ASTHME ÉDUCATION POUR LA SANTÉ

DEFINITION C’est un désordre inflammatoire chronique des voies respiratoires entraînant une hyper réactivité bronchique (HRB)  dyspnée sifflante expiratoire Bronchoconstriction ou bronchospasme Hypersécrétions bronchiques Œdème de la muqueuse (inflammation)

EPIDEMIOLOGIE 2 millions de personnes en France 1500 décès par an en France (dont la moitié < 65 ans)

CLINIQUE Dyspnée expiratoire sifflante (sibilants) Survenant souvent la nuit, imposant la position assise Signes de gravité : Dyspnée majeure avec impossibilité de parler, orthopnée FR : 30/mn, tirage, sueurs, cyanose, silence auscultatoire Tachycardie Anxiété DEP ou peak flow : 150 l/mn

SCORE DE SEVERITE = 4 STADES I : léger intermittent (crise 1 x/semaine, asthme nocturne < 2 x/mois) II : léger persistant ( crise >2x/semaine, asthme nocturne > 2x/mois) III : persistant modéré (symptômes quotidiens, asthme nocturne : 1 x/semaine) IV : persistant sévère (symptômes permanents)

EQUIVALENTS D’ASTHME Asthme d’effort lors d’un exercice musculaire, au cours d’inhalation d’air froid et sec Asthme du nourrisson – bronchiolite Asthme aigu grave ou état de mal asthmatique

ETIOLOGIES Allergènes : pollens, parasites Infectieux : virus, bactéries (ORL, bronches, poumons) Facteurs physiques air froid, agents chimiques, aspirine Tabac ++++ (actif et passif)

EXAMENS COMPLEMENTAIRES GDS : hypoxie, +/- hypercapnie EFR : Syndrome obstructif : baisse du VEMS et VEMS/CV Test de bronchodilatation au Béta2 mimétique positif = amélioration du VEMS : 20 % NFS : hyperéosinophilie IgE et tests épicutanés : allergie Radio Pulmonaire Le volume d’air déplacé à chaque respiration normale est appelé « volume courant. » Le volume qui reste dans les poumons à la fin d'une expiration est appelé « volume résiduel ». La différence entre "gonflé à fond" et "vidé à fond" est la capacité vitale (CV). VEMS= Volume Expiré Maximal en une seconde

TRAITEMENT Anti-inflammatoires Bronchodilatateurs Cromones Corticoïdes Inhalés : Bécotide®, Pulmicort®, Prolair®, Nexxair®, Flixotide® Per os : Cortancyl®, Solupred®, Médrol® IV Bronchodilatateurs Béta2 mimétiques d’action rapide : Ventoline®, Bricanyl®, Maxair® Et d’action prolongée : Foradil®, Serevent® Les anti-cholinergiques : Atrovent® Théophylline : abandonnée Cromones Lomudual®, Tilades®

LES PRINCIPES FONDAMENTAUX DU TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX  Agir sur les 2 composantes de l’asthme Inflammation permanente Hyper réactivité bronchique Obstruction : variable dans le temps - réversible ß2 MIMÉTIQUES ANTI INFLAMMATOIRES

Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Autres traitements Béta2 mimétique à la demande Pas de traitement de fond Niveau 2 Corticoïdes inhalés à faible dose (800 ug/jr) Ou cromones Niveau 3 Corticoïdes inhalés forte dose jusqu’à 2000 ug/jr Bronchodilatateurs à longue durée d’action ou anticholinergiques Niveau 4 Idem niveau 3 Corticothérapie orale à dose minimale efficience Autres traitements Éviction des allergènes : animaux, tabac, poussières, acariens, moquettes… Désensibilisation pour l’asthme allergique Antihistaminiques : zyrtec, clarytine Éducation du malade : aérosols

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Définition de l’Organisation Mondiale de la Santé Former le malade pour qu'il puisse acquérir un savoir-faire adéquat, afin d'arriver à un équilibre entre sa vie et le contrôle optimal de la maladie L'éducation thérapeutique du malade comprend la sensibilisation, l'information, l'apprentissage, le support psychosocial, tous liés à la maladie et au traitement La formation doit aussi permettre au malade et à sa famille de mieux collaborer avec les soignants

