mictionel Etape #3: HDM et examen physique Etape #4: Etablir le diagnostique basé sur HDM, examen physique, et vos connaissances

Etape #1: Eliminer les causes transitoires D élire/ Confusion I nfection A trophie P harmacologie P sychologique E ndocrine ou polyurie R estriction de mobilité S elles/ Fécalome

Traitements Pas d’options médicamenteuses Manoeuvre de Crédé Cathétérisation ou cathéter suprapubien Chirurgie

Etape #3: HDM & EX Physique HDM: la nuit (mieux ou pire?), volume, effort, impériosité, calendrier mictionnel EX Physique et biologie : Neuro, statut mental, mobilité Chez l’homme: Prostate, AUA Chez la femme: Pad Test, “Kegel test” Chez l’homme et la femme: RPM, BU Biologie: glycémie, calcium, électrolytes

Choisir un Diagnostique Détrusor Hyperactif Détrusor Hypoactif Insuffisance sphinctérienne Obstruction