La prise en charge de l’asthme Trois points essentiels Comprendre sa maladie Comprendre le traitement Agir sur son environnement

L'éducation du patient à sa maladie Vise à aider le patient atteint de maladies chroniques et son entourage à comprendre la maladie et le traitement à mieux coopérer avec les soignants à vivre le plus sainement possible à maintenir ou améliorer la qualité de sa vie S’intéresse notamment à l’impact que la maladie peut avoir sur d’autres aspects de la vie Nécessite des rencontres avec d’autres patients, les groupes d'entraide, l’aide d’éducateurs

POURQUOI UNE EDUCATION THÉRAPEUTIQUE DANS L’ASTHME ? L'éducation thérapeutique structurée est plus efficace que l'information seule Elle comporte au minimum un apprentissage à l'autogestion du traitement par le patient Elle nécessite un suivi régulier

à tous les patients asthmatiques POUR QUEL PATIENT ASTHMATIQUE UNE ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE DOIT ÊTRE PROPOSÉE ? à tous les patients asthmatiques Une attention particulière doit être portée aux patients porteurs d’un asthme sévère ou mal contrôlé et aux patients à risque d’asthme aigu grave

les médecins généralistes et les spécialistes les infirmiers QUELS SONT LES ACTEURS IMPLIQUÉS DANS L’ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE DU PATIENT ASTHMATIQUE ? les médecins généralistes et les spécialistes les infirmiers les kinésithérapeutes les pharmaciens Les psychologues les assistantes sociales les conseillers ou techniciens d’environnement Le rôle de soutien des familles et des proches est important en particulier chez l’adolescent

LES ÉTAPES D’UNE DÉMARCHE ÉDUCATIVE Adapter l’éducation thérapeutique à chaque personne asthmatique grâce au diagnostic éducatif. Le but est d’éviter l’apparition de crise et de stabiliser l’asthme Accompagnement de longue durée Le patient est l’acteur de ses propres soins Cinq questions pour cerner le patient, ses besoins et ses attentes: qu’est-ce qu’il (elle) a ? Qu’est-ce qu’il (elle) fait ? Qu’est-ce qu’il (elle) sait ? Qui est-il (elle) ? Quel est son projet ?

LES ÉTAPES D’UNE DÉMARCHE ÉDUCATIVE Accord avec le patient Proposer au patient des activités éducatives construites dans le temps de manière programmée: Information écrite et orale Application pratique ( démonstration, réalisation du patient avec l’infirmière, évaluation) Aide psychosociale Évaluer les réussites, les difficultés de mise en œuvre par le patient dans sa vie quotidienne Le patient doit pouvoir bénéficier d’une synthèse des données le concernant

COMPÉTENCES À DÉVELOPPER PAR LE PATIENT POUR COMPRENDRE SA MALADIE Percevoir la présence de symptômes Reconnaître les signes annonciateurs d’une aggravation de l’asthme : toux, fatigue, nez qui coule, éternuement, mal de tête, chute du DEP Selon la gravité, prise de broncho-dilatateur et surveillance du DEP Interpréter une gêne respiratoire Mesurer correctement son DEP Exprimer ses représentations et son vécu sur la maladie et son traitement Réagir en décidant de faire appel à un médecin

COMPÉTENCES À DÉVELOPPER PAR LE PATIENT POUR SON TRAITEMENT Expliquer l’action des médicaments Différencier l’action du traitement de fond et du traitement de la crise Utiliser correctement un aérosol doseur standard ou auto déclenché ou un dispositif à poudre Interpréter la valeur observée du DEP et des symptômes ressentis pour se situer dans l’une des trois zones d’autogestion du traitement (verte, orange, rouge)

COMPÉTENCES À DÉVELOPPER PAR LE PATIENT POUR SON TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE Noter sur son carnet de suivi les résultats de son DEP et les événements Adapter son traitement en tenant compte du plan de traitement écrit Adapter son traitement en fonction des risques présents dans son environnement personnel, social et lors d’un changement de contexte Expliquer à l’entourage la maladie et la conduite à tenir lors d’une crise d’asthme

COMPÉTENCES À DÉVELOPPER PAR LE PATIENT POUR SON ENVIRONNEMENT Agir sur la présence de facteurs asthmogènes dans son environnement domestique, sa vie sociale et professionnelle Identifier la présence d’allergènes dans son environnement Identifier les situations asthmogènes afin d’adopter une attitude de prévention Adapter ses activités quotidiennes et de loisirs en fonction de la pollution atmosphérique Programmer avec l’aide du médecin un arrêt du tabac Reconnaître les méfaits du tabac sur son état respiratoire Limiter la quantité de cigarettes consommées et les occasions de fumer Agir sur son environnement pour réduire le risque lié à l’exposition tabagique passive

ENVIRONNEMENT :LES ACARIENS Lutter contre les acariens c’est : Aménager sa maison : éviter l’humidité et aérer Sol et revêtement lavable Murs : pas de tissu Pas de teintures Convecteurs électriques adaptés Jouets lavables T° de la chambre à 18°

LE SPORT En fonction des goûts : seule la plongée est interdite S’échauffer avant l’exercice Tenir compte des conditions climatiques Mesurer son souffle avant et après Inhaler un médicament protecteur avant l’effort Broncho-dilatateur dans sa poche

ÉDUCATION POUR LA SANTÉ Selon la Santé Publique Éducation pour la santé du patient Éducation du patient à sa maladie Éducation thérapeutique du patient.

RÉFLEXIONS ET INTERROGATIONS DU SOIGNANT Que comprend le patient lorsqu'on lui parle de santé ? Quelle idée se fait-il de sa vulnérabilité ? Croit-il aux possibilités de la médecine dans son cas ? Est-il prêt à observer les prescriptions ? Quelle idée a-t-il sur sa propre maladie ? Peut-il guérir ? Quelles sont les conséquences familiales et professionnelles de son état ? A-t-il une idée du coût et du bénéfice-risque du traitement ?

RÉFLEXIONS ET INTERROGATIONS DU SOIGNANT Que savez-vous de votre maladie ? Comment l'expliquez-vous ? Qu'est-ce qu'on vous a dit ? Que pensez-vous des traitements qui vous ont été prescrits ? Comment vivez-vous votre maladie ? Qu'attendez-vous des soignants ?

LES QUESTIONS À POSER AU PATIENT Que savez-vous de votre affection ? Avez-vous sur vous vos médicaments à inhaler? Pouvez-vous les citer ? Pouvez-vous les utiliser devant moi à l'instant ? Savez-vous la différence entre ceux du traitement de fond et ceux à utiliser en cas d'urgence ? A quel moment avez-vous l'impression que votre asthme s'aggraver ? Comment évaluez-vous l'importance de votre gêne respiratoire ? Avez-vous des signes qui vous laissent présager l'arrivée d'une crise ? Comment vous rendez-vous compte qu'il peut s'agir d'une crise grave ? Savez-vous quand il faut faire appel à votre médecin ? Savez-vous utiliser le " peak-flow " ? Quels chiffres sont alarmants ? Quels sont ceux qui indiquent la crise ?, Que faites-vous lorsque le chiffre tombe au-dessous de 150 l/mn. ?

TOUT CE QUE VOUS VOUDRIEZ SAVOIR SUR ASTHME ET ALLERGIE sans oser le demander

Asthme et allergie Prévalence : environ la moitié des asthmes ont une origine allergique Les autres causes sont : le RGO, le stress, l’effort et peut être les infections, les irritants (pollutions, tabac) En fait il vaudrait mieux parler d’hyperréactivité bronchique (génétique ?) avec des facteurs déclenchants externes variés

ALLERGIE Manifestations cliniques déclenchées par l’interaction d’un allergène avec une immunoglobuline E, qui se fixe sur les basophiles (sang) ou sur les mastocytes (tissus) Cela entraîne la libération de médiateurs L’asthme fait partie de l’hypersensibilité immédiate (type I) contrairement à la dermite de contact (type IV)

ALLERGÈNES Théoriquement, il s’agit de pneumallergènes, protéines présentes dans l’air Il s’agit surtout : des déjections d’acariens dans la poussières de maison, et la literie. (75% des cas) des pollens des poils d’animaux (salive) Très rarement, l’asthme peut être déclenché par un trophallergène (par exemple l’aspirine)

CLINIQUE Elle donne des éléments d’orientation : atopie personnelle : rhinite allergique, urticaire, eczéma, œdème de Quincke.. atopie familiale : peu discriminante étant donné la fréquence… et surtout unité de temps ( période dans l’année) et unité de lieu du phénomène allergique.

DIAGNOSTIC Prick test : Test par injection intradermique (type Monotest®) d’une faible dose quantifié des allergènes les plus fréquents et ceux auxquels sont exposé le patient (par médecins formés) Fiable et sans danger IgE totales : aucune spécificité IgE spécifiques : positifs si l’allergie n’est plus localisé. Donc risque de faux négatifs si allergie purement pulmonaire. Cher et inutile Phadiatop : pool de plusieurs allergènes, liste non connue . Risque de faux négatifs. Moins cher que IgE, aucun intérêt pour la prise en charge

INTÉRÊT DU DIAGNOSTIC Rassure le patient sur l’origine de son asthme, lui donne un « ennemi à combattre » Permet d'éventuelles mesures thérapeutiques Limites : la découverte d'allergènes Ne sous entend pas que ce soient les seuls facteurs en cause

LE TRAITEMENT SPÉCIFIQUE 1 : la fuite (poliment dit l’éviction !) Pas simple pour un effet le plus souvent modeste Egorger le chat ou chien : radical, mais problème affectif et puis… Pollen d’arbres: plus facile de déplacer un homme qu’un arbre. Le vent apporte du sable du Sahara jusqu’à Paris, alors … Acariens: limiter l’humidité de la pièce (ventiler, déshumidifier) Les housses de matelas et oreillers anti-acariens sont d'efficacité douteuse pour un coût important Aspirateur, y compris literie :40 minutes = 20 % d’acariens en moins… Laver les couettes sans plume, les peluches et oreillers une fois par semaine Eviter moquettes , tapis pour sol en dur Acaricides totalement inefficaces et potentiellement dangereux

LE TRAITEMENT SPÉCIFIQUE 2 : la cohabitation La désensibilisation Technique de Mithridatisation Injecter une dose croissante d’allergène sans déclencher la maladie afin de favoriser la fabrication d’anticorps bloquants. Très contraignant : seulement en injection sous cutané, une fois par semaine, pendant plusieurs mois Dangereux : obligation d'une surveillance d’une demie heure après l'injection par un médecin ayant de l’oxygène et de l’adrénaline à porter de mains en cas de choc. Efficacité modeste : seulement pour certains allergènes (pollen) et uniquement pour les rares patients mono allergiques. Efficacité à long terme non connue. Abandonnée dans les pays Anglo-saxons.

L’ASTHME PROFESSIONNEL (1) Si un asthme se développe dans le cadre du travail, l’identification de la cause est impérative : aménagement du poste de travail si possible déclaration de maladie professionnelle Elle suppose une collaboration entre médecin du travail, médecin traitant et pneumologue

L’ASTHME PROFESSIONNEL (2) Pour le médecin traitant, il faut faire une déclaration de maladie professionnelle (même document que pour les accidents de travail) Il n’y a pas nécessité pour le médecin traitant de démontrer un lien de causalité mais il faut signaler et décrire le cas aussi précisément que possible Pour certaines professions l’asthme est reconnu comme maladie professionnelle par la S.S. (par exemple les boulangers avec les blattes de la farine). Si la situation n’est répertoriée par la S.S., alors bon courage